Когда речь идет о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, одни люди очень пугаются, а другие — нет. Верхнее желудочно-кишечное кровотечение — одна из самых распространенных клинических неотложных ситуаций, смертность при которой составляет около 10%. Только точное понимание того, что такое верхнее желудочно-кишечное кровотечение, его причин, а также способов диагностики и лечения, позволяет нам правильно его лечить. В первую очередь необходимо прояснить два вопроса: во-первых, рвота кровью не обязательно является верхним желудочно-кишечным кровотечением, а во-вторых, отсутствие рвоты кровью не обязательно является отсутствием верхнего желудочно-кишечного кровотечения. Медицинский термин «верхнее желудочно-кишечное кровотечение» означает кровотечение из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, верхней части тощей кишки и поджелудочной железы или желчевыводящих путей. Кровотечение из этих областей легко диагностируется как верхнее желудочно-кишечное кровотечение, если оно большое или быстрое и рвота происходит через рот (но опять же, если кровь рвет через рот, если она выкашливается через легкие, это называется кровохарканьем, а не верхним желудочно-кишечным кровотечением). Однако даже в этих случаях, если кровотечение медленное и небольшое, обычно не бывает рвоты кровью, а скорее черный стул или положительный анализ фекальной оккультной крови. В этом случае его легко не заметить, так как нет рвоты кровью, но это также верхнее желудочно-кишечное кровотечение. Если болезнь протекает достаточно долго, она все равно может привести к серьезным последствиям, таким как анемия. Существует множество причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, большинство из которых обусловлено поражением самого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а некоторые являются местными проявлениями системных заболеваний. Согласно отечественным данным, четыре наиболее распространенные причины — это, в порядке убывания распространенности, язвенная болезнь (около 50%, особенно язвы луковицы двенадцатиперстной кишки), разрыв варикозно расширенных вен пищевода и двенадцатиперстной кишки вследствие цирроза печени (около 25%) и острое повреждение слизистой оболочки желудка (ранее только в 5% случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностировалось острое повреждение слизистой оболочки желудка. С момента внедрения фиброоптической гастроскопии острое повреждение слизистой желудка встречается в 15-30% случаев кровотечений из верхних отделов ЖКТ) и рака желудка (пациенты обычно старше 45 лет, у них часто наблюдается потеря аппетита и снижение веса перед кровотечением, анемия не пропорциональна степени кровотечения, а эпигастральная боль после кровотечения не уменьшается, а иногда усиливается. Если в эпигастрии пальпируется образование, а лимфатические узлы вокруг левой надключичной ямки и прямой кишки увеличены, значит, рак желудка прогрессирует). Другие редкие причины включают пищеводную хиатальную грыжу, эзофагит, разрыв слизистой оболочки поджелудочной железы, вздутие двенадцатиперстной кишки, опухоль гладкой мускулатуры желудка, пролапс слизистой оболочки желудка, кровотечение из желчных путей или дивертикулярное кровотечение. Одной из наиболее распространенных причин является кровотечение при язвенной болезни. Основными клиническими проявлениями осложненного верхнего желудочно-кишечного кровотечения являются рвота с кровью и черный стул, которые могут сопровождаться клиническими проявлениями сопутствующих заболеваний. Степень этого зависит от характера и локализации кровоточащего поражения, объема и скорости кровопотери и общего состояния пациента в момент кровотечения. Кровь при рвоте из пищевода имеет ярко-красный цвет, в то время как кровь при рвоте из желудка и двенадцатиперстной кишки имеет цвет кофе. Рвота ярко-красной кровью или сгустками крови указывает на сильное кровотечение, а если кровотечение небольшое и медленное, то оно имеет кофейный цвет. Типичный черный стул представляет собой блестящую, дегтеобразную пасту, а в случаях сильного кровотечения стул имеет пурпурно-красный цвет. Оценка объема кровопотери чрезвычайно важна для дальнейшего лечения. Как правило, цвет стула остается неизменным, если суточное кровотечение превышает 5 мл (но анализ крови может быть положительным), а черный стул появляется, если суточное кровотечение превышает 50-100 мл. Если кровопотеря составляет менее 400 мл, симптомы могут отсутствовать. Если появляются такие симптомы, как головокружение, паника, холодный пот, слабость и сухость во рту, это означает, что острая кровопотеря превышает 400 мл; если наблюдаются обмороки, холодные конечности, затрудненное мочеиспускание и раздражительность, это означает, что кровопотеря большая и кровопотеря составляет не менее 1200 мл; если кровотечение все еще продолжается и помимо обморока наблюдаются такие симптомы, как одышка и отсутствие мочеиспускания, значит, острая кровопотеря достигла уровня Если кровотечение продолжается и помимо обморока присутствуют такие симптомы, как одышка и анурия, значит, острая кровопотеря достигла более 2000 мл. Общий диагноз основывается на клинических проявлениях и положительном анализе кала на скрытую кровь, изменении уровня эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов. Рентген с барием, фиброоптическая гастроскопия и УЗИ также могут быть использованы по мере необходимости для дальнейшего выявления основной причины кровотечения. При лечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует учитывать как внутренние, так и внешние факторы. Помимо общего спокойного отдыха и симптоматического медикаментозного лечения, необходимо своевременно восполнять эффективное кровообращение. При умеренном кровотечении и выше может потребоваться переливание крови в соответствующих количествах в зависимости от состояния, а также применение соответствующих гемостатических препаратов в зависимости от причины и характера кровотечения. При кровотечениях, вызванных воспалительными заболеваниями, можно использовать антагонисты Н2-рецепторов; при кровотечениях, вызванных разрывом варикозного расширения вен пищевода, для остановки кровотечения можно использовать трехпросветную трубку. В последние годы появилось множество консервативных эндоскопических методов лечения, таких как эндоскопический гемостаз, склеротерапия варикозной болезни, микроволновая коагуляция и термокоагуляция. Однако, если консервативное лечение неэффективно и активное кровотечение не контролируется, рекомендуется как можно раньше рассмотреть вопрос о хирургическом лечении, чтобы спасти жизнь, если состояние пациента позволяет. В частности, рецидивирующие кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванные портальной гипертензией при циррозе печени, должны быть прооперированы как можно раньше из-за серьезного влияния кровопотери на функцию печени, и важно не ждать, пока пациент умрет, прежде чем предпринимать отчаянную попытку.