Пациенты с фибрилляцией предсердий подвержены повышенному риску инсульта и смерти, и этот риск можно значительно снизить с помощью оральных антикоагулянтов (ОАК). С появлением в клинической практике нескольких новых оральных антикоагулянтов (NOAC) клиницисты сталкиваются с различными вариантами выбора. Исследователи проанализировали несколько основных испытаний NOAC. Ниже перечислены ключевые моменты при выборе ОАК для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (NVAF).
1. пациенты с NVAF подвержены высокому риску инсульта и смерти, и этот риск можно значительно снизить с помощью оральных антикоагулянтов.
2. 30% пациентов с NVAF в четырех рандомизированных исследованиях NOAC имели ишемическую болезнь сердца (ИБС). Комбинация ОАК и антитромбоцитарных средств значительно повышает риск большого кровотечения.
a. Для пациентов с NVAF в сочетании с CAD лучше всего подходит один NOAC (для всех NOAC). У отдельных пациентов долгосрочное добавление аспирина остается показанием, основанным на индивидуальном риске и анатомии коронарных сосудов.
b, Для пациентов, проходящих PCI и требующих тройной антитромботической терапии (ОАК + аспирин + второй антитромбоцитарный препарат), необходима хорошо контролируемая доза антагониста витамина К (ТТР > 70%, диапазон INR 2,0-2,5) или вариант NOAC.
c. Выбор препаратов для пациентов с НВАФ в сочетании с заболеванием периферических артерий (ПАД) аналогичен выбору препаратов для пациентов с НВАФ в сочетании с САД.
3. у пациентов с NVAF, не получающих адекватного ОАК, повторный вход связан с 5-7% повышенным риском клинических эмболических событий в течение 1 месяца. бессимптомные поражения мозга встречаются чаще после абляции NVAF (10-15% пациентов), но их клиническое значение и влияние не определено.
a. Антагонисты витамина К остаются стандартом лечения для пациентов с реанимацией НВАФ. NOAC имеет особые преимущества с точки зрения безопасности и эффективности, и текущие испытания дадут больше информации о безопасности и эффективности.
b. Варфарин остается стандартным выбором ОАК для пациентов, которым проводится абляция НВАФ. В качестве альтернативы можно использовать непрерывный прием дабигатрана, апиксабана или ривароксабана, а пациенты, принимающие варфарин, нуждаются в промежуточном приеме гепарина во время реанимации.
4. пациентам с имплантированными механическими клапанами или митральным стенозом средней и тяжелой степени ревматической болезни сердца не подходит терапия NOAC и им следует назначить антагонист витамина К.
a. Пациентам с другими аномалиями клапанов (например, митральной, аортальной, трикуспидальной недостаточностью и аортальным стенозом) безопасно использовать NOAC (особенно апиксабан или ривароксабан) или антагонисты витамина К.
5. пациенты, получающие высококачественные антагонисты витамина К (ТТР > 70%), имеют меньший риск тромбозов и кровотечений.
a. Целесообразно продолжать терапию варфарином у пациентов с ТТР > 70%. предшествующие осложнения, высокие показатели SAMe-TT2R2 или исходя из индивидуальных предпочтений пациента, рассмотрите возможность перехода с варфарина на NOAC.
6. пациенты с NVAF при наличии 1 фактора риска инсульта (кроме пола) имеют промежуточный риск инсульта.
a. Пациенты с 1 фактором риска инсульта, кроме пола, могут рассматриваться для лечения ОАК на основании ограниченных данных клинических исследований дабигатрана или апиксабана.
7. НВАФ, даже если он пароксизмальный, обычно прогрессирует. Поэтому пациентам с первым эпизодом NVAF следует назначать лечение ОАК в соответствующее время с полным учетом риска инсульта.
a. Тип NVAF, частота эпизодов или количество эпизодов не влияют на выбор ОАК.
8. Активные и метаболические взаимодействия часто существуют при использовании широко применяемых антиаритмических препаратов в комбинации с антагонистами витамина К, но лекарственные взаимодействия с NOAC встречаются редко.
a. Снижение дозы требуется для дабигатрана или эдоксабана у пациентов, принимающих верапамил, но не для ривароксабана или апиксабана.
b. Дабигатран и дронедарон не следует использовать в комбинации. Пациентам, принимающим дронедарон, при использовании эдоксабана следует назначать дозу 30 мг.
9. варфарин превосходит аспирин и плацебо в отношении вторичной профилактики инсульта у пациентов с NVAF, а мета-анализ показал, что NOAC превосходит варфарин.
a. NOAC в целом превосходил варфарин во вторичной профилактике инсульта у пациентов с НВАФ.
b. Аспирин не следует использовать для вторичной профилактики инсульта у пациентов с NVAF.
c. ОАК в сочетании с аспирином не обеспечивает дополнительной профилактики крупных ишемических событий по сравнению с ОАК и должен быть ограничен определенными периодами высокого риска.
10. Антикоагулянты противопоказаны пациентам, получающим тромболитическую терапию при остром ишемическом инсульте, из-за повышенного риска кровоизлияния в мозг. Лабораторные тесты могут помочь оценить степень антикоагуляции и риск внутричерепного кровоизлияния.
a. После тщательного обсуждения соотношения риска и пользы может быть назначена внутривенная тромболитическая терапия, если коагуляционные тесты со специфическими NOAC или антагонистами витамина К показывают низкую антикоагулянтную силу или ее отсутствие (off-label).
b. Механический тромболизис может быть рассмотрен у соответствующих пациентов, получающих эффективную системную антикоагуляцию.
11. пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, связанным с NVAF, имеют повышенный риск повторной эмболии без текущей антикоагуляции и повышенный риск кровотечения при начале антикоагуляции.
a. У пациентов с NVAF после ТИА антикоагуляция с помощью ОАК (включая NOAC) может быть начата в первый день после того, как нейровизуализация исключила внутричерепное кровоизлияние.
b. У пациентов с NVAF терапия ОАК может быть начата через 3 дня у пациентов, перенесших легкий инсульт, через 5-7 дней у пациентов с умеренным инсультом и через 12-14 дней у пациентов с тяжелым инсультом.
12. У пациентов с НВАФ несколько NOAC могут увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с варфарином.
a. Апиксабан 5 мг в сутки или дабигатран 110 мг в сутки являются препаратами первого выбора для профилактики инсульта у пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения при НВАФ.
b. Дабигатран 150 мг в сутки, эдоксабан 60 мг в сутки и ривароксабан 20 мг в сутки являются препаратами второго ряда для пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения.
c. Терапия NOAC должна быть возобновлена как можно скорее после начала желудочно-кишечного кровотечения с учетом безопасности.
d. Применение антитромбоцитарных средств и возраст ≥75 лет повышают риск желудочно-кишечного кровотечения.
13. Хроническая болезнь почек является важным фактором риска инсульта и кровотечения у пациентов, получающих антикоагуляцию НВАФ. Большинство NOAC хотя бы частично очищаются почками, поэтому для этой группы пациентов требуется корректировка дозы NOAC или отказ от приема этого класса препаратов.
a. Для пациентов с NVAF в сочетании с хронической болезнью почек III стадии (CrCl 30-49 мл/мин) предпочтительнее апиксабан 2,5-5 мг в сутки, ривароксабан 15 мг в сутки или эдоксабан 30 мг в сутки
b. Для пациентов с НВАФ, находящихся на диализе, подходит терапия неантикоагулянтами или антагонистами витамина К, а NOAC следует избегать.
c. Эдусабан 60 мг в сутки не следует назначать пациентам с NVAF с CrCl >95 мл/мин.
14. Риск инсульта и кровотечения увеличивается с возрастом. У пожилых пациентов с НВАФ может быть чистая польза для пациентов, получающих ОАК.
a. Пациенты в возрасте ≥75 лет могут выбрать апиксабан 2,5-5 мг в сутки в качестве первой линии терапии. Альтернативными вариантами могут быть дабигатран 110 мг в сутки, ривароксабан 20 мг в сутки или эдоксабан 60 мг в сутки.
15. Приверженность является ключевым фактором эффективности ОАК в профилактике инсульта у пациентов с НВАФ.
a. ОАК не следует назначать пациентам, которые намеренно не соблюдают режим лечения.
b. Понимание причин отсутствия приверженности к лечению у этой группы пациентов и разработка стратегий по улучшению приверженности важны для эффективной профилактики инсульта.