(i) Причины заболеваемости
У пациентов с первичным раком печени кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является одной из основных причин смерти. Поскольку рак печени у пациентов часто сочетается с циррозом, частота портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода и желудка выше; кроме того, инактивирующая способность кортикостероидов и гормонов в организме низкая, и пептические язвы и поражения слизистой оболочки желудка также встречаются чаще.
1. варикозное расширение вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода и поджелудочной железы является наиболее важной причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гепатоцеллюлярной карциноме. Обструкция воротной или печеночной вены может усугубить портальную гипертензию и привести к разрыву и кровотечению варикозно расширенных вен пищевода и дна, вызывая кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; рак печени может усугубить нарушение функции печени и усугубить степень цирроза, приводя к усугублению высокой воротной вены; когда поражение рака печени расположено в портальной части печени, оно может давить на пищевод и дно. Когда раковое поражение печени расположено в портальной части печени, оно может сдавливать главный ствол воротной вены, что также может повысить давление в воротной вене.
2. Нарушение механизма свертывания крови
В связи с уменьшением количества нормальных тканей печени у больных раком печени нарушается механизм свертывания крови из-за снижения синтезируемых печенью факторов свертывания. Из-за гиперспленизма и повышенного разрушения тромбоцитов механизм свертывания крови также может быть нарушен. Кроме того, после попадания ракового эмбола в кровь он может легко вызвать острое диффузное внутрисосудистое свертывание крови, что приводит к желудочно-кишечному кровотечению.
3. эрозия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
Из-за портальной гипертензии пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой часто страдают от желудочно-кишечных кровоподтеков, отека слизистой и эрозий; инактивирующая способность кортикостероидов и гормонов в организме низкая, также часто встречаются пептические язвы и поражения слизистой желудка, легко вызывающие кровотечения.
4. Билиарное кровотечение
Билиарные кровотечения, вызванные гепатоцеллюлярной карциномой, встречаются нечасто, составляя около 5%, в основном по следующим причинам.
(1) Инфильтративный рост опухоли во внутрипеченочный желчный проток, кровотечение, когда масса разрушается и кровь поступает в желчный проток, что приводит к билиарному кровотечению.
(2) Опухоль проникает в крупные внутрипеченочные кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки, образуя сосудисто-билиарную фистулу, что приводит к билиарному кровотечению.
(3) Билиарное кровотечение возникает при разрыве массы и кровотечении в просвет внутрипеченочного желчного протока после некроза клеточной карциномы желчного протока, происходящей из билиарного эпителия.
(ii) Клинические проявления
Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения зависят от характера и локализации кровоточащего поражения, объема и скорости кровопотери, а также связаны с возрастом пациента, функцией печени и почек и другими общими условиями.
1, режим кровотечения: острое массивное кровотечение в основном проявляется в виде рвоты кровью; хроническое небольшое кровотечение проявляется положительной фекальной оккультной кровью; если кровотечение быстрое и объем кровотечения большой, оно проявляется в виде рвоты кровью, а цвет рвоты ярко-красный.
2. геморрагическая периферическая недостаточность кровообращения: острая периферическая недостаточность кровообращения вследствие массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Потеря большого количества крови, кровотечение или несвоевременное лечение могут вызвать снижение перфузии крови в тканях и клеточную гипоксию в организме. В свою очередь, гипоксия, метаболический ацидоз и накопление метаболитов могут вызвать периферическую вазодилатацию и обширное повреждение капилляров, в результате чего большое количество жидкости в организме застаивается в брюшной полости, костях и окружающих тканях, что приводит к резкому снижению эффективного объема крови, серьезно нарушает кровоснабжение сердца, мозга и почек и, наконец, формирует необратимый шок, приводящий к смерти. При развитии недостаточности кровообращения вокруг кровоизлияния могут возникнуть клинические проявления головокружения, сердцебиения, тошноты, жажды, черной дымки или обморока; кожа серая, влажная и холодная из-за сужения сосудов и недостаточной перфузии крови; ногтевое ложе бледнеет при надавливании и со временем не восстанавливается. Вены плохо заполнены и часто сдуваются на поверхности. Пациент чувствует слабость и усталость, в дальнейшем у него может развиться психическая атрофия, раздражительность и даже неотзывчивость и спутанность сознания.
3. Азотемия: Существует три типа азотемии: энтерогенная, нефрогенная и преренальная. Энтерогенная азотемия относится к кишечному всасыванию продуктов распада белков крови после массивного верхнего желудочно-кишечного кровотечения, что приводит к повышенному содержанию азота в крови. Преренальная азотемия вызвана временным снижением почечного кровотока вследствие геморрагической периферической недостаточности кровообращения и снижением скорости гломерулярной фильтрации и почечной экскреции, что приводит к накоплению азота. После коррекции гипотонии и шока азот мочевины в крови может быть быстро снижен до нормы. Почечная азотемия вызывается тубулярным некрозом (острой почечной недостаточностью) вследствие тяжелого и длительного шока или кровопотери, которая усугубляет поражение почек при уже существующей нефропатии. Клинически может наблюдаться олигурия или анурия. В случаях, когда кровотечение остановлено, азотемия часто сохраняется более 4 дней, и азот мочевины крови не может быть приведен к норме после восполнения объема крови и коррекции шока.
4. Лихорадка: После массивного кровотечения у большинства пациентов в течение 24 часов часто развивается лихорадка низкой степени тяжести. Причиной лихорадки может быть уменьшение объема крови, анемия, недостаточность периферического кровообращения, поглощение гемолитических белков и другие факторы, приводящие к дисфункции терморегуляторного центра. При анализе причины лихорадки следует обратить внимание на поиск других факторов, например, наличие сопутствующей пневмонии.
5. компенсаторная функция после кровотечения: когда объем кровотечения из пищеварительного тракта превышает 1/4 объема крови, сердечный выброс и диастолическое артериальное давление значительно снижаются. В это время организм выделяет соответствующее большое количество катехоламинов, которые увеличивают периферическое сопротивление кровообращению и частоту сердечного пульса для поддержания объема перфузии крови к различным органам. В дополнение к сердечно-сосудистой реакции, гормональная секреция и кроветворная система компенсируют соответствующим образом. Секреция альдостерона и гормонов задней доли гипофиза увеличивается, чтобы минимизировать межтканевую потерю воды для восстановления и поддержания объема крови.
(iii) Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Диагноз верхнего желудочно-кишечного кровотечения может быть поставлен на основании клинических признаков рвоты, черного кала и геморрагической недостаточности периферического кровообращения, резко положительного теста на оккультную кровь в рвоте или черном кале и лабораторных данных о снижении концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и объема давления эритроцитов, однако необходимо обратить внимание на оценку тяжести кровотечения и состояния периферического кровообращения. Согласно исследованиям, у взрослых с ежедневным желудочно-кишечным кровотечением объемом >5-10 мл отмечается положительный анализ фекальной оккультной крови, а при ежедневном кровотечении объемом 50-100 мл могут наблюдаться черные фекалии. Кровотечение объемом более 400-500 мл может сопровождаться системными симптомами, такими как головокружение, паника и слабость. Если объем кровотечения превышает 1000 мл за короткий промежуток времени, могут появиться признаки периферического циркуляторного коллапса.
Наиболее ценным критерием оценки тяжести острого кровотечения является клиническое проявление периферического циркуляторного коллапса вследствие уменьшения объема крови, что является непосредственной причиной смерти от острого кровотечения. Поэтому у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением исследование состояния периферического кровообращения должно быть приоритетным, и соответствующее неотложное ведение должно осуществляться соответственно. Артериальное давление и частота сердечных сокращений являются ключевыми показателями и должны отслеживаться динамически и в сочетании с другими соответствующими показателями. Если при переходе пациента из положения лежа в положение сидя артериальное давление падает (более чем на 15-20 мм рт. ст.), а частота сердечных сокращений увеличивается (более чем на 10 ударов в минуту), это является признаком значительного дефицита объема крови и показанием к экстренному переливанию крови. Если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений превышает 120 ударов в минуту, сопровождается бледностью, холодными конечностями, беспокойством или спутанностью сознания, пациент находится в шоковом состоянии и нуждается в реанимации.
Следует отметить, что хотя частота и объем рвотной крови и черных фекалий могут быть полезны для оценки объема кровотечения, точная оценка объема кровотечения невозможна, поскольку большая часть кровотечения скапливается в желудочно-кишечном тракте и поскольку рвотная кровь и черные фекалии смешиваются с содержимым желудка и фекалиями соответственно. Кроме того, обычные анализы крови, включая концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов и давление эритроцитов, могут быть использованы для оценки степени кровопотери, но это происходит не сразу после острой кровопотери и зависит от наличия или отсутствия анемии до кровотечения, и поэтому может быть использовано только в качестве ориентира для оценки объема кровотечения. Поскольку для очищения кишечника от крови требуется несколько дней (обычно около 3 дней), черные фекалии не следует использовать как индикатор продолжающегося кровотечения.
Продолжающееся кровотечение или повторное кровотечение следует рассматривать с клинической точки зрения в следующих ситуациях.
(1) повторяющаяся рвота кровью или повышенное количество черных испражнений и тонких фекалий с гиперактивным кишечным шумом.
(2) Признаки периферического циркуляторного коллапса, которые не улучшились значительно при адекватном переливании жидкости или ухудшились, несмотря на временное улучшение.
(3) Продолжающееся снижение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и объема давления эритроцитов, а также постоянное увеличение количества ретикулоцитов.
Анамнез, признаки и симптомы могут дать важные подсказки о причине кровотечения, но для подтверждения причины и локализации кровотечения необходимо инструментальное обследование.
1. данные клинических и лабораторных исследований
Наличие в прошлом вирусного гепатита, шистосомоза или злоупотребления алкоголем с клиническими признаками заболевания печени и портальной гипертензии может указывать на разрыв варикозного расширения вен пищевода. Аномальные результаты функциональных тестов печени, обычный лейкоцитоз крови и тромбоцитопения могут помочь в диагностике цирроза.
2. Гастроскопия в настоящее время является тестом выбора для диагностики причины кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Гастроскопия — это последовательное исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки вплоть до нисходящего отдела под прямым зрением для определения локализации, причины и состояния кровоточащего поражения. Часто рекомендуется провести обследование в течение 24-48 часов после кровотечения, что называется экстренной гастроскопией. Обычно считается, что это повышает точность диагностики причины кровотечения. Экстренная гастроскопия также может быть использована для определения того, продолжается ли кровотечение или для оценки риска повторного кровотечения на основе характеристик поражения, а также для одновременного эндоскопического лечения кровотечения. Перед экстренной гастроскопией необходимо восполнить объем крови, скорректировать шок и улучшить анемию, и по возможности проводить ее в интервале кровотечения.
3. Рентгеновское исследование с использованием бария
Рентгенологическое исследование с барием в настоящее время заменено гастроскопией, поэтому оно используется в основном для тех, кто имеет противопоказания к гастроскопии или не хочет проходить гастроскопию. Обследование обычно проводится через несколько дней после остановки кровотечения.
4.Другие тесты
Селективная артериография, радионуклидное сканирование эритроцитов, меченных 99mTc, и микроскопия тонкого кишечника показаны в основном при необъяснимых желудочно-кишечных кровотечениях. Поскольку гастроскопия позволяет тщательно искать поражения желудочно-кишечного тракта выше нисходящей части двенадцатиперстной кишки, вышеперечисленные тесты редко используются для диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Согласно клиническим данным, около 80-85% пациентов с острым массивным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут остановить кровотечение спонтанно в течение короткого периода времени без специального лечения, за исключением поддерживающей терапии. Только у l5-z20% пациентов продолжается кровотечение или возникают рецидивы кровотечения, и в основном именно эта группа пациентов умирает в результате осложнений кровотечения. Раннее выявление пациентов с высоким риском повторного кровотечения и смерти, интенсивный мониторинг и агрессивное лечение являются основными приоритетами в ведении острых массивных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, билиарное кровотечение, вызванное гепатоцеллюлярной карциномой, встречается крайне редко, поэтому его легко пропустить или неправильно диагностировать. Для дальнейшего уточнения диагноза могут быть проведены ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Как правило, ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз; если ультразвуковое исследование не позволяет уточнить диагноз, может быть проведена компьютерная томография.