Остеоартрит (ОА) — это дегенеративное заболевание суставов, также известное как пролиферативный артрит или дегенеративный артрит, и является распространенным и частым заболеванием среди населения среднего и пожилого возраста. Оно также является одним из основных заболеваний, влияющих на качество жизни людей среднего и пожилого возраста, и классифицируется как первичное или вторичное. Клинические проявления включают боль, дисфункцию и деформацию. Дегенерация и износ суставного хряща; склероз и кистозное изменение субхондральной кости, жировые изменения; остеофиты, образование костных излишков; гиперплазия синовиальной ткани, выпот в суставе; дегенерация менисков, травмы; износ крестообразной связки; в тяжелых случаях деформация сустава, изменение силовой линии нижней конечности. Обычно он наблюдается у людей, которые стареют, чрезмерно используют суставы, страдают ожирением, а также у женщин.
Боль при остеоартрите коленного сустава связана с количеством активности, обычно проявляется как определенный период времени с высокой активностью, появляющейся или вызывающей боль, и наблюдается несоответствие с показателями визуализации, часто с явлением более легкой боли на более тяжелой стороне визуализации, и более тяжелой боли на нетяжелой стороне визуализации, с явлением ротации.
У пациентов с преимущественными изменениями пателлофеморального сустава боль проявляется на лестнице, но не на лестнице и при ходьбе по ровной поверхности; у пациентов с преимущественными изменениями медиального и латерального отделов боль проявляется на лестнице и при ходьбе по ровной поверхности; что касается степени переносимости боли, то часто кажется, что визуализация более тяжелая, а боль более легкая, или наоборот; что касается механизма возникновения боли, то большинство точек давления на медиальной стороне колена очевидны, что связано с тем, что медиальная сторона находится низко в суставе и накапливает медиаторы воспаления.
В механизме развития остеоартрита коленного сустава изменение суставного хряща является причиной, результатом и корнем, а механические факторы являются наиболее важными. Увеличение возраста приводит к снижению содержания протеогликанов и воды в хряще, что приводит к биомеханическим изменениям в хряще, снижению вязкоупругости и ползучести. Физические нагрузки, ожирение и локальная концентрация напряжения в хряще приводят к одноразовому перенапряжению или усталостному износу хряща, что приводит к повреждению хряща и различным вторичным патологическим повреждениям.
Механическая боль
1, аномальное восприятие стресса субхондральной кости, вызванное разрушением хрящевых колец, таких как отслоение, расслаивание, размягчение и т.д. (хрящ не иннервирован, в то время как субхондральная кость имеет богатые нервные окончания, аномальный стресс может вызвать изменения внутрикостного давления, микротрещину субхондральной кости и т.д.).
2.Локальные стрессовые изменения в суставах, вызванные отслоением хрящевых кусочков, фрагментов хряща и т.д., которые отслаиваются во время деятельности сустава.
3. Разрушение хряща приводит к нестабильности сустава и боли, вызванной аномальным напряжением внутрисуставных связок и околосуставных мышц.
4.Реакция восстановления — боль, вызванная гиперплазией синовиальной оболочки и образованием костной ткани. Гиперпластическая синовиальная мембрана богато иннервирована и может вызывать боль при застревании между структурами в суставе во время движения; нестабильность сустава, вызванная разрушением хряща, может вызвать восстановительную реакцию организма, которая может привести к образованию костной избыточности для увеличения поверхности контакта для повышения стабильности, но костная избыточность богата нервной чувствительностью.
5. Дегенерация мениска и суставного хряща находятся в причинно-следственной связи и усугубляют друг друга, а красная область мениска имеет большое количество иннервации.
6. Выпот в суставе приводит к повышению внутрисуставного давления, которое стимулирует сенсорные волокна и структурные рецепторы в капсуле сустава, вызывая боль.
Химическая боль часто является воспалительной реакцией, вызванной обломками хряща, износ хряща или обломки фрагментации стимулируют синовиальную пролиферацию, чтобы поглотить и обернуть обломки, что приводит к синовиальной воспалительной реакции, производя различные воспалительные медиаторы, вызывающие боль, при этом еще больше усугубляя разрушение хряща, особенно в нижней части медиального сустава, воспалительные медиаторы накапливаются, боль от давления часто тяжелее.
В связи со старением населения разумное и эффективное обезболивание или контроль боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава является важной частью улучшения качества жизни людей и снижения медицинских расходов. Общие стратегии контроля боли при остеоартрите коленного сустава следующие
1.Лекарственный контроль
2.Физическая терапия
3.внутрисуставные инъекции и промывание
4.Артроскопическая чистка
5.восстановление хряща
6.Высокая остеотомия
7.Артропластика
Не существует удовлетворительного лечения причины боли при остеоартрите коленного сустава, которую можно контролировать с помощью лекарств.
1.Хондропротекторные препараты
Гиалуроновая кислота, хондроитин, коллаген II типа и т.д. являются начальными средствами лечения ОА, ранний и среднесрочный эффект хороший, а эффект не очень хороший для тех, у кого тяжелые симптомы на поздних стадиях. Тем не менее, хондропротекторные препараты являются основными мерами и должны активно применяться как можно раньше.
Механизм действия: разрушение и восстановление хряща — это динамический процесс изменений, эти препараты сами являются основными компонентами состава хряща, но также и основными веществами восстановления хряща, но возможно отсутствие обезболивающего эффекта как такового.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
В настоящее время НПВС являются одним из самых используемых классов лекарств в мире. Ежедневно их используют около 30 миллионов человек во всем мире, и они показаны пациентам с хронической болью во всех периодах остеоартрита.
Их можно разделить на 3 категории: первая категория — аспирин; вторая категория — другие НПВС для облегчения боли; третья категория — ацетаминофен.
Пероральные лекарственные формы: аспирин, ацетаминофен, индометацин, напроксен, диклофенак, ибупрофен, нимесулид, рофекоксиб и целекоксиб.
Местные лекарственные формы: кремы (например, фотариновая мазь, ибупрофеновая мазь и т.д.); пластыри (пироксикам пластырь и т.д.).
Механизм действия: в основном путем ингибирования фермента ЦОГ для снижения синтеза медиаторов воспаления, таких как PG, и получения периферического анальгетического эффекта.
Два вида: ЦОГ-1 основной фермент, ЦОГ-2 фермент-индуцирующий фермент. Арахидоновая кислота превращается в PG под действием ферментов COX. Ферменты COX-1, присутствующие в большинстве тканей, участвуют в синтезе физиологического PG, необходимого для нормальной жизнедеятельности клеток. PG защищает слизистую желудка, поддерживает нормальную функцию тромбоцитов, участвует в регуляции работы почек и эндотелия сосудов. Ферменты COX-2, которые являются индуцибельными ферментами, обычно присутствуют в небольших количествах и в основном индуцируются цитокинами при местной воспалительной реакции и присутствуют в большинстве воспалительных тканей. Обычные НПВС, которые ингибируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, нарушают защитный эффект ПГ на слизистую желудка и тромбоциты, одновременно оказывая противовоспалительное и обезболивающее действие. В отличие от них, селективные ингибиторы ЦОГ-2 в обычных дозах не ингибируют ЦОГ-1, а в основном ингибируют ЦОГ-2, что позволяет избежать повреждения слизистой желудка и тромбоцитов. Селективный ингибитор ЦОГ-2 обозначается целекоксибом.
Преимущества и недостатки: не вызывает привыкания; больше побочных реакций (в основном желудочно-кишечные реакции, желудочные кровотечения и т.д.), при местном применении препаратов местного действия следует выбирать как можно больше; существует укупорочный эффект, то есть за пределами максимально эффективной дозы обезболивающий эффект больше не увеличивается, поэтому следует избегать одновременного применения двух аналогичных препаратов и передозировки, но лечение одним препаратом неэффективно, когда можно перейти на другой препарат. применение НПВС целенаправленное и плановое. Курс лечения должен быть целенаправленным, обычно он составляет 10-14 дней (при необходимости может быть продлен до 9 недель).
3. Опиоидные препараты
Существует три основных классических опиоидных рецептора, а именно μ, κ и δ рецепторы. Среди этих трех классических опиоидных рецепторов, μ-опиоидные рецепторы являются основными действующими рецепторами большинства опиоидов, используемых в настоящее время, а также являются ключевыми факторами-мишенями для проявления эффектов, включая анальгезию, толерантность и зависимость.
Опиоиды можно разделить на две категории: слабые опиоиды и сильные опиоиды. Слабые опиоиды используются при слабой и умеренной боли, например, кодеин и кофеин. Сильные опиоиды используются при умеренной и сильной боли, например, морфин и оксикодон.
Существует два типа лекарственных форм: пероральные и местные. Пероральные лекарственные формы включают в себя лекарственные формы немедленного высвобождения, пролонгированного и контролируемого высвобождения. Форма с немедленным высвобождением имеет короткую продолжительность действия, обычно 3-4 часа, например, морфин, дигидроморфон, кодеин, гидрокодон, фентанил и оксикодон. Дозированные формы с пролонгированным и контролируемым высвобождением имеют большую продолжительность действия, как правило, от 8 до 12 часов, например, таблетки морфина с контролируемым высвобождением, таблетки оксикодона гидрохлорида с контролируемым высвобождением, таблетки трамадола гидрохлорида с пролонгированным высвобождением и т.д. Действие трансдермального пластыря фентанила достигает 72 часов.
4. Групповые рецептурные препараты
Это распространенный рецептурный препарат, в котором обычно сочетаются анальгетические средства с различными механизмами действия для усиления обезболивающего эффекта и снижения побочных реакций. Например, Тайленол является комбинированным препаратом оксикодона и ацетаминофена, оксикодон — сильный агонист опиоидных рецепторов с обезболивающим действием на центральный нерв, а ацетаминофен (НПВС) обладает обезболивающим действием на периферический нерв.
5. Китайская медицина
В основном существуют препараты, активизирующие кровь и снимающие боль, а также растительные обезболивающие препараты, «проход не болезненный, боль не проходит», боль — это паралич. Поэтому китайская травяная медицина может сыграть очень хорошую роль в снятии боли, активизируя кровообращение. Кроме того, часто используются китайские травяные лекарства с хорошим обезболивающим эффектом, такие как Cao Wu Jia Su. Самое большое преимущество этих препаратов в том, что они не имеют побочных эффектов нестероидных препаратов. Существуют травяные пероральные препараты и кремы местного применения.
Традиционная медицина и физиотерапия
Купирование, акупунктура, ультракороткие волны, окуривание травами и стимуляция боли — все эти методы очень эффективны.
Для тех, у кого изменены силовые линии коленного сустава, лучший эффект дают брейсы или подушечки для ног.
Укрепление медиальной мышцы бедра оказывает хороший терапевтический эффект на пациентов с дегенерацией пателлофеморального сустава.
Инъекции в болезненную точку (закрытое лечение): инъекционная терапия — это введение лекарственного препарата непосредственно в очаг локального поражения, устранение воспалительной стимуляции, остановка возникновения и развития патологических рефлексов, устранение воспалительной экссудации гиперплазии отека, снятие мышечного напряжения, улучшение местного кровообращения, остановка первичной и возбуждающей боли.
Обычно используются глюкокортикоиды длительного действия, такие как комбинированный бетаметазон или третиноин, которые смешиваются с лидокаином и вводятся в болезненные точки.
Терапия закрытия внутрисуставных полостей инъекциями: такая же, как терапия закрытия болевых точек, может проводиться одновременно с экстракцией и промыванием сустава.
Внутрисуставное введение гиалуроната натрия (ГК).
Механизм действия.
1. ГК является важным компонентом суставного хряща.
2. ГК является важным компонентом синовиальной жидкости, поддерживая биологическую функцию синовиальной жидкости (питание хряща) и биомеханическую функцию (смазка, амортизация, барьер).
3, ОА синовиальной жидкости и хрящевого матрикса в эндогенной HA концентрация или содержание снижается.
Добавление экзогенного ОА облегчает динамический процесс повреждения и восстановления хряща и улучшает биологические и биомеханические свойства синовиальной жидкости.
Несколько вопросов внутрисуставного введения ОА в полость сустава
1, количество закрытых полостей
Как правило, закрытые инъекции проводятся от 1 до 2 раз, обычно не более 3-4 раз подряд, каждый интервал от 7 до 10 дней, увеличивая количество раз для достижения лучших результатов. Клинические результаты некоторых пациентов только инъекции один раз на явление локальной атрофии мышц.
2, влияние гормональной внутрисуставной инъекции на хрящ, как правило, закрывается только 1 раз, глюкокортикоиды оказывают явное повреждающее действие на суставной хрящ, включая повреждение хондроцитов и уменьшение протеогликанов хрящевого матрикса. Обычно гормон, такой как Депо-Провера или Триметоприм, добавляется к первой инъекции гиалуроната натрия и в дальнейшем не используется.
3. Влияние внутрисуставных инъекций лидокаина на хрящ остается спорным. Сообщалось, что внутрисуставные инъекции бупивакаина вызывают лизис суставного хряща, и есть исследования токсического воздействия 1% лидокаина на хондроциты при температуре 5°, или потере хряща >2 мм, или неподходящем возрасте (40-60 лет). Без решения проблем с хрящом, влияющих на последующую замену сустава, в действительности выполняется не так много операций, и отбор показаний должен быть строгим.
Артропластика
Однокамерная замена: замена пателлофеморального сустава, одноконцевая замена, полная замена коленного сустава; периоперационный контроль боли, сильная боль в раннем послеоперационном периоде, возвышение пораженной конечности для содействия венозному возврату и устранения отека, холодные пакеты со льдом на колено в течение 1-2 дней, непрерывная послеоперационная блокада бедренного нерва, блокада нервов поясничного сплетения, непрерывная эпидуральная анестезия, анальгетический насос (PCA) внутрисуставное введение анестетиков (лидокаин, бупивакаин и др. ), пероральное или внутримышечное введение обезболивающих препаратов.