Китай — регион с высокой заболеваемостью вирусным гепатитом и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), а заболеваемость ГЦК вышла на 2-3 место среди злокачественных опухолей. Большинство гепатоцеллюлярных карцином возникает на фоне цирроза, особенно после перенесенных гепатитов В и С. Дифференциальная диагностика узловых гепатоцеллюлярных поражений представляет собой серьезную проблему как для клиницистов, так и для патологов, поскольку при широком распространении пункционных биопсий и вмешательств под контролем УЗИ очень трудно уточнить доброкачественность или злокачественность крошечной ткани, подвергшейся пункции. Гепатоцеллюлярные узелковые поражения могут встречаться как в цирротической, так и в нецирротической печени, но эти поражения сильно различаются.
Гепатоцеллюлярные узелковые поражения в нецирротической печени в основном включают.
1. печеночно-клеточная аденома (ПКА) Гепатоцеллюлярная аденома встречается редко и часто возникает у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Другие факторы, связанные с развитием гепатоцеллюлярной аденомы, включают: прием метаболических стероидов, противозачаточных препаратов, таких как кломифен и даназол; нарушения обмена веществ, такие как гликогеновая болезнь Ia типа, тирозинемия, лактоземия и семейный сахарный диабет.
Гепатоцеллюлярная аденома часто привлекает внимание из-за острой боли в животе, вызванной кровотечением внутри опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются только боли в животе или дискомфорт. Иногда они обнаруживаются неожиданно при клинических или визуализационных исследованиях. Гепатоцеллюлярные аденомы, вызванные лекарствами, часто рассасываются после отмены препарата. Некоторые гепатоцеллюлярные аденомы часто требуют хирургического удаления из-за риска кровотечения. Также сообщалось, что небольшое количество гепатоцеллюлярных аденом способно трансформироваться в гепатоцеллюлярную карциному.
Дифференциальный диагноз: гепатоцеллюлярную карциному, фокальную нодулярную гиперплазию (FNH) и крупные регенеративные узелки (LRN) следует дифференцировать от LCA. Легко отличить друг от друга хирургически резецированные образцы вышеперечисленных поражений, но сложнее отличить образцы, полученные с помощью тонкоигольной аспирации.
Фокальная нодулярная гиперплазия (FNH) FNH часто встречается в нормальной печени, при этом пол и возраст не оказывают существенного влияния на начало заболевания. Она светлее по цвету и тверже по консистенции, чем окружающая ткань печени. Как правило, узел представляет собой центральный звездчатый рубец, окруженный узелком паренхимы печени, который разделен фиброзной перегородкой, отходящей от центрального рубца. В целом, узлы FNH похожи на цирротические узлы. Было показано, что причиной FNH является реактивная гиперплазия паренхимы печени в ответ на предшествующую артериальную паукообразную мальформацию.
Помимо вышеописанного солидного типа, существует редкий капиллярно-дилятированный тип FNH, при котором центральный рубец, описанный выше, замещается расширенными сосудами, заполненными кровяными клетками. В целом эта часть напоминает гемангиому или пурпуру, а артерии, снабжающие этот тип FNH, мелкие и многочисленные по сравнению с солидным типом FNH. Около 1/3 пациентов с FNH имеют множественные поражения, а некоторые пациенты имеют множественные синдромы FNH, при которых FNH сосуществует с 1 или 2 другими поражениями, такими как печеночные гемангиомы, структурные дефекты артерий, сосудистые мальформации центральной нервной системы, менингиомы и астроцитомы. Капиллярно расширенный FNH чаще встречается при множественных синдромах FNH.
Дифференциальный диагноз: FNH следует дифференцировать от цирроза, LRN, LCA. Трудно дифференцировать FNH от цирроза в биоптатах, особенно если взят неправильный образец и нет аномальных артерий. Поскольку большинство таких биоптатов получают под визуализацией, часто можно заранее уточнить, происходит ли поражение из окружающей нормальной печени или из печени, подвергшейся циррозу. Если в фиброзных перегородках, окружающих значительный печеночный узелок, не видно печеночных триадных структур, то диагноз FNH должен быть поставлен под сомнение.
3. нодулярная регенераторная гиперплазия (NRH) NRH, также известная как «диффузная нодулярная трансформация», считалась неопластическим поражением печени, но было доказано, что это пролиферативная реакция паренхимы печени на аномальные кровеносные сосуды или кровообращение. НРГ часто ассоциируется с такими заболеваниями, как сосудистая коллагеновая болезнь, миелопролиферативные заболевания, злокачественная лимфома, трансплантация костного мозга, хроническая гематома и первичный билиарный цирроз. О возникновении НРГ сообщалось в 5% случаев аутопсии у пожилых людей, но частота заболевания выше у пациентов с вышеперечисленными системными заболеваниями. НРГ часто обнаруживается случайно при хирургическом вмешательстве, аутопсии, биопсии или как причина портальной гипертензии.
Дифференциальный диагноз: Следует дифференцировать в основном от нормальной печени и цирроза.
4. Частичная узелковая трансформация (ЧУТ) ЧУТ — редкое заболевание, связанное с НРГ, но отличающееся от НРГ степенью поражения печени. Как и НРГ, ПНТ может вызывать несклеротическую портальную гипертензию, но в отличие от НРГ, при которой печень поражается диффузно, ПНТ в основном поражает паренхиму печени вокруг печеночного бугра. Диаметр узла при ПНТ обычно составляет несколько сантиметров. Поражение обычно связано с обструкцией средних и крупных вен портальной системы. Из-за очаговых особенностей ПНТ биопсия гепатоцеллюлярного узла должна проводиться с помощью визуализации. Для постановки окончательного диагноза ПНТ требуется тройное сочетание клинических, визуализационных и патологических данных.
Термин «компенсаторная гиперплазия» используется для описания реактивной гиперплазии доли или сегмента печени вследствие атрофии или резекции соседней доли или сегмента. часто ассоциируется с тромбозом воротной или печеночной вен. Гиперпластическая реакция может формировать опухолевидные узелки, которые видны при визуализации. Несмотря на гистологические признаки нормальных или близких к нормальным участков поражения, может наблюдаться измененное расширение печеночной пластинки.
6. Очаговые жировые изменения Очаговые жировые изменения иногда наблюдаются как в нормальной печени, так и в печени с хроническими поражениями, включая цирроз. Участки поражения часто бывают единичными и составляют несколько сантиметров в диаметре. Диагностика и идентификация этого поражения представляет собой серьезную проблему для врача, занимающегося визуализацией, поэтому для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
К основным гепатоцеллюлярным узелковым поражениям при циррозе печени относятся.
Патологическая оценка узелковых поражений при циррозе отличается от таковой в нецирротической печени. Во-первых, при циррозе вся печень узелковая, поэтому основная проблема диагностики заключается в том, чтобы отличить больные узелки от окружающих узелков. Во-вторых, некоторые узелковые поражения, такие как LCA и FNH, часто встречаются в нецирротической печени, а если они возникают при циррозе, то поражения ведут себя по-другому.
Поскольку ГЦК часто встречается при циррозе, необходимо исключить злокачественную опухоль, даже если большой узелок в печени подозревается как возможная аденома. Условно говоря, крайне маловероятно, что аденома будет диагностирована на фоне цирроза. Аналогично FNH теоретически может возникнуть при циррозе, но на практике его трудно распознать, даже если он существует.
Таким образом, существует три основных заболевания, которые легко спутать при диагностике цирроза. ДН считается предраковым поражением и ранее диагностировалась как аденоматозная гиперплазия или гигантский регенеративный узелок. Для обеспечения последовательности и дальнейшей точности диагностики оба эти термина были исключены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 1994 году. В настоящее время ДН рассматривается как неопластическое клональное поражение, а поскольку поражение может иметь или не иметь клеточную или структурную неоднородность, ДН может быть дополнительно классифицирована как низкий или высокий класс, которые различаются.
1. РН В соответствии с размером узелков, цирроз можно классифицировать как тип с маленькими узелками, тип с большими узелками и смешанный тип с маленькими и большими узелками. Большинство циррозов относится к смешанному типу мелких и крупных узелков. Поэтому диагноз следующих заболеваний не должен основываться только на грубых морфологических признаках. Если в печени видны не только крупные, но и диффузно распределенные узелки >1 см в диаметре, следует подумать о диагнозе диффузных атипичных гиперпластических узелков. На самом деле, такая печень не имеет предраковых или гетерогенных признаков ГЦК, в основном является постгепатитным циррозом и обычно встречается у молодых пациентов.
2. ДН является неопластическим поражением, а также может быть предраковым. Хотя в некоторых странах ДН можно обнаружить на ранней стадии с помощью УЗИ или МРТ, в целом ДН все еще часто встречается при циррозе и иногда при хронических заболеваниях печени, при которых цирроз не развился полностью. ДН может формировать гепатоцеллюлярные узелки, которые хорошо отграничены от окружающей цирротической паренхимы. Очевидно, что ДН при визуализации также включает ГЦК, поэтому окончательный диагноз зависит от патологии. Большинство ДН образуют узелки с максимальным диаметром >0,8 см, поэтому их легко отличить от узелков окружающего цирроза, но некоторые узелки имеют меньший диаметр. ДН можно дополнительно классифицировать на низкозлокачественные и высокозлокачественные поражения.
Отличить низкосортную ДН от общих регенеративных узелков сложнее.
ДН высокой степени злокачественности имеет множество признаков, указывающих на предраковые поражения или рак. Иногда атипичные гиперпластические узелки, диффузные или ограниченные субнодулы, трудно отличить от очевидной ГЦК, и некоторые авторы называют эти узелки адвентициальными поражениями, которые также включены в классификацию ДН высокой степени. Кроме того, некоторые ДН высокой степени содержат чрезвычайно очевидные участки ГЦК, и такие поражения называют ДН высокой степени с ГЦК или карциномой in situ.
3.ГЦК На ранней стадии ГЦК может быть двух типов: расширенный тип и нерасширенный тип. Расширенный тип не имеет оболочки на поверхности, не инвазирует и является высокодифференцированным. Этот тип поражения может быть ранней стадией развития гепатоцеллюлярной карциномы (независимо от того, существует она в ДН или нет). Нераспространенный тип часто имеет оболочку на поверхности, содержит гиподифференцированные участки, часто связан с локальной инвазией и является более поздней стадией развития опухоли. Трудности диагностики ГЦК при циррозе печени в основном связаны с образцом. Если из образования взято слишком мало или слишком маленькие биоптаты, или если диагноз поставлен с помощью тонкоигольной аспирации, трудно определить, представляют ли нормально выглядящие гепатоциты высокодифференцированную ГЦК или близлежащие регенеративные узелки, когда важно наблюдение за сосудистой сетью.
Еще одним фактором, затрудняющим диагностику ГЦК, является размер поражения, особенно если поражение менее 2,0 см. Если в биопсийном образце из вышеуказанного поражения имеется некоторая степень гетерогенности, но степень структурной или клеточной гетерогенности не достигает рака, то следует рассмотреть возможность высокой степени ДН, и лучше всего четко выразить вышеуказанные особенности в диагностическом описании, чтобы привлечь внимание клинициста к тому, что любое такое поражение имеет большой риск прогрессирования в ГЦК, и пациент должен пройти дальнейшую визуализацию. Если размер поражения превышает 2 см, то диагноз ГЦК более вероятен, и дальнейшее более глубокое исследование образца биопсии часто может выявить определенные признаки ГЦК.