Глюкокортикоиды (далее — гормоны) широко используются в Китае, но существуют клинические явления неправильного использования. Неправильное использование включает как чрезмерное использование, то есть использование гормонов, когда их не следует использовать, так и недостаточное использование, то есть не использование гормонов, когда их следует использовать, или использование малых доз гормонов, когда следует использовать большие дозы. Как чрезмерное, так и недостаточное использование может нанести вред здоровью пациента.
Распространенность системной красной волчанки (СКВ) в Китае высока: большая выборка единовременных обследований (более 30 000 человек) показала распространенность заболевания 70 на 100 000 человек и до 113 на 100 000 женщин.
Использование гормонов в лечении SLE варьируется от врача к врачу, поэтому существует настоятельная необходимость стандартизировать применение гормонов при SLE и попытаться разработать простые, стандартизированные и разумные принципы применения гормонов в зависимости от различных условий, чтобы больше пациентов могли получить пользу.
1. Основные принципы гормональной терапии при СКВ
Основные принципы гормональной терапии при SLE включают в себя
Для индукции ремиссии и длительной поддерживающей терапии начальная доза должна быть адекватной, затем следует медленное снижение и длительное поддержание.
Оценка тяжести и активности SLE и составление индивидуального плана лечения.
Оценка наличия относительных противопоказаний к применению гормонов и, у пациентов с относительными противопоказаниями, критическая оценка необходимости применения гормонов в соответствии с потребностями состояния.
рекомендующих применение преднизолона или метилпреднизолона у пациентов с печеночной недостаточностью.
Наблюдение за эффективностью и оценка функции органов во время лечения.
Следите за возможными осложнениями во время применения гормонов и своевременно вносите коррективы в схему лечения.
2. Использование гормонов и их дозировка
Использование гормонов включает системное применение (внутривенное и пероральное) и местное применение (местное нанесение на кожу, инъекции в полость сустава, внутриглазные инъекции и т.д.). В зависимости от потребностей состояния, гормоны могут вводиться утром, раз в два дня или в суточной дозе. Гормоны можно разделить на 4 диапазона доз.
Низкая доза: преднизон ≤ 7,5 мг/сут (метилпреднизолон ≤ 6 мг/сут).
Средняя доза: преднизон 7,5-30 мг/день (метилпреднизолон 6-24 мг/день)
Высокая доза: преднизон 30-100 мг/день (метилпреднизолон >24-80 мг/день)
Шоковая терапия: метилпреднизолон 500-1000 мг/сут внутривенно в течение 3 д. Чем выше доза гормона, тем он эффективнее, но и тем больше побочных эффектов. Гормоны — как обоюдоострый меч. Как минимизировать побочные эффекты гормонов, добиваясь их эффективности, — одна из важнейших задач клиницистов.
3. Применение гормонов в лечении SLE
3.1 Определение степени тяжести СКВ и волчаночного криза
Легкая форма SLE: относится к SLE с четким диагнозом и без вовлечения важных органов-мишеней (включая почки, гематологическую систему, дыхательную систему, сердечно-сосудистую систему, пищеварительную систему и центральную нервную систему).
Умеренный и тяжелый SLE: относится к вовлечению важных органов и влияет на их функцию.
Поражение почек: гломерулонефрит, острый гломерулонефрит, нефротический синдром.
гематологическое поражение: гемолитическая анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
неврологическое поражение: судороги, нарушение сознания, кома, инсульт, поперечный миелит, мононеврит или полиневрит, психиатрические симптомы, демиелинизирующий синдром
поражение пищеварительной системы: кишечная непроходимость, мезентериальный васкулит, острый панкреатит
поражение дыхательных путей: альвеолярное кровоизлияние, легочная гипертензия, пневмония, интерстициальный фиброз легких
поражение сердечно-сосудистой системы: тампонада перикарда, миокардит и т.д.
Прочие: кожный васкулит, тяжелые повреждения кожи, миозит и т.д.
Определение волчаночного криза: угрожающий жизни острый и тяжелый SLE называется волчаночным кризом, и основные клинические проявления включают в себя
Острый гломерулонефрит.
Тяжелое поражение центральной нервной системы.
Тяжелая гемолитическая анемия.
Тяжелая тромбоцитопеническая пурпура.
Тяжелый дефицит гранулоцитов.
Тяжелое поражение сердца.
Тяжелая волчаночная пневмония или альвеолярное кровоизлияние.
Тяжелый волчаночный гепатит.
Тяжелый васкулит и т.д.
3.2 Лечение легкой формы SLE
Для лечения легкой формы SLE гормоны не являются препаратом первого выбора.
В первую очередь применяются нестероидные противовоспалительные препараты и противомалярийные средства, а после неудачного лечения может быть рассмотрен вопрос о применении гормонов.
Местные гормональные препараты можно применять локально в течение короткого периода времени для лечения поражений слизистой оболочки кожи, но следует избегать применения сильных гормональных средств местного действия на лице, даже если они используются более 1 недели.
Гормоны (преднизон ≤10 мг/день или метилпреднизолон ≤8 мг/день) помогают контролировать состояние и обычно имеют меньше побочных эффектов.
3.3 Лечение умеренно активной формы SLE
Лечение умеренно активного SLE обычно делится на 2 фазы, а именно: индукция ремиссии и поддерживающая терапия. Рекомендуется гормональная терапия в сочетании с иммуносупрессивной.
Индукционная терапия: Обычная доза гормонов — преднизон 0,5-1 мг?кг-1?д-1 (метилпреднизолон 0,4-0,8 мг?кг-1?д-1) утром или в разделенных дозах, если необходимо контролировать острые симптомы, такие как постоянная высокая температура. Обычно требуется сопутствующая иммуносупрессия.
Поддерживающая терапия: После 4-8 недель индукционной терапии ремиссии гормональный препарат медленно снижают на 10% от первоначальной дозы каждые 1-2 недели до преднизона 0,5 мг кг-1 д-1 (метилпреднизолона 0,4 мг кг-1 д-1), а затем снижают дозу медленнее в зависимости от состояния.
Поддерживающая доза: преднизон <10 мг/сут (метилпреднизолон <8 мг/сут), если позволяет состояние. Если заболевание нестабильно в процессе снижения дозы, первоначальная доза может быть временно сохранена или увеличена или, при необходимости, сочетаться с иммуносупрессивной терапией. 3.4 Лечение тяжелой формы СКВ При лечении тяжелой формы SLE особое внимание уделяется индивидуальным схемам и требуется сочетание других иммуносупрессивных средств. Лечение тяжелой формы СКВ также делится на 2 фазы: индукция ремиссии и поддерживающая терапия. Индукция ремиссии: Дозировка гормонов обычно представляет собой стандартную дозу преднизона 1 мг?кг-1?д-1 (метилпреднизолон 0,8 мг?кг-1?д-1), принимаемую утром. Рассмотрите возможность внутривенного введения метилпреднизолона 500-1000 мг в течение 3 дней непрерывной ударной терапии при волчаночном нефрите III, IV, V+III/V+IV типа. Поддерживающая терапия: через 2 недели после стабилизации или в течение 8 недель лечения медленно снижайте дозу гормона на 10% от первоначальной дозы каждые 1-2 недели до 0,5 мг кг-1 д-1 преднизона (0,4 мг кг-1 д-1 метилпреднизолона) и замедляйте скорость снижения в зависимости от состояния. Если заболевание нестабильно во время процесса снижения дозы, первоначальная доза может быть временно сохранена, либо доза может быть увеличена или, при необходимости, сочетаться с иммуносупрессивной терапией. Имеются иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, микофенолат, циклоспорин, такролимус и др. Циклофосфамид является одним из препаратов первой линии для лечения тяжелой формы СКВ, особенно у пациентов с тяжелым волчаночным нефритом и васкулитом. Наиболее классическими схемами индукции ремиссии при волчаночном нефрите являются схема Американской коллегии ревматологов (ACR) и схема Европейской лиги против ревматизма (EULAR). Схема ACR: внутривенный циклофосфамид (500-1000 мг/м2 1 раз в месяц в течение 6 доз, затем повторять каждые 3 месяца в течение 2 лет) в сочетании с ударной терапией метилпреднизолоном (500-1000 мг/сут в течение 3 дней), затем последовательная терапия преднизоном (0,5-1,0 мг?кг-1?д-1, сужающаяся). Эта схема развилась из схемы Национальных институтов здоровья (NIH). Режим EULAR: внутривенный циклофосфамид (500 мг каждые 2 недели в течение 6 доз) в сочетании с ударной терапией метилпреднизолоном (0,5-0,75 мг/сут в течение 3 дней), затем преднизон 0,5 мг?кг-1?д-1, уменьшенный через 4 недели до преднизона ≤10 мг/сут в течение 4-6 месяцев. 3.5 Лечение волчаночного криза При волчаночном кризе обычно требуется шоковая терапия высокими дозами метилпреднизолона, чтобы помочь пациентам пережить криз. Шоковая терапия высокими дозами метилпреднизолона представляет собой 500-1000 мг метилпреднизолона, добавленного к 100-250 мл 5% декстрозы, и медленно вводимого внутривенно в течение 1-2 ч, один раз в день, в течение 3 дней в качестве курса лечения. Если волчаночный криз остается неконтролируемым, шоковая терапия может быть повторена через 5-30 дней шоковой терапии в зависимости от состояния. Пероральный преднизон 0,5-1 мг кг-1 д-1 (метилпреднизолон 0,4-0,8 мг кг-1 д-1) следует назначать после шоковой терапии в течение примерно 4-8 недель. После того как заболевание будет взято под контроль, дозу гормона следует постепенно снижать до достижения минимальной дозы, чтобы избежать серьезных побочных реакций, связанных с длительным применением большого количества гормонов. При тяжелой нейропсихиатрической волчанке, включая поперечный миелит, можно назначать интратекально дексаметазон 10 мг/метотрексат 10 мг один раз в неделю в течение 3-5 доз при условии исключения центральной инфекции. Шоковая терапия метилпреднизолоном устраняет симптомы только в острой фазе, а последующее лечение должно продолжаться гормонами и в сочетании с другими иммуносупрессивными средствами. Побочные эффекты гормонов должны тщательно контролироваться до, во время и после ударной гормональной терапии высокими дозами, включая возникновение таких осложнений, как инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, сахарный диабет и некроз головки бедренной кости. 3.6 Лечение беременных и кормящих пациентов Противопоказания к беременности у пациентов с SLE. Тяжелый рецидив СКВ в течение последних 6 месяцев, например, активный волчаночный нефрит. Тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром, несмотря на лечение. Тяжелая легочная гипертензия (ожидаемое систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт. ст. или симптоматическая).
тяжелая рестриктивная болезнь легких (спирометрия при нагрузке <1л);< p="">
Хроническая почечная недостаточность (креатинин крови >247,8моль/л).
Применение гормонов у пациентов до и во время беременности.
На беременность не влияет, если до беременности не было значительного повреждения органов, состояние стабильно в течение 1 года или более, цитотоксические иммунодепрессанты были отменены в течение 6 месяцев, а гормоны поддерживаются только преднизоном ≤10 мг/день.
Во время беременности гормоны следует применять с осторожностью и использовать самую низкую эффективную дозу, предпочтительно преднизон <20 мг/сут. В случае активного заболевания, тяжелого угрожающего жизни состояния требуется немедленное прерывание беременности. Если состояние оценивается и беременность может продолжаться, увеличьте дозу гормонов по мере необходимости (преднизон ≤ 30 мг/день). Преднизон, преднизолон и метилпреднизолон рекомендуются, дексаметазон и бетаметазон не рекомендуются. Применение гормонов в течение третьего триместра беременности может повысить риск расщелины губы и неба у плода, поэтому применение средних и высоких доз гормонов в течение третьего триместра не рекомендуется. Пациенткам, которые долгое время лечились гормональными препаратами, во время родов следует ввести стрессовую дозу. В случае рецидива заболевания может быть рассмотрена шоковая терапия внутривенным метилпреднизолоном. Во втором триместре можно использовать дексаметазон, чтобы способствовать созреванию легких плода. В период лактации преднизон относительно безопасен в дозе 20-30 мг/сут. и рекомендуется принимать гормоны более чем за 4 ч до кормления грудью. Прием кальция и витамина D до конца периода лактации. Лечение врожденной блокады сердца при фетальном волчаночном синдроме: Наиболее распространенным сердечным проявлением фетального волчаночного синдрома является врожденная блокада сердца, которая имеет высокий уровень заболеваемости и смертности. Трансплацентарное введение фторированных гормонов (дексаметазон и бетаметазон) улучшает выживаемость плодов с врожденной блокадой сердца, но эти препараты также несут повышенный риск внутриутробной задержки роста и преждевременных родов. Профилактика патологической беременности, вызванной антифосфолипидными антителами: Антифосфолипидные антитела присутствуют примерно у 1 из 4-1 из 2 пациентов с SLE, и основной проблемой, с которой сталкиваются беременные пациентки с SLE, подверженные воздействию антифосфолипидных антител, является повышенный риск патологической беременности. Антикоагуляция является основным средством профилактики, а сочетание гормонов и аспирина может снизить риск патологической беременности, однако следует учитывать возникновение материнских осложнений. 3.7 Неблагоприятное воздействие гормонов Гормональная терапия при СКВ имеет длительный период, поэтому следует позаботиться о защите гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Рекомендуется избегать гормонов длительного и сверхдлительного действия, таких как дексаметазон, которые оказывают большое влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Длительное применение гормонов в высоких дозах или нерегулярное использование может вызвать и усугубить инфекции, привести к остеопорозу и асептическому некрозу головки бедренной кости, пептическим язвам, нервно-психическим расстройствам, гипертонии, диабету, гиперлипидемии, задержке натрия, гипокалиемии, глаукоме, синдрому Кушинга и ряду других побочных эффектов, которые в тяжелых случаях могут привести даже к смерти пациента. Побочные эффекты применения гормонов связаны с дозой и продолжительностью лечения и нуждаются в регулярном контроле и оценке для обеспечения эффективности и безопасности, а также для улучшения выживаемости и прогноза лечения SLE.