Лечение мужского бесплодия значительно продвинулось вперед, и многие бесплодные пары могут иметь детей с помощью микрохирургии или вспомогательных методов репродукции. Лечение обструктивной азооспермии имеет наибольшие шансы на успешную фертильность, но существует множество методов лечения, что требует от лечащего врача полного понимания различных методов лечения и знания различных методов лечения, которые следует выбирать для разных пациентов, чтобы пациент мог получить наилучшее лечение и добиться наилучших результатов. У пациента с мужским бесплодием при исследовании качества спермы часто обнаруживаются значительные отклонения от нормы. Когда при исследовании спермы не обнаруживается сперматозоидов, означает ли это, что пациент должен быть бесплодным? Нет! Некоторые из этих пациентов имеют хорошие шансы завести ребенка при правильном лечении. У пациентов с азооспермией, обнаруженной при клиническом исследовании спермы, у некоторых из них все еще есть «сперма, которую можно найти», но у этих пациентов плохая функция яичек и они производят очень мало спермы, так что сперматозоиды не могут быть обнаружены при исследовании спермы; в то время как у других есть обструкция в какой-либо части репродуктивного тракта, что и является обструктивной азооспермией, обсуждаемой в этой статье. В некоторых случаях имеет место обструкция в репродуктивном тракте. В целом, обструктивную азооспермию можно первоначально заподозрить, если у пациента нормальный объем яичек, нормальный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), набухшие придатки и отсутствие сперматозоидов при исследовании спермы. Конечно, окончательный диагноз будет зависеть от биопсии яичка и других специальных тестов. Для определения точного места обструкции потребуется тщательное физикальное обследование, трансректальное УЗИ или интраоперационное микроскопическое исследование vas deferens на наличие сперматозоидов. Вазэктомия обычно не рекомендуется в качестве обычной процедуры, поскольку контрастное вещество вредно для сперматозоидов, а тест может повредить семявыносящие протоки, что чревато медикаментозной обструкцией. Какие существуют варианты лечения обструктивной азооспермии? Это микрохирургия (анастомоз vas deferens-vas deferens, vas deferens-эпидидимальный анастомоз), трансуретральная эякуляционная дуктотомия и вспомогательные репродуктивные технологии. Интрацитоплазматическая инъекция одного сперматозоида (ИКСИ, при которой один морфологически и подвижный сперматозоид вводится в плазму зрелой яйцеклетки путем микроинъекции) используется для пациентов с обструктивной азооспермией, которую невозможно устранить с помощью микрохирургии, или когда у пациента имеется сочетание других аномалий (например, врожденные аномалии семявыносящих протоков, длинные семявыносящие протоки или партнерша с репродуктивными проблемами). Хотя ИКСИ может использоваться во всех случаях бесплодия, вызванного обструктивными факторами, и является не более опасным, чем ВМИ, основной принцип лечения бесплодия все же преобладает — позволить пациенту зачать ребенка как можно более естественным путем. Поэтому микрохирургия играет чрезвычайно важную роль для бесплодных пар, желающих зачать ребенка естественным путем, и должна рассматриваться как первая линия лечения. Дело в том, что не каждый уролог-мужчина обучен микрохирургии, и для достижения удовлетворительных результатов хирург должен иметь высокую квалификацию и регулярно выполнять подобные процедуры. Основным принципом микрохирургии является реанастомозирование здоровых тканей, и залогом успеха является хороший приток крови к тканям после операции, отсутствие напряжения в анастомозе и точное анастомозирование тканей слизистой оболочки. Поскольку просвет vas deferens имеет очень маленький внутренний диаметр — примерно 0,5-0,8 мм, можно представить себе сложность и точность процедуры: шесть стежков и три слоя швов для такого крошечного диаметра, что затрудняет выполнение этой процедуры неподготовленными хирургами. Корнельский медицинский центр в Нью-Йорке, США, является одним из мировых лидеров в области микрохирургии бесплодия, с показателями реканализации vas deferens и vas deferens-epididymal anastomosis 99% и 70% соответственно, и показателями успешного зачатия после операции 70% и 45%. Почему существует такое расхождение между показателями реканализации и зачатия? Это связано с длительностью обструкции половых путей и наличием или отсутствием в организме антиспермальных антител. Тем не менее, микрохирургия имеет гораздо более высокий процент успеха, чем все виды вспомогательных репродуктивных технологий, и гораздо менее затратна. Если обструкция расположена в семявыносящем протоке, мы можем использовать трансректальное УЗИ, вазэктомию, МРТ или цистоскопию для определения точного местоположения и степени обструкции. Если биопсия яичка подтверждает нормальный сперматогенез, и при условии, что исключена сопутствующая обструкция придатка яичка или семявыносящего протока, трансуретральная эякуляторная дуктотомия может быть использована для лечения пациента с 50% процентом успеха. Конечно, у некоторых пациентов может наблюдаться послеоперационный рефлюкс мочи в семявыносящий проток, семенные пузырьки или vas deferens, что может привести к эпидидимиту, в дополнение к ретроградной эякуляции. Для пациентов с тяжелой обструктивной азооспермией, которую невозможно устранить с помощью микрохирургии, достижения медицины все еще дают надежду на фертильность, хотя это, конечно, зависит от тесного сотрудничества и взаимодействия между урогинекологами и акушерами-гинекологами, чтобы совместно повысить процент успеха вспомогательной репродукции. Как правило, уролог сначала получает сперму из яичек или эпидидимиса. Существует множество методов забора спермы, таких как чрескожная эпидидимальная аспирация (PESA), микрохирургическая эпидидимальная аспирация (MESA), чрескожная аспирация яичка (TFNA), чрескожная пункционная биопсия яичка (TNB) и открытая биопсия яичка (TESE). Выбор метода забора спермы зависит от опыта каждого врача. Микрохирургический эпидидимальный забор спермы в настоящее время используется в Корнельском медицинском центре в США, поскольку он позволяет получить максимально возможное количество спермы, имеет высокий процент успеха (99%) и позволяет заморозить избыток спермы и хранить ее для дальнейшего использования. В заключение следует отметить, что когда у пациента диагностируется обструктивная азооспермия, каждый мужской хирург сталкивается с рядом вариантов лечения, и как лечащий хирург он должен быть достаточно опытным, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение для пациента. Когда простая и менее дорогая микрохирургия может решить проблему, не следует рекомендовать пациенту прибегать к вспомогательной репродукции, которая, в конце концов, является последней линией защиты от бесплодия. Кроме того, существует еще целый ряд репродуктивных и этических медицинских вопросов, требующих дальнейшего прояснения, поэтому пациентам не следует легкомысленно советовать прибегать к вспомогательной репродукции. В конце концов, естественное зачатие и воспроизводство — это естественный закон репродукции человека.