Непрерывная репликация вируса гепатита В в печени является основной причиной развития медленного гепатита В, цирроза и рака печени. В панораме лечения гепатита В цирроз и рак печени являются конечными стадиями развития гепатита В. Для пациентов с медленным гепатитом В агрессивная противовирусная терапия направлена на предотвращение прогрессирования заболевания до стадии цирроза или рака печени; для пациентов с циррозом цель лечения — отсрочить и уменьшить наступление печеночной недостаточности и развитие рака печени. В панораме лечения гепатита В каждая стадия медленного гепатита В, цирроза и рака печени должна лечиться шаг за шагом, чтобы добиться длительного излечения.
Разница 1 — Сроки лечения: Если цирроз признан подходящим для противовирусного лечения, противовирусное лечение должно быть назначено немедленно.
Правильный контроль сроков лечения часто позволяет достичь вдвое большего результата при вдвое меньших усилиях. Сроки лечения хронического гепатита В и цирроза отличаются, и пациенты не должны путать эти два заболевания.
Показания к лечению хронического гепатита В.
В Китайских рекомендациях по профилактике и лечению хронического гепатита В 2010 года четко указано, что противовирусное лечение необходимо HBeAg-положительным пациентам с ДНК HBV ≥105 копий/мл или HBeAg-отрицательным пациентам с ДНК HBV ≥104 копий/мл и печеночными тестами с АЛТ ≥2 раз выше нормы; кроме того, если АЛТ <2 раз выше нормы, но печеночные пункционные тесты выявляют некроз или фиброз печени, также необходимо лечение. Показания для лечения цирроза печени. По сравнению с медленным гепатитом В, пациенты с циррозом имеют тонкую "семейную базу" и слабую резервную функцию печени, которая не может противостоять бурной атаке вируса гепатита В, поэтому порог противовирусного лечения при циррозе ниже, а сроки лечения необходимо ускорить. Профессор Ван Юмин из отделения инфекций Юго-западной больницы Чунцина отметил, что "для пациентов с компенсированным циррозом (относительно легким), если HBV-ДНК HBeAg-положительных пациентов составляет ≥104 копий/мл или HBV-ДНК HBeAg-отрицательных пациентов составляет ≥103 копий/мл, противовирусное лечение необходимо независимо от того, нормальна ли функция печени или нет. Пациентам с декомпенсированным (более тяжелым) циррозом печени требуется немедленная противовирусная терапия, когда бы они ни проходили тест на вирус гепатита В". Исследования показывают, что пациенты с циррозом печени, которые придерживаются противовирусной терапии ламивудином в течение 3 лет, могут снизить заболеваемость раком печени почти наполовину, а приверженность лечению в течение 10 лет может привести к полному обращению вспять некоторых ранних циррозов и удалить шапку цирроза; для пациентов с более тяжелым циррозом раннее начало противовирусной терапии может облегчить течение болезни и снизить долю трансплантации печени и продлить время выживания. Разница 2 - Курс лечения: нет определенного времени прекращения приема препарата при циррозе печени Многие пациенты с гепатитом В спрашивают своих врачей: "Когда можно прекратить прием препарата до начала лечения? На самом деле, на пути к лечению ни медленного гепатита В, ни цирроза не существует коротких путей. Краткосрочное лечение (менее 1 года) приведет к высокому проценту рецидивов после прекращения приема лекарств, так что пациенты попадут в порочный круг "лечение - прекращение - рецидив", и каждый рецидив гепатита В будет усугублять фиброз печени и в конечном итоге приближать к циррозу и раку печени. Курс лечения хронического гепатита В: в 2010 году "Китайское руководство по профилактике и лечению медленного гепатита В" указало, что е антиген положительные хронические пациенты с гепатитом В после одного года лечения, если HBV-ДНК ниже нижнего предела обнаружения, нормальная функция печени и е антиген серологической трансформации, но также необходимо консолидировать лечение в течение одного года, общий курс лечения не менее двух лет, прежде чем пациенты могут прекратить прием препарата под руководством врачей. Многие люди ошибочно полагают, что "малые тройки" (е-антиген отрицательный медленный гепатит В) лечатся лучше, чем "большие тройки" (е-антиген положительный медленный гепатит В), но на самом деле "малые тройки" имеют более высокий процент рецидивов и поэтому требуют более длительного лечения. е-антиген отрицательный медленный гепатит В пациенты должны продолжать лечение в течение 1,5 лет после одного года лечения, если HBV-ДНК ниже нижнего предела обнаружения и функция печени в норме, общий курс лечения должен составлять не менее 2,5 лет. Общий курс лечения должен составлять не менее 2,5 лет. Как видно, у пациентов с медленным гепатитом В прекращение лечения возможно только после общего курса лечения продолжительностью не менее 2-2,5 лет после достижения показателя теста на прекращение лечения. Течение цирроза: Как только развитие хронического гепатита В достигает стадии цирроза, будь то компенсированный или декомпенсированный, не существует четкого показателя прекращения приема препарата и требуется длительное или даже пожизненное противовирусное лечение. Эксперты неоднократно подчеркивали, что "опасность прекращения приема лекарств у пациентов с циррозом очень велика. Поскольку функция печени у них и так очень плохая, если после прекращения приема препарата произойдет рецидив вируса, это может бум спровоцировать острую потерю функции печени, что приведет к угрозе жизни." Консенсус 1 - Стратегия лечения: оптимизировать лечение В настоящее время противовирусные препараты против гепатита В в основном делятся на интерферон и нуклеозидные (кислотные) аналоги. Интерферон должен с осторожностью применяться у пациентов с компенсированным циррозом, а при декомпенсированном циррозе применение интерферона строго запрещено. Пациенты с хроническим гепатитом В могут выбрать интерферон или аналоги нуклеозидных (кислот) для противовирусной терапии под руководством своего врача в каждом конкретном случае. При лечении цирроза и хронического гепатита В аналогами нуклеозидов (кислот) Китайские рекомендации по профилактике и лечению гепатита В 2010 года впервые рекомендовали стратегию оптимального лечения. Критической временной точкой является шесть месяцев (24 недели) от начала лечения. В этот момент, если ДНК HBV <103 копий/мл, эффективность лечения удовлетворительна и монотерапия может быть продолжена. Однако если ДНК HBV составляет >103 копий/мл, это указывает на то, что эффективность не очень удовлетворительная и высока вероятность развития лекарственной устойчивости в долгосрочной перспективе. В этом случае первоначальную монотерапию можно продолжать, дополнив комбинированную терапию препаратом, не имеющим участков перекрестной резистентности. Все больше исследований показывают, что для профилактики и лечения лекарственной устойчивости гепатита В лучше добавлять препараты, чем менять их. Консенсус экспертов утверждает, что «худшей стратегией борьбы с лекарственной устойчивостью является смена препаратов, которая теперь отброшена в руководствах по всему миру.» Поскольку несколько нуклеозидных (кислотных) аналогов имеют перекрывающиеся участки резистентности, смена препаратов может привести к перекрестной резистентности.
Помимо оптимизации лечения, национальный консенсус экспертов также рекомендует начальную комбинацию у пациентов с циррозом, когда в начале противовирусной терапии начинается лечение двумя аналогами нуклеозидов (кислот) с разными сайтами резистентности, с одинаковой доказанной эффективностью.
Консенсус 2 — Регулярный мониторинг: повышение эффективности и снижение побочных эффектов
Начало противовирусной терапии не означает, что вы находитесь в «безопасном месте». Пациенты с хроническим гепатитом В и циррозом нуждаются в регулярном наблюдении, чтобы понять эффективность препаратов, побочные эффекты и прогрессирование заболевания в ходе последующего наблюдения. Пациентам с циррозом необходимо уделять особое внимание побочным реакциям лекарств. В экспертном консенсусе говорится, что «у пациентов с легким циррозом можно использовать все четыре аналога нуклеозидных (кислот). Однако при тяжелой стадии цирроза за пациентами нужно строго наблюдать и подбирать безопасные препараты».
Кроме того, различные тесты, такие как пять тестов на гепатит В, HBV-DNA и функция печени, должны проводиться каждые 3-6 месяцев при медленном гепатите В. Интервал наблюдения должен быть сокращен, если есть какие-либо изменения в состоянии во время наблюдения. Для пациентов с циррозом, особенно с высоким риском развития рака печени (>40 лет, мужчины, алкоголики, неполноценная функция печени и т.д.), в дополнение к вышеуказанным рутинным обследованиям, каждые 3-6 месяцев следует проверять АФП (альфа-фетопротеин) и проводить УЗИ брюшной полости для раннего выявления рака печени.
В заключение следует отметить, что и цирроз, и хронический гепатит В требуют длительной противовирусной терапии, но время лечения цирроза должно быть как можно более ранним, и нет определенного времени для прекращения приема препаратов. Кроме того, обеим группам пациентов необходимо придерживаться регулярного мониторинга и оптимизировать лечение на основе результатов тестирования на вирус гепатита В.