Основной целью любой программы скрининга рака легких является выявление людей с высоким риском развития рака легких. Хотя курение является стандартным фактором риска, другие экологические и генетические факторы также повышают риск. Ниже приводится обзор новых известных факторов риска развития рака легкого с целью выявления групп высокого риска, которые должны быть направлены на скрининг.
Курение
1. Активное курение
Табачный дым является основным переменным фактором риска развития рака легких, на долю которого приходится 85% всех случаев рака легких, связанных со смертью Впервые о причинно-следственной связи между табачным дымом и раком легких было сообщено в 1939 году. С тех пор риск развития рака легких от табачного дыма был твердо установлен. Табачный дым содержит более 4 500 соединений; более 50 из них известны как канцерогены, повышающие риск канцерогенных мутаций на молекулярном уровне, особенно в генетически предрасположенных группах населения. Существует зависимость между дозой табачного дыма и риском развития рака легких; однако не существует безрискового уровня воздействия табачного дыма, а относительный риск развития рака легких у курильщиков почти в 20 раз выше, чем у некурящих. Отказ от табачного дыма снижает риск развития рака легких. Тем не менее, у бывших курильщиков, которые изменили свою привычку, риск развития рака легких также был выше по сравнению с никогда не курившими. В результате оказалось, что и нынешнее, и бывшее курение считаются факторами риска развития рака легких, независимо от интенсивности воздействия (табачного дыма) и продолжительности времени, прошедшего с момента прекращения курения.
В правилах скрининга рака легких NCCN лица с историей курения 30 пачек в год и более (возраст 55-74 года) были выбраны в качестве группы повышенного риска развития рака легких и рекомендованы для скрининга на основании критериев включения в NSLT (уровень 1). Стаж курения определялся как количество пачек, выкуриваемых в день, умноженное на количество лет курения. Люди со стажем курения 30 пачек в год, которые бросили курить менее чем на 15 лет, по-прежнему относятся к группе повышенного риска.
2. Воздействие пассивного курения
(a) Связь между раком легких и воздействием пассивного курения (также известного как табачный дым окружающей среды, «пассивное курение» и неохотное курение) была впервые предложена в эпидемиологическом исследовании, опубликованном в 1981 году. С тех пор несколько исследований и синтетических прогнозов относительного риска показали, что пассивное курение причинно повышает риск развития рака легких у некурящих. Однако комиссия NCCN не считает пассивное курение независимым фактором риска, поскольку его связь была слабой и непостоянной. Поэтому в настоящем руководстве NCCN пассивное курение не создает достаточно высокого риска для населения, подвергающегося его воздействию, чтобы требовать проведения скрининга рака легких.
Синтетический анализ 37 опубликованных исследований показал, что для взрослых некурящих людей, живущих с курильщиками, расчетный относительный риск составил 1,24 (95% ДИ, 1,13-1,36). Синтетический прогноз 25 исследований показал, что RR (относительный риск) риска рака легких составил 1,22 (95% ДИ, 1,13-1,33) для воздействия пассивного курения на рабочем месте. Синтетическая предварительная проверка шести исследований показала, что существует зависимость доза-эффект между годами воздействия пассивного курения и риском развития рака легких. В отношении воздействия пассивного курения в детстве и риска развития рака легких во взрослом возрасте (взаимосвязь) информация противоречива. Для воздействия табачного дыма в детстве синтетический прогноз RR в отношении возникновения рака легких составил 0,93 (95% ДИ, 0,71-0,92) в нескольких исследованиях, проведенных в США, 0,81 (95% ДИ, 0,71-0,92) в исследованиях, проведенных в европейских странах, и 1,59 (95% ДИ, 1,18-2,15) в исследованиях, проведенных в азиатских странах.
(ii) Профессиональное воздействие Около 150 факторов были классифицированы как известные или вероятные канцерогены человека (IARC 2002). 8 факторов были определены как канцерогены, воздействующие непосредственно на легкие, а именно: мышьяк, хром, асбест, никель, кадмий, бериллий, кремнезем и пары дизельного топлива. Эти факторы перечислены в порядке их предполагаемого риска. В США расчетный средний относительный риск возникновения рака легких у населения с известными профессиями для этих факторов составляет 1,59. Для тех, кто подвергается воздействию этих канцерогенов, риск развития рака легких у курильщиков выше, чем у некурящих.
(iii) Воздействие радона в жилых помещениях Радон (газообразное вещество распада урана-238 и радия-226) связан с возникновением рака легких. Риск возникновения рака легких при профессиональном облучении от шахтеров, добывающих уран, хорошо известен. Мета-анализ восьми исследований, проведенный в 1997 году, дал прогнозируемый относительный риск 1,14 (95% ДИ, 1,0-1,3). Однако метаанализ 13 исследований 2005 года (с использованием индивидуальных данных пациентов) показал линейную зависимость между концентрацией радона, обнаруженной в доме, и развитием рака легких. У курящих людей, подвергающихся воздействию радонового газа, риск развития рака легких выше, чем у некурящих.
(iv) История рака Существуют доказательства повышенного риска развития нового первичного рака у лиц, переживших рак легких, лимфому, рак головы и шеи или рак, связанный с курением (например, рак пищевода). Среди выживших пациентов с мелкоклеточным раком легкого риск развития новых первичных раковых опухолей (в основном NSCLC) повышен в 3 раза.
Для пациентов, которые продолжают курить и ранее проходили радиотерапию грудной клетки или терапию алкилирующими агентами, существует повышенный риск развития последующего рака легкого. Для пациентов, ранее получавших радиотерапию грудной клетки, риск развития нового первичного рака легкого был повышен в 13 раз, а относительный риск для пациентов, ранее получавших терапию алкилирующими агентами, оценивался в 9,4 раза. Для пациентов с ранее леченной лимфомой Ходжкина относительный риск развития нового первичного рака легкого составлял 4,2, если ранее проводилось лечение алкилирующими агентами, и 5,9, если ранее проводилось облучение в 5 Гр и выше (доза).
При раке головы и шеи последующий новый первичный рак легкого может возникать или не возникать одновременно. Новый первичный рак наблюдается примерно у 9% пациентов с раком головы и шеи. Большинство из них являются сквамозными карциномами, и одна треть возникает в легком. Однако данные не свидетельствуют о том, что предыдущее лечение рака головы и шеи повышает риск развития нового первичного рака легкого, который не зависит от воздействия табака.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты, успешно прошедшие лечение (например, излечившиеся) от первого рака легких, связанного с курением, и те, кто бросил курить, имеют более низкий риск развития последующего рака, связанного с курением, по сравнению с теми, кто продолжает курить.
(v) Семейный анамнез рака легких Несколько исследований указывают на повышенный риск развития рака легких среди родственников первой степени родства больных раком легких, даже после поправки на возраст, пол и привычки курения. Мета-анализ 28 исследований случай-контроль и 17 обсервационных когортных исследований показал относительный риск 1,8 (95% ДИ, 1,6-2,0) для братьев/сестер/родителей или (других) одного родственника первой степени родства с раком легких. Риск был выше у тех, у кого несколько членов семьи страдали этим заболеванием или рак был диагностирован в более молодом возрасте.
Хотя для рака легких (мелкоклеточного или немелкоклеточного рака легких) не было описано синдромов с высоким уровнем эпидемиологического наследования, несколько групп выявили генетические локусы, которые могут быть связаны с повышенным риском развития рака легких. Ассоциация эпидемиологии рака легких провела анализ геномной связи 52 семей, в которых несколько родственников первой степени родства болели раком легких. Впоследствии три группы провели исследования геномных ассоциаций у больных раком легкого и соответствующих контрольных групп. Они выявили локус на 15q24-25, который был связан с повышенным риском развития рака легких, никотиновой зависимости и заболевания периферических артерий. Интересно отметить, что в этом регионе расположены субъединицы генов никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (CHRNA5, CHRNA3 иCHRNB4). Другие исследователи недавно обнаружили, что вариант 15q24/25 связан с бронхиальной обструкцией и эмфиземой при измерении объема легких по данным компьютерной томографии. У пациентов с типичными семейными синдромами предрасположенности к раку [например, ретинобластома, синдром Ли-Фраумюна (с мутациями в гене p53)] риск развития рака легких значительно (существенно) повышен у курящих пациентов.
(F) История рака легких у пациента (т.е. личная история рака легких)
1. История ХОБЛ с хронической обструктивной болезнью легких связана с риском развития рака легких. Во многом эта корреляция обусловлена курением; Янг и др. обнаружили, что ХОБЛ является причиной 12% пациентов с раком легких, которые много курили. Однако даже после внесения статистических поправок данные свидетельствуют о том, что связь между ХОБЛ и раком легких не обусловлена исключительно курением. Например, 1) семейная история хронического бронхита и эмфиземы была связана с повышенным риском рака легких, и 2) ХОБЛ была связана с раком легких у никогда не куривших пациентов. yang et al. обнаружили ХОБЛ у 10% никогда не куривших пациентов с раком легких. koshiol et al. обнаружили, что если ограничить анализ аденокарциномой (которая чаще встречается у некурящих, особенно у женщин), то ХОБЛ по-прежнему была связана с повышенным риском рака легких. повышенный риск.
2, Легочный фиброз Пациенты с диффузным легочным фиброзом подвергаются повышенному риску развития рака легких даже после учета возраста, пола и истории курения (ОР=8,25, 95% ДИ, 4,7-11,5).
ДИ, 4,7-11,48). Среди пациентов с историей воздействия асбеста, те, у кого развился интерстициальный фиброз, имели более высокий риск развития рака легких, чем те, у кого фиброза не было.
(vii) Заместительная гормональная терапия Неясно, влияет ли применение ЗГТ на риск развития рака легких у женщин. Было опубликовано более 20 исследований, результаты которых противоречивы. Большая часть имеющейся в настоящее время информации получена в результате исследований методом случай-контроль и когортных исследований. В совокупности эти исследования итеративно изменчивы; в них обнаружены корреляции с повышенным риском рака легких, отсутствие эффекта и защитный эффект HRT на риск рака легких. Однако в большом рандомизированном контролируемом исследовании не было обнаружено увеличения заболеваемости раком легких у постменопаузальных женщин, получавших заместительную терапию эстрогенами и прогестинами, но смертность от рака легких (особенно NSCLC) была выше у пациенток, получавших HRT.
(viii) Отбор скрининговых популяций высокого риска Как уже упоминалось ранее, существует множество хорошо известных факторов развития рака легких, особенно табак. Результаты недавно завершившегося NLST поддерживают скрининг выборочных групп населения с высоким риском развития рака легкого, и группа экспертов NCCN рекомендует проводить скрининг групп населения с высоким риском; группы населения с умеренным и низким риском в настоящее время не должны проходить скрининг. Отбор пациентов проводился по критериям включения NLST, нерандомизированным испытаниям и/или обсервационным исследованиям с использованием различных критериев риска. Основываясь на имеющейся информации, группа NCCN по скринингу рака легких рекомендует использовать следующие критерии для определения того, относится ли население к группе высокого, промежуточного или низкого риска развития рака легких.
1. Популяции высокого риска Группа экспертов NCCN рекомендует проводить скрининг рака легких с помощью спиральной ЛДКТ людям со следующими факторами высокого риска
2. Скрининг рекомендуется для групп высокого риска (уровень 1): 55-74 года; стаж курения ≥30 пачко-лет; если курильщик в прошлом, то бросил курить в течение 15 лет. Некоторые группы высокого риска в NLST также имеют ХОБЛ и другие факторы риска. Это рекомендация уровня 1, поскольку эти группы населения были отобраны на основании критериев включения в NLST. Как было описано ранее (см. начало данного обсуждения), рекомендация NCCN уровня 1 основана на высоком уровне доказательности (например, рандомизированные контролируемые исследования) и консенсусе среди членов экспертной группы NCCN.
Согласно NLST, скрининг рекомендуется проводить один раз в год до 74-летнего возраста для этих групп населения с высоким риском. Однако существует неопределенность в отношении надлежащей продолжительности скрининга и возраста, в котором скрининг уже нецелесообразен.
3. Скрининг также рекомендуется в (следующих) группах высокого риска (класс 2B): возраст ≥50 лет, стаж курения ≥20 пачко-лет, плюс один дополнительный фактор риска. Это рекомендация экспертной группы NCCN уровня 2B, поскольку эти группы населения были отобраны на основании нерандомизированных исследований и данных наблюдений. Эти дополнительные факторы риска были описаны ранее и включают: рак в анамнезе, заболевания легких в анамнезе, рак легких в семейном анамнезе, воздействие радоновых газов и профессиональное воздействие. Обратите внимание, что экспертная группа NCCN в настоящее время не считает, что пассивное курение является независимым фактором риска, так как информация об этом слабая и противоречивая.
4. Популяции промежуточного риска NCCN определяет популяции промежуточного риска как людей в возрасте ≥50 лет с историей курения и курением ≥20 пачко-лет или пассивным курением без дополнительных факторов риска развития рака легкого. Экспертная группа NCCN по скринингу рака легкого не рекомендует проводить скрининг рака легкого для этих популяций промежуточного риска. Это рекомендация уровня 2A, основанная на нерандомизированных исследованиях и данных наблюдений.
Группа экспертов NCCN по скринингу рака легких не рекомендует проводить скрининг рака легких для групп населения с низким риском. Это рекомендация уровня 2A, основанная на нерандомизированных исследованиях и данных наблюдений.