Столбняк — токсическое заболевание нервной системы, вызываемое экзотоксином столбнячной палочки, характеризующееся прогрессирующим развитием мышечного тонуса с эпизодическими обострениями, смертность при отсутствии своевременного лечения составляет около 10-40%. Патогенез] Столбняк вызывается инфицированием столбнячной палочкой. Столбнячная палочка — это грамположительная микробная анаэробная бактерия, широко распространенная в почве, она также обнаруживается в фекалиях. Для возникновения заболевания одной инвазии столбнячной палочки в рану недостаточно: необходимо присутствие других бактерий или инородных предметов — кусков дерева, стекла и т.д. Бациллы столбняка размножаются только в анаэробных ранах и не распространяются в другие места, однако бактерия вырабатывает экзотоксин, который может вызывать нейротоксичность. При воздействии токсина на ствол мозга и продолговатый мозг возникают специфические мышечные спазмы, связанные с сокращением как активных мышц, так и мышц-антагонистов. Клинические проявления] Инкубационный период вариабелен, обычно составляет 7-8 дней. У пациентов, получивших профилактическую прививку антитоксином, он может удлиняться до нескольких недель. У отдельных пациентов он может быть короче 1~2 дней. Продромальный период у пациентов часто характеризуется беспокойством и раздражительностью. Первым двигательным симптомом часто является стискивание зубов, за которым может следовать или предшествовать тонус мышц шеи. Через несколько часов спазм распространяется на другие мышцы. Спазмы лицевых мышц могут вызывать спазматическую «горькую улыбку» с втягиванием губ или сужением уголков рта внутрь. При осмотре выявляется тонус мышц конечностей и туловища, возможно, с легким ороговением, тонус мышц брюшной стенки, нижние конечности часто нарушены сильнее, чем верхние, и чаще фиксированы в вытянутом положении. При дальнейшем прогрессировании заболевания генерализованный стойкий анкилоз усугубляется приступами сильных судорогоподобных болей. Судороги часто сопровождаются спазмами гофров, а спазмы мышц гортани и инспираторных мышц приводят к одышке и обильному потоотделению. Судорожные припадки могут быть спровоцированы внешними раздражителями, например, при попытке покормить пациента. В межприступном периоде сохраняется общий мышечный тонус, сухожильные рефлексы гиперактивны, пациент остается в сознании. Пациенты могут погибнуть от асфиксии, вызванной судорожными припадками, или от сердечной недостаточности, вызванной частыми и интенсивными миоклоническими спазмами. Гипотермия при этом заболевании нередка, а наличие гипертермии является признаком обострения, температура может продолжать повышаться даже после смерти. Уремия, гипотония и дилатация желудка наиболее вероятны в период с 7 по 14 день, а ларингоспазм, апноэ, двигательный паралич и пневмония являются критическими осложнениями. У хорошо переносящих лечение пациентов частота и выраженность миоклонических приступов постепенно уменьшаются, но генерализованный тонус нередко сохраняется в течение нескольких недель, а стискивание зубов часто является последним симптомом, который исчезает. Существуют и менее распространенные клинические типы (1) Локализованный. Первым симптомом этого типа столбняка является локальный спазм мышц, прилегающих к ране, от которого постоянный или периодический спазм распространяется на соседние мышцы, а в тяжелых случаях — на конечности, голову и туловище. (2) Столбняк головы. Развивается после травмы головы, шеи или лица. Часто наблюдается паралич лицевых мышц на стороне травмы, сопровождающийся спазмом лицевых мышц на противоположной стороне, который легко сочетается со стискиванием зубов и спазмом глотки. При травме орбиты наблюдаются птоз и паралич экстраокулярных мышц с одной или двух сторон. Столбняк головы может оставаться ограниченным или приобретать генерализованный характер, что сопровождается высокой смертностью. (3) Висцеральный столбняк. Этот тип обусловлен травмой живота, при которой на ранней стадии могут вовлекаться мышцы, иннервируемые продолговатым мозгом, и мышцы свистка, что сопровождается значительной дисфункцией вегетативной нервной системы, такой как тахикардия, аритмия, периферическая вазоконстрикция, обильное потоотделение, высокая температура и т.д. Вследствие симпатической гиперфункции столбняк может перейти в генерализованную форму. Вследствие симпатической гиперфункции увеличивается выделение углекислого газа с мочой и экскреция катехоламинов с мочой. (4) Неонатальный столбняк. Травмы и инфекции плода во время родов (например, повреждения кожи и слизистых оболочек, инфицирование пуповины и т.д.), и заболевание развивается примерно через 7 дней после рождения. Однако самопроизвольное сжимание зубов, как правило, встречается редко и возникает лишь рефлекторно при надавливании на челюсть во время осмотра. [Диагноз] По данным анамнеза травматической инфекции, раннего сжимания зубов и спазма скелетных мышц во всех частях тела, шея прямая, угол свода, затруднение свиста и т.д., не должно быть трудно поставить диагноз столбняка. Дифференциальный диагноз] 1. Отравление стрихнином Судороги при отравлении стрихнином внешне сходны с судорогами при столбняке, но возникают быстрее. Кроме того, рефлекторное возбуждение судорог проявляется в самом начале, в то время как при столбняке это позднее проявление. Еще одним отличием от столбняка является то, что при отравлении стрихнином мышцы между приступами полностью дряхлеют, верхние конечности часто поражаются сильнее, чем нижние, и известно о перенесенном отравлении. 2, бешенство Бешенство также легко спутать со столбняком, но у больных бешенством отсутствуют зубы, наиболее яркими симптомами являются боязнь воды и затрудненное глотание. Кроме того, в межприступном периоде мышцы могут быть полностью вялыми, и почти все больные имеют в анамнезе укус бешеной собаки. 3, при остальных, менее выраженных заболеваниях, сохраняются дистония головы и лица, спазм лицевых мышц, поражение височных суставов и т.д. [Лечение] Больных следует изолировать и обеспечить уход за ними, чтобы свести к минимуму внешние раздражители и обеспечить им покой. 1, лечение антитоксином Противостолбнячный антитоксин (TAT) может нейтрализовать токсин в процессе его всасывания, поэтому для обеспечения эффективности лечения необходимо вводить большую дозу антитоксина. Внутривенное вливание 50 000 ЕД столбнячного антитоксина в день поступления, а затем ежедневное внутривенное вливание 10 000 ЕД, общее количество может достигать 200 000 ЕД. 2, спазмолитическое лечение Эффективное лечение тяжелой формы столбняка заключается в устранении мышечного спазма. Для этого можно применять 15 мг хлороквата хлорида, общее количество может составлять 150-650 мг в сутки, а также дополнять лечение искусственным свистом под положительным давлением. Хлорпромазин 50~100 мг можно вводить внутримышечно каждые 4~6 часов; или валиум (имипрамин) 10 мг~15 мг можно вводить внутривенно, в зависимости от состояния, можно применять несколько раз. 3.Антиинфекционное лечение Использовать антибиотики для профилактики легочной инфекции Пенициллин 10～40 млн. ЕД/сут, разделенный на внутривенные капельницы. 4.Поддержание проходимости дыхательных путей Тем, у кого в дыхательных путях скапливается много секрета и затруднен его отток, у кого спазм длится долгое время или кто задыхается, необходимо как можно раньше провести трахеотомию и обратить внимание на отсасывание мокроты. 5, необходимо обратить внимание на дополнительное питание, водный и электролитный баланс. Особенно если зубы и спазм глотки часто затрудняют кормление, необходимо использовать жидкую диету для назального кормления или вводить внутривенно повышенное питание. Обработка раны Промывайте рану 3% раствором перхлорида водорода, чтобы дренаж оставался открытым. При наличии инородного тела или воспалительных образований зажившую рану следует рассечь. Профилактика: 1. Все открытые раны нуждаются в раннем и тщательном обеззараживании. 2. Пропагандировать новый метод родовспоможения и правильно обращаться с пуповиной. Пассивный иммунитет 1500 ЕД столбнячного антитоксина следует вводить внутримышечно как можно раньше после травмы, а при тяжелой травме внутримышечную инъекцию можно повторить через 1 неделю. Перед введением препарата необходимо провести внутрикожную аллергопробу, а людей с положительным результатом — десенсибилизировать перед применением. Активная иммунизация является наиболее надежным методом. Подкожная инъекция столбнячного анатоксина вводится 3 раза по 0,5~1 мл с интервалом 6~8 недель, а затем для лучшего эффекта инъекции следует повторять раз в год.