Пятибалльная шкала Френкеля (1969) A B C D E
A: Потеря чувствительности и движения ниже уровня травмы;
B: Наличие чувствительности ниже уровня повреждения (только некоторая чувствительность в крестцовой области), потеря движения;
C: ощущения ниже уровня травмы, неэффективность движений (т.е. отсутствие полезной функции), мышечная сила менее 3 класса;
D: чувствительность ниже уровня травмы, эффективное движение, мышечная сила выше уровня 3, может ходить с костылем;
E: нормальная чувствительность и движения, хорошая функция кишечника и мочеиспускания, присутствуют патологические рефлексы.
Степень A (полное повреждение): ниже уровня повреждения спинного мозга, включая S4-S5 (область седла), двигательная и сенсорная функция не сохранена;
Степень B (неполная): ниже уровня повреждения спинного мозга, включая S4-S5 (область седла) с сохраненной сенсорной функцией, но без сохраненной двигательной функции;
Степень С (неполная): ниже уровня повреждения спинного мозга, с сохраненной двигательной функцией, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня повреждения спинного мозга имеют силу менее 3 степени;
Степень D (неполная): ниже уровня повреждения спинного мозга, с сохраненной двигательной функцией, и по крайней мере половина ключевых мышц ниже уровня повреждения спинного мозга больше или равна степени 3;
Степень Е (нормальная): нормальная сенсорная и моторная функция.
Определение неполного повреждения: неполное сенсорное повреждение с сохранением добровольного сокращения анального сфинктера или остаточной двигательной функции более чем в трех сегментах ниже двигательной плоскости повреждения спинного мозга.
1. повреждение верхнего шейного отдела спинного мозга (C1-4)
Верхний конец этого сегмента спинного мозга соединен с продолговатым мозгом, поэтому у некоторых пациентов после травмы может наблюдаться сочетание клинических проявлений повреждения продолговатого мозга или даже ствола мозга. При повреждении верхнего шейного отдела спинного мозга часто возникает боль в шейно-затылочной области и ограничение движений шеи. При повреждении сегмента c1-2 большинство пациентов умирают сразу. Сегмент c2-4 имеет центр френического нерва, после повреждения часто возникает паралич диафрагмы и других дыхательных мышц, у пациентов наблюдается прогрессирующее нарушение дыхания и неполный паралич верхних двигательных нейронов конечностей ниже плоскости повреждения.
2, травма нижнего шейного отдела спинного мозга (C5-8)
Травмы этого сегмента в основном вызывают паралич межреберных нервов, паралич диафрагмы, тетраплегию, вялый паралич обеих верхних конечностей, спастический паралич обеих нижних конечностей, потерю чувствительности ниже плоскости повреждения, при травме от C8 до T1 может появиться когтеобразная рука при параличе локтевого нерва и знак Хорнера при повреждении симпатического ганглия.
3. травма грудного отдела спинного мозга
Часто наблюдаются корешковые боли, снижение или потеря чувствительности ниже уровня поражения, нарушение континенции, нарушение двигательных функций в виде пареза верхнего двигательного нейрона обеих нижних конечностей и нарушение дыхания при травмах выше Te. В период спинального шока может возникнуть синдром симпатического блока, т.е. потеря сосудистого тонуса, т.е. медленное снижение частоты пульса, изменение температуры тела в зависимости от внешней температуры, а после периода спинального шока может возникнуть общий рефлекс.
4. Повреждение пояснично-крестцового отдела спинного мозга (L1~S2)
В соответствии с клиническими проявлениями, его делят на три части: повреждения поясничного отдела, конуса и хвостового отдела спинного мозга. При повреждении спинного мозга в результате травмы позвонков ниже Т10, проявлением является вялый паралич обеих нижних конечностей, исчезновение рефлекса яичек и коленного сухожильного рефлекса, наличие рефлекса брюшной стенки, положительный знак Бабинского; повреждение конуса не вызывает двигательного паралича нижних конечностей, нет атрофии мышц нижних конечностей, нет изменения тонуса мышц и сухожильного рефлекса, снижение или потеря анального рефлекса, перианальной области, включая вульву. Нарушения чувствительности седловидного типа, нерастяжимые нейроны мочевого пузыря, часто связанные с сексуальной дисфункцией, такой как импотенция, расслабление сфинктера прямой кишки и атрофия ягодичных мышц; перелом или смещение позвонков ниже Lz, повреждающее нерв cauda equina, в основном неполное, проявляющееся в виде спонтанной боли в пояснице, бедрах, икрах и промежности, часто асимметричной с обеих сторон, слабость обеих нижних конечностей, часто связанная с атрофией мышц, потерей рефлекса ахиллова сухожилия, ослаблением рефлекса коленного сухожилия. Дисфункция сфинктера и половых органов, а также дефицит питания часто не очевидны.
Наиболее значимые клинические проявления травмы спинного мозга
Прямое или непрямое повреждение спинного мозга в результате различных причин вызывает целый ряд симптомов, но клиническая картина различается на ранних и поздних стадиях. При поперечном повреждении спинного мозга наблюдается паралич мышц, иннервируемых ниже этого участка, и дисфункция произвольных двигательных, сенсорных и сфинктерных мышц. Полное повреждение спинного мозга проявляется либо в виде спинального шока, либо в виде полной спастической квадриплегии или параплегии, причем первое происходит остро, а второе развивается постепенно. Он также может проявляться как неполное поперечное повреждение спинного мозга в виде
I. Спинномозговой шок
Это наблюдается при остром поперечном повреждении спинного мозга, когда сразу после травмы спинного мозга ниже плоскости повреждения возникает вялый паралич конечностей с гипотонией или потерей мышечного тонуса, снижением или отсутствием всех видов рефлексов, полной потерей глубокой и поверхностной чувствительности ниже уровня поражения, инертным мочевым пузырем, задержкой мочи, недержанием кала и атоническим (наполняющим) недержанием мочи.
Помимо различных факторов, связанных с самой травмой спинного мозга, длительность периода спинального шока также зависит от возраста пациента, наличия инфекции (например, декубитусной язвы, инфекции мочевыводящих путей), наличия тяжелой анемии, недоедания и т.д. В частности, потеря белка из-за декубитусной язвы и недостаточности мочевого пузыря и прямой кишки может продлить период шока. Обычно он длится от 3-4 дней до 6-8 недель, в среднем 2-4 недели.
II. Полное повреждение спинного мозга
После шока спинного мозга мышечный тонус ниже плоскости повреждения повышен, сухожильные рефлексы гиперактивны, патологические рефлексы положительны, но нет восстановления различных ощущений, а общие рефлексы могут появиться рано, т.е. при стимуляции кожи или слизистой оболочки ниже места повреждения, сгибании бедра и колена, плантарфлексии лодыжки, инверсии обеих нижних конечностей, сокращении мышц живота, рефлекторном мочеиспускании и эрекции пениса и т.д., но нет восстановления двигательных и различных сенсорных и сфинктерных функций. Этот тип флексионной параплегии обычно свидетельствует о полном поперечном повреждении спинного мозга. С другой стороны, экстензорная параплегия в настоящее время является признаком неполного поперечного повреждения спинного мозга.
Неполное повреждение спинного мозга
Полные поперечные поражения спинного мозга встречаются реже, чаще встречаются неполные поперечные поражения спинного мозга, которые могут быть острыми или хроническими. При остром поражении повреждение неполное, но на ранних стадиях физиологическая функция полностью подавлена, т.е. спинальный шок, поэтому его трудно отличить от полного поперечного повреждения спинного мозга на ранних стадиях. В случае хронического поражения признаки спинального шока отсутствуют, но по мере прогрессирования поражения постепенно появляются и усугубляются признаки повреждения спинного мозга: 1.
1. нарушение двигательных функций
Степень и выраженность двигательного дефицита зависит от характера и локализации поражения. Степень паралича конечностей обычно менее выражена, чем при полном поперечном поражении, степень повышения мышечного тонуса и появление патологических рефлексов менее выражены, чем при полном поперечном поражении, сухожильные рефлексы менее гиперактивны, рано появляются ретрактильные рефлексы.
2. Сенсорные нарушения
В большинстве случаев неполного поперечного повреждения спинного мозга сенсорный дефицит возникает ниже места поражения. Тип и степень сенсорного дефицита зависят от повреждения пучков сенсорной передачи.
3. дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки
Это связано со степенью поражения спинного мозга и обычно параллельно с тяжестью паралича конечностей. В легких случаях дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки может отсутствовать, но часто возникают трудности с мочеиспусканием. В тяжелых случаях часто наблюдаются частота, ургентность и даже недержание мочи, мочевой пузырь не может быть опорожнен, кишечник часто страдает запорами, а недержание мочи встречается реже.