Синдром поликистозных яичников (PCOS) — это распространенное эндокринно-метаболическое нарушение у женщин детородного возраста, характеризующееся ановуляцией, гиперандрогенемией и поликистозными изменениями яичников при ультразвуковом исследовании. Основные метаболические синдромы, связанные с ожирением, включают диабет 2 типа, ПКОС, гипертонию, апноэ сна и гиперлипидемию. Вопрос о том, можно ли лечить ПКОС, как и диабет 2 типа, с помощью метаболической хирургии, заслуживает дальнейшего изучения. I. Синдром поликистозных яичников и его метаболические изменения В настоящее время во всем мире растет доля людей с ожирением. Ожирение часто ассоциируется с метаболическим синдромом. Согласно Роттердамским критериям, ПКОС — это сложный эндокринный синдром, охватывающий женщин детородного возраста, проявляющийся прекращением овуляции, гиперандрогенемией и поликистозом яичников, с распространенностью около 8% среди женщин. Остается неясным, обязательно ли ожирение связано с ПКОС. По сравнению с ПКОС с нормальным весом, у женщин с ПКОС с избыточным весом или ожирением чаще наблюдаются нарушения менструального цикла, гирсутизм, повышение уровня глюкозы натощак, инсулинорезистентность, апноэ сна, нарушения гормонального и липидного обмена, а также снижение успешности лечения бесплодия. Связь между ожирением и ПКОС, вероятно, является многофакторной и взаимосвязанной. Как ожирение, так и ПКОС могут независимо друг от друга способствовать развитию инсулинорезистентности, гиперандрогенемии и прекращению овуляции. Гиперинсулинемия увеличивает синтез тестостерона и снижает выработку глобулина, связывающего половые гормоны, тем самым повышая уровень свободных андрогенов. Кроме того, этот механизм также приводит к нарушению функции гипоталамо-кортикальной оси, атрезии фолликулов в яичнике и гиперандрогенемии.5 PCOS также может привести к повышению уровня лептина в сыворотке крови, лептинорезистентности и соответствующим нарушениям в метаболизме адипокинов. В контексте ожирения адипокины могут привести к гиперинсулинемии, а также действовать непосредственно на яичники, подавляя созревание яйцеклеток, что приводит к бесплодию. При ПКОС наблюдаются многочисленные метаболические нарушения. Границы неясны, является ли это разновидностью метаболического синдрома или проявлением метаболического синдрома. Учитывая совпадение проявлений ПКОС и метаболического синдрома, некоторые авторы предположили, что ПКОС можно рассматривать как женский подтип метаболического синдрома, названный синдромом ХХ, и определили его как метаболический синдром у женщин пременопаузального возраста в сочетании с гиперандрогенемией и прекращением овуляции [7]. Более чем в половине случаев ПКОС сочетается с гиперинсулинемией и нарушенной толерантностью к глюкозе. Распространенность гипертонии при PCOS в два раза выше, чем в общей популяции, и гипертония может быть связана с гипертонией при молодом PCOS, даже у подростков. Риск фатальных или нефатальных сердечно-сосудистых событий повышается при наличии дислипидемии, такой как повышение уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов, снижение уровня холестерина ЛПВП и утолщение интимы сонной артерии. 40% пациентов с PCOS страдают диабетом в возрасте до 50 лет. Около 40% подростков с PCOS имеют метаболический синдром, и его распространенность выше у подростков с комбинированным ожирением (>60%), что указывает на то, что ожирение значительно увеличивает частоту метаболических нарушений даже у молодых пациентов. Роль операции по снижению веса при PCOS Изменение образа жизни — это первая линия лечения PCOS. Снижение веса может улучшить резистентность к инсулину и уровень лептина в сыворотке крови у пациентов с ожирением и PCOS, одновременно повышая уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Снижение уровня инсулина и лептина в сыворотке крови улучшает овуляторную функцию. Снижение массы тела на 5% улучшает нарушения менструального цикла и гирсутизм, восстанавливает уровень инсулина и глюкозы в крови и уменьшает количество фолликулов в яичниках [9]. Однако пациентам с морбидным ожирением трудно достичь и поддерживать адекватное снижение веса только с помощью изменения образа жизни и структурированных программ снижения веса. Роль бариатрической хирургии при ожирении с PCOS включает четыре аспекта: (1) Снижение веса, улучшение имиджа и восстановление уверенности в себе. (2) Восстановление нормального менструального цикла, улучшение овуляции и содействие естественному зачатию. (3) Снижение уровня андрогенов и повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны. Восстанавливает соотношение эстрогенов и андрогенов, улучшает гирсутизм и возвращает женственность. (4) Улучшает резистентность к инсулину и облегчает метаболические синдромы, такие как диабет и гипертония. Последующий отчет о 17 пациентах с PCOS, перенесших лапароскопическое желудочное шунтирование или бандажирование желудка, показал, что после операции у большинства пациентов восстановились нормальные менструации (12/17) и спонтанная овуляция (10/12), улучшился гирсутизм, снизился уровень андрогенов, а HOMA-IR уменьшился до 50%. В другом ретроспективном исследовании 24 пациентов с PC0S в сочетании с метаболическим синдромом, которые наблюдались более 2 лет после желудочного шунтирования, все пациенты вернулись к нормальным менструальным циклам, более половины гирсутизма было вылечено, гликированный гемоглобин снизился с 8,2% до 5,1% в течение 3 месяцев, и почти все гиперлипидемия, гипертония и диабет были вылечены. В 11 случаях лапароскопической рукавной резекции желудка по поводу PCOS, о которых автор сообщал ранее, в 10 случаях (10/11) нормализовался менструальный цикл в течение 3 месяцев после операции, из них у 6 пациентов со спорадической овуляцией до операции нормализовалась овуляция, у 4 пациентов с предоперационной гиперандрогенемией нормализовался уровень андрогенов через 3 месяца после операции, а у 4 пациентов с гирсутизмом снизился уровень ферримана. Через 3-6 месяцев после операции показатель гирсутизма по шкале Gallwey снизился до уровня ниже 5. Таким образом, операция по снижению веса эффективна для снижения массы тела и оказывает положительное терапевтическое воздействие на PCOS. Группа Skubleny et al. показала, что операция по снижению веса значительно улучшила проявления PCOS, такие как нарушения менструального цикла, гирсутизм и бесплодие. Заболеваемость ПКОС снизилась на 40%. Однако авторы пришли к выводу, что патофизиологическая основа ПКОС все еще существует. Операция по снижению веса не излечила PCOS, скорее только снижение веса уменьшило нарушенный патологический процесс и привело к улучшению клинической картины PCOS. Было установлено, что снижение веса после операции по снижению веса у женщин с морбидным ожирением оказывает на PCOS такое же влияние, как и медикаментозное лечение для улучшения резистентности к инсулину и снижения свободного тестостерона. Улучшение OS ПК после бариатрической хирургии, по крайней мере, частично не зависит от снижения веса и соответствует механизму, с помощью которого бариатрическая хирургия улучшает другие метаболические синдромы. После бариатрической операции по поводу PCOS, проведенной автором, первая менструация часто возобновляется через 3-5 дней после операции, а у некоторых пациенток в связи с этим возвращаются нормальные менструации, при этом наблюдается кратковременное снижение тестостерона и возвращение к нормальному соотношению андро/эстроген. В то же время сопутствующие диабет и гипертония быстро проходят. Это явление явно нельзя объяснить потерей веса. Механизм действия операции по снижению веса при PCOS обязательно согласуется с ее способностью улучшать или излечивать другие метаболические синдромы. Различные гипотезы, выдвинутые до сих пор, не дают правдоподобного объяснения тому, что операция по снижению веса может в разной степени улучшить метаболический синдром. Автор выдвигает гастроцентрическую гипотезу о том, что хирургическое вмешательство в желудок может улучшить метаболический синдром из-за возможной выработки неизвестных факторов в слизистой желудка, уменьшения или отсутствия стимуляции желудка пищей после бариатрической операции и уменьшения высвобождения этого неизвестного гормона, что приводит к изменениям в патофизиологической основе метаболического синдрома, такой как инсулинорезистентность. Учитывая, что бариатрическая хирургия является хорошим методом лечения ПКОС, стоит рассмотреть вопрос о том, должен ли ПКОС быть показанием для бариатрической хирургии? В Европе и США текущие показания к бариатрической хирургии включают ИМТ ≥ 40 кг/м2 или ИМТ ≥ 35 кг/м2 с метаболическим синдромом, а также оценку состояния психического здоровья пациента, историю лечения по снижению веса и адекватное понимание процедуры. Учитывая инсулинорезистентность и сходство с метаболическим синдромом, ПКОС следует рассматривать как сопутствующее ожирению заболевание. Поэтому для любого ИМТ ≥ 35 с PCOS в качестве кандидата на хирургическое вмешательство. Стоит отметить, что критерии бариатрической хирургии, широко используемые в Европе и США, основаны на издании 1991 года руководства NIH по бариатрической хирургии. За 25 лет, прошедших с момента публикации данного руководства, были достигнуты значительные успехи в технике и безопасности бариатрической хирургии. Цель хирургического вмешательства также эволюционировала от прежней цели простой потери веса к одновременному лечению метаболического синдрома. Поэтому данное руководство нуждается в пересмотре. Наши рекомендации по бариатрической хирургии при диабете 2 типа предполагают, что ИМТ > 27,5 может быть рассмотрен для проведения операции. Для бариатрической хирургии при ПКОС еще предстоит разработать соответствующие рекомендации. Как и в случае бариатрической хирургии при диабете 2 типа, предпосылкой для бариатрической хирургии при ПКОС является степень ожирения. При ПКОС без ожирения трудно добиться удовлетворительного результата с помощью бариатрической хирургии. В-третьих, влияние операции по снижению веса на беременность Ожирение с PCOS после операции по снижению веса улучшает нарушения менструального цикла, и в то же время снижается уровень андрогенов, увеличивается уровень глобулина, связывающего половые гормоны, повышается уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), улучшается функция овуляции. Исследования показали, что после операции по снижению веса у пациенток с PCOS чаще наступает беременность и меньше выкидышей. 69 из 110 бесплодных пациенток с ожирением забеременели после операции, а снижение индекса массы тела после операции более чем на 5 единиц повышало вероятность наступления беременности в течение следующих 2,5 лет. Было отмечено, что через 3 года после операции потребность в приеме лекарств для повышения шансов на беременность значительно снизилась по сравнению с потребностью в приеме лекарств до операции по снижению веса, и что женщинам, у которых до операции была ановуляция, не требовались препараты, стимулирующие овуляцию, или экстракорпоральное оплодотворение, чтобы забеременеть после операции. За последние 3 года 83 пациентки с ожирением и PCOS имели намерение забеременеть. 10 беременностей наступили спонтанно после бариатрической хирургии, и одна из них завершилась успешными родами. Безопасна ли беременность после бариатрической операции по поводу ожирения с ПКОС? Безопаснее ли она, чем у пациентов, не перенесших бариатрическую операцию? Ряд исследований показал, что беременность после бариатрической хирургии безопасна. Контролируемое исследование 288 беременностей с применением и без применения бариатрической хирургии показало, что у тех, кто перенес бариатрическую операцию, реже наблюдались гипертония и диабет во время беременности и кесарево сечение, а также уменьшились сроки родов и низкая масса тела при рождении. В этой группе было восемь осложнений, связанных с бариатрической хирургией: три случая анемии, три случая желудочно-кишечного расстройства и два случая соскальзывания желудочного бандажа. Результаты другого контролируемого исследования показали, что бариатрическая хирургия позволила вылечить гестационный диабет, но не снизила частоту гестационной гипертензии; снизилась частота послеродовых кровотечений, эндометрита и гигантских плодов, но увеличилась частота преждевременных родов. Мало что известно о долгосрочных результатах рождения детей после операции по снижению веса. Также было доказано, что дети, родившиеся у матерей, перенесших бариатрическую операцию, примерно на 50% реже страдают ожирением во взрослом возрасте. Через какое время после бариатрической операции можно беременеть? Общепринято, что беременность не должна наступать, по крайней мере, до 12 месяцев после бариатрической операции, что является временем, необходимым для снижения веса и восстановления после метаболических нарушений. Самый быстрый период потери веса приходится на период от 3 до 8 месяцев после операции, и во время такой быстрой потери веса существует теоретическая тенденция к развитию дефицита питательных веществ и витаминов. Данные исследования беременности после бандажирования желудка показали семь незапланированных беременностей в течение нескольких месяцев или года после операции, пять успешных родов и два выкидыша. В более крупной выборке 104 беременности в течение 1 года (в среднем 7 месяцев) после бариатрической операции сравнивались с 385 беременностями более чем через 1 год (в среднем 56,7 месяцев) после операции по сопутствующим заболеваниям (гипертония, гестационный диабет, анемия), исходам для плода (внутриутробная задержка роста, гипогидрамниоз, гигантский плод, вес при рождении, оценка по шкале Апгар, перинатальная смерть) или родам. Нет существенных различий в осложнениях родов (индукция родов или усиление схваток, послеродовое кровотечение, преждевременные роды или хирургические роды). Поскольку у большинства женщин с ожирением и PCOS нерегулярные или отсутствующие месячные до бариатрической операции, они не являются привычными пользователями контрацептивов. После бариатрической операции менструация и овуляция возобновляются, и большинство беременностей являются незапланированными. Учитывая все эти данные, можно сделать вывод, что процесс беременности безопасен под тщательным наблюдением акушера в течение более чем 8 месяцев после бариатрической операции.