Существует два типа камней в желчных протоках: первичные и вторичные. Первичные камни желчных протоков — это камни, которые возникают в системе желчных протоков (включая внутрипеченочные желчные протоки) и в основном представляют собой пигментированные смешанные камни, содержащие большое количество билирубина кальция, который должен присутствовать в желчном пузыре. В нашей стране большинство камней желчных протоков относятся к этой категории. Камни вторичного желчного протока — это камни, образовавшиеся в желчном пузыре через расширенный кистозный проток в общий желчный проток. Камни в основном имеют ту же форму и природу, что и камни в желчном пузыре, и в основном являются полиэдрическими смешанными холестериновыми камнями. Камни, вторичные по отношению к инфекции желчевыводящих путей, имеют внешний слой отложений билирубина кальция.
Камни внутрипеченочных желчных протоков являются одним из видов камней желчных протоков и обнаруживаются в каждой ветви желчного протока выше места слияния правого и левого печеночных протоков. Он может встречаться отдельно или в сочетании с камнями внепеченочных желчных протоков. Обычно это билирубиновый камень. Камни внутрипеченочных желчных протоков часто сочетаются с камнями внепеченочных желчных протоков. Камни внутрипеченочных желчных протоков не только распространены, но, что более важно, возникающие при этом серьезные осложнения являются важной причиной смерти от доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей.
Причины образования камней во внутрипеченочных желчных протоках сложны и связаны с внутрипеченочными инфекциями, билиарным стазом и билиарным аскаридозом. Камни внутрипеченочных желчных протоков могут диффузно присутствовать в системе внутрипеченочных желчных протоков или возникать в желчных протоках определенной доли или сегмента печени, причем в левой доле значительно чаще, чем в правой. Клинически симптомы камней внутрипеченочных желчных протоков обычно нетипичны, они бессимптомны в промежутке между заболеваниями или проявляются только в виде легкого дискомфорта в правой верхней части живота; в острой фазе могут присутствовать симптомы острого гнойного холангита (желтуха, озноб, лихорадка и т.д.). Диагностика камней внутрипеченочных желчных протоков сложна. В дополнение к клинической картине пациента, УЗИ и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) могут быть использованы, чтобы показать распределение камней внутрипеченочных желчных протоков и сужение и расширение печеночных желчных протоков. Кроме того, КТ также важна для диагностики камней внутрипеченочных желчных протоков, особенно в случаях осложненного билиарного цирроза и рака. Камни внутрипеченочных желчных протоков часто осложняются обструкцией желчных протоков, что может легко привести к местной инфекции и вторичному стенозу желчных протоков, затрудняя самостоятельное отхождение камней и продлевая болезнь.
Эпидемиология
Заболевание встречается на Дальнем Востоке и в Юго-Восточной Азии, включая Китай, Японию, Корею, Филиппины, Таиланд, Индонезию и Малайзию. Заболеваемость выше в прибрежных районах, на юго-западе Китая, в Гонконге и на Тайване. Заболеваемость камнями внутрипеченочных желчных протоков в Китае составляет около 16,1%.
Патофизиология
Правый и левый печеночные протоки сходятся и образуют общий печеночный проток. Правый внутрипеченочный желчный проток делится на правый передний печеночный проток и правый задний печеночный проток; левый внутрипеченочный желчный проток делится на левый внутренний печеночный проток и левый наружный печеночный проток. Камни внутрипеченочных желчных протоков обычно возникают в начале левого печеночного протока, где проток сужен с расширенным просветом и скоплением камней. Они также обнаруживаются в просвете правого печеночного протока, где правые передний и задний печеночные протоки сливаются и образуют правый печеночный проток, в котором скапливаются камни желчных протоков. Нормальные желчные протоки имеют диаметр от 0,7 до 1,0 см при ПТК и ЭРХПГ. Диаметр протока 1,0 см считается билиарной обструкцией, этиология которой включает камни в желчных протоках, опухоли и доброкачественный стеноз сосочков. Умеренный стеноз внутрипеченочного желчного протока означает, что максимальный диаметр желчного протока превышает минимальный диаметр менее чем в один раз. Тяжелый стеноз означает, что максимальный диаметр желчного протока превышает минимальный диаметр более чем в один раз.
Камни внутрипеченочных желчных протоков — это почти исключительно кальциевые билирубиновые камни, состоящие из билирубина, холестерина, жирных кислот и кальция. Они могут быть двусторонними или локализоваться в левой или правой печени, причем камень в левом внутрипеченочном желчном протоке встречается чаще, чем в правом.
Камни внутрипеченочных желчных протоков сосуществуют со стриктурой и дилатацией внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к задержке желчи. Стеноз может наблюдаться с обеих сторон печеночного протока, чаще с левой стороны, а также при слиянии левого и правого печеночных протоков в печеночном портале. В редких случаях присутствуют только камни внутрипеченочных желчных протоков без стриктур желчных протоков.
Патогенез
Патогенез камней внутрипеченочных желчных протоков связан с бактериальными и паразитарными инфекциями желчевыводящих путей и задержкой желчи. Инфекция является основной причиной образования камней. Распространенными причинами инфекции являются билиарные паразиты и рецидивирующий холангит. B-глюкуронидаза, вырабатываемая при инфицировании кишечной палочкой и некоторыми анаэробными бактериями, и эндогенная глюкуронидаза при инфекции желчевыводящих путей вызывают гидролиз конъюгированного билирубина до свободного билирубина и выпадение осадка.
Задержка желчи является необходимым условием для образования камней во внутрипеченочных желчных протоках, и только в условиях задержки желчи ее компоненты могут откладываться и образовывать камни. Причинами задержки желчи являются воспалительные стриктуры желчного протока и пороки развития желчевыводящих путей; повышенное давление в дистальных желчных протоках при обструкции, расширенные желчные протоки и медленный отток желчи способствуют образованию камней.
Кроме того, в образовании камней участвуют муцин, кислые мукополисахариды, иммуноглобулины и другие макромолекулы в желчи, воспалительные экссудаты, отслоившиеся эпителиальные клетки, бактерии, паразиты и ионы металлов в желчи.
Клинические симптомы
Клинические проявления внутрипеченочной желчнокаменной болезни могут быть многогранными, в зависимости от течения заболевания и его патологии, от ранних камней, ограниченных определенным сегментом внутрипеченочного желчного протока без явных клинических симптомов, до запущенных случаев билиарного цирроза, атрофии печени и абсцессов печени, которые могут распространяться по всей системе внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
Симптомы камней внутрипеченочных желчных протоков очень нетипичны. В течение промежутка времени они могут протекать бессимптомно или проявляться только в виде легкого дискомфорта в эпигастрии. Однако в острой фазе могут наблюдаться симптомы острого септического холангита или триады Шарко, в основном в результате сочетанного образования камней во внепеченочных желчных протоках. Клиническая картина в основном представляет собой острый холангит, включая триаду билиарной обструкции (боль, озноб и лихорадка, желтуха) и квинтуплет тяжелого холангита.
У пациентов без сочетанных камней внепеченочных желчных протоков, когда камни внутрипеченочных желчных протоков с одной стороны или в одной доле вызывают обструкцию внутрипеченочных желчных протоков в одной половине печени или в одном сегменте печени с вторичной инфекцией, могут возникать системные симптомы инфекции, такие как озноб и лихорадка, и даже при наличии проявлений острого тяжелого холангита, таких как психиатрические симптомы и шок, у пациента может не быть явной боли в животе и желтухи. Физикальное обследование может выявить асимметричное увеличение и давящую боль в печени, что часто ошибочно диагностируется как абсцесс печени или гепатит. Эти периодические перемежающиеся приступы являются характерным клиническим проявлением камней внутрипеченочных желчных протоков.
Клиническая картина камней внутрипеченочных желчных протоков характеризуется периодическими болями в правой верхней части живота с повышением температуры. При отсутствии симптомов инфекции у пациента может наблюдаться периферическая лихорадка, часто без значительной желтухи. Однако у некоторых пациентов желтуха может возникнуть при обструкции всей желчевыводящей системы в результате инфекции желчевыводящих путей. У некоторых пациентов на ранних стадиях наблюдается только легкий дискомфорт в верхней части живота, без типичных симптомов инфекции желчевыводящих путей, но на более поздних стадиях могут возникнуть серьезные осложнения, такие как билиарный цирроз, атрофия печени и абсцесс печени, когда камни распространяются по внутри- и внепеченочной билиарной системе. В некоторых случаях камни внутрипеченочных желчных протоков могут стать раковыми из-за длительного воспаления.
Особенности камней внутрипеченочных желчных протоков.
1. возраст начала заболевания 30-50 лет.
2. боль в верхней части живота, которая может быть типичной желчной коликой или постоянным растяжением; у некоторых пациентов боль не очевидна, в то время как озноб и лихорадка очень сильные и периодические.
3. может быть давняя история заболевания желчевыводящих путей или история острого холангита с ознобом, лихорадкой и желтухой.
4. частый болезненный дискомфорт в пораженной печеночной области и нижней части грудной клетки, часто отдающий в спину и плечи.
5. отсутствие желтухи или очень слабая желтуха в случае обструкции одного печеночного протока.
6. при сочетании с тяжелым холангитом общее состояние более тяжелое, а восстановление после острого приступа происходит медленнее.
7. при осмотре отмечается значительная боль при надавливании и перкуссии в области печени, печень асимметрично увеличена и болезненна при надавливании.
8. общее состояние значительно ухудшается, при этом у 90% пациентов наблюдается гипопротеинемия, а у 1/3 — значительная анемия
9. На поздних стадиях наблюдаются гепатомегалия, спленомегалия и проявления портальной гипертензии.
Диагноз
Диагностика камней внутрипеченочных желчных протоков, помимо клинической осведомленности о заболевании, основывается главным образом на результатах визуализации. Основные используемые методы диагностики: УЗИ, рентген желчных путей, КТ, PTCD, ERCP, билиарная субскопия, MRCP, холангиоскопия и др.
1.Ультразвуковая диагностика
УЗИ — это неинвазивный тест, удобный и простой в проведении, и является предпочтительным методом диагностики камней внутрипеченочных желчных протоков, при этом точность диагностики оценивается в 50%-70%. Ультразвуковые изображения камней внутрипеченочных желчных протоков весьма вариабельны, и для постановки диагноза камней внутрипеченочных желчных протоков обычно требуется дилатация желчных протоков дистальнее камня, поскольку кальцификация системы внутрипеченочных протоков также имеет камнеподобные визуализационные характеристики.
Диагностике камней внутрипеченочных желчных протоков не мешает кишечный газ, и она более точна, чем диагностика камней внепеченочных желчных протоков. Частота правильных диагнозов составляет от 70% до 80%. Сложность дифференциации внутрипеченочных кальцифицированных протоков от камней внутрипеченочных желчных протоков заключается в том, что если за точечной или массивной эхогенностью печени следует акустическая тень, а не за типичной полосатой эхогенностью, за которой следует акустическая тень, то диагностировать камни внутрипеченочных желчных протоков только с помощью УЗИ сложно. Его следует сочетать с другими средствами.
Типичное ультразвуковое изображение камней внутрипеченочных желчных протоков представляет собой полосатое эхогенное изображение с задней перетяжкой и явно расширенным дистальным желчным протоком, что может быть результатом индуцированной камнем билиарной обструкции и осложняющей стриктуры желчного протока. Использование интраоперационного ультразвукового исследования (интраоперационное полное ультразвуковое сканирование печени и диафрагмы), как сообщается, улучшает диагностику камней внутрипеченочных желчных протоков на 91% и снижает частоту остаточных камней до 9%.
2. КТ-диагностика
КТ также может показать положение печеночного бугра, расширение желчных протоков и изменения в виде гипертрофии и атрофии печени.
3. рентгеновская холангиография
Рентгенохолангиография (включая ПТК, ЭРХПГ и ТКГ) является классическим методом, используемым для диагностики камней внутрипеченочных желчных протоков, и обычно позволяет поставить правильный диагноз. анатомические вариации внутрипеченочной билиарной системы и степень распространения камней. Холангиография должна проводиться с вниманием к следующим вопросам.
(1) Должны быть разнонаправленные рентгенограммы.
(2) Если сегмент или доля печени не визуализируется, следует обратить внимание на идентификацию желчного протока, непроходимость камней которого является лишь одной из причин, и провести другие тесты для его выявления.
(3) Не довольствуйтесь одним поражением, так как это может привести к пропуску диагноза.
(4) При анализе снимков холангиографии необходимо получить самый последний снимок, так как заболевание может прогрессировать.
4. чрескожная транслюминальная холангиография (ПТХ, ПТХД)
ПТК и ПТКД выполняются передним, задним и боковым путем. Боковой путь имеет высокий процент успеха, мало осложнений, простоту операции и четкие изображения при визуализации. Для тех, у кого камни внутрипеченочных желчных протоков диагностированы с помощью УЗИ, ПТК и ПТКД имеют хорошую дифференциально-диагностическую ценность. В частности, ПТК с ультразвуковым наведением имеет высокий процент успеха. Его можно рассматривать для тех, кто не перенес операцию и хочет выявить камни во внутрипеченочных желчных протоках.
5. клиническое применение селективной ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), билиарной субхолангиоскопии и холедохоскопии
ЭРХПГ — это селективная холангиография с высокой диагностической ценностью в отношении камней внутрипеченочных желчных протоков. Он может четко показать камни внутрипеченочных желчных протоков, определить расположение, размер и количество камней, а также сужение или дистальную дилатацию внутрипеченочных желчных протоков. Однако следует отметить следующие моменты:
(1) Во время ЭРХПГ вводимого контрастного вещества должно быть достаточно для полной визуализации внутрипеченочных желчных протоков, чтобы четко диагностировать камни внутрипеченочных желчных протоков.
(2) После визуализации желчных протоков при ЭРХП можно использовать положение лежа с опущенной головой и поднятыми ногами, чтобы внутрипеченочные желчные протоки были адекватно перфузированы и визуализированы контрастным веществом.
(3) Катетер с баллоном можно использовать для надувания или наполнения водой баллона, расположенного в дуоденальном сосочке, после визуализации желчного протока с помощью ЭРХП для блокирования сосочка, чтобы контрастное вещество не попало в кишечник и внутрипеченочный желчный проток был полностью визуализирован. Он имеет большую ценность в диагностике камней внутрипеченочных желчных протоков.
Недавно сообщалось, что двойная визуализация при ЭРХПГ улучшает диагностику камней в желчном пузыре. Метод заключается во введении соответствующего количества воздуха после визуализации желчных протоков при ЭРХПГ. При хорошем заполнении внутрипеченочного желчного протока и его ветвей 2-го уровня ожидается лучшая визуализация камней внутрипеченочного желчного протока. Введите примерно 5-10 мл воздуха пациентам с нерезекционированным желчным пузырем или 2-3 мл, если желчный пузырь был удален.
Билиарный подскоп — это более тонкий подскоп, который вводится через биопсийный канал родительского подскопа. Для ЭРХПГ используется только материнский прицел, после чего проводится высокочастотная электрохирургия (ВЭХТ) дуоденального сосочка, обычно небольшой разрез 0,5-1,0 см или дилатация дуоденального сосочка для облегчения доступа к общему желчному протоку с помощью подскопа, что позволяет напрямую визуализировать общий желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки 1 — 2 класса. Он позволяет определить наличие, размер, расположение и количество камней во внутрипеченочных желчных протоках, а также сужение или расширение внутрипеченочного желчного протока. Он имеет большую диагностическую ценность. Однако, поскольку билиарные подскопы более дорогие и подвержены износу, их нелегко достать.
Холангиоскопия включает предоперационные, интраоперационные и послеоперационные методы. Дооперационная холедохоскопия проводится только при использовании ПТК, толстые катетеры заменяются еженедельно, а синусовые тракты формируются через 5-6 недель. Затем прицел проходит через синусовый тракт, и внутрипеченочный желчный проток просматривается напрямую, что позволяет диагностировать камни внутрипеченочного желчного протока и параллельно проводить лечение по удалению камней. Интраоперационная холедохоскопия — это хирургическая процедура, при которой общий желчный проток надрезается и делается разрез для просмотра внутрипеченочного желчного протока и извлечения камней для лечения. Послеоперационная холедохоскопия проводится через синусовый канал, созданный послеоперационной «Т»-образной дренажной трубкой (обычно через 6 недель после операции) для диагностики и лечения камней внутрипеченочных желчных протоков. Холангиоскопия ценна для диагностики и лечения камней внутрипеченочных желчных протоков.
6. магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)
Совершенно новый тест, отличный от ERCP, является неинвазивным и не требует проведения дуоденоскопии для диагностики камней внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Однако четкость изображений при MRCP несколько уступает таковой при ERCP и нуждается в техническом усовершенствовании и улучшении. Он имеет большую диагностическую ценность при камнях внутрипеченочных желчных протоков, но является более дорогим и труднодоступным. В заключение следует отметить, что УЗИ, ЭРХПГ и холангиоскопия являются предпочтительными методами диагностики камней внутрипеченочных желчных протоков, поскольку они просты и легко выполнимы. В частности, ЭРХПГ и холангиоскопия более точны, чем УЗИ, в диагностике камней внутрипеченочных желчных протоков. После обнаружения камней внутрипеченочных желчных протоков с помощью УЗИ, эти методы должны выполняться регулярно, чтобы исключить ошибочный диагноз по УЗИ, а также для удаления камней под прямой визуализацией при холангиоскопии.
Вспомогательные тесты
Манометрия желчных протоков Манометрия желчных протоков может быть использована для определения нормального оттока желчи по желчному протоку. При наличии камней в одной ветви внутрипеченочного желчного протока билиарная манометрия не имеет большого клинического значения. Однако в случае камней в правом и левом печеночных протоках вблизи porta hepatis со стенозом желчных протоков может быть обнаружен плохой дренаж желчи, вызывающий расширение желчных протоков, задержку желчи и повышенное давление в желчных протоках над местом поражения. В настоящее время доступна электронная манометрия желчных протоков для точного измерения давления в желчных протоках, которая должна использоваться факультативно в зависимости от состояния.
Патология
Основными патологическими изменениями при внутрипеченочном холестазе являются обструкция желчных путей и инфекция; из-за прямой связи между гепатобилиарной системой и паренхимальными клетками печени, тяжелый гепатобилиарный холестаз часто связан с тяжелым гепатоцеллюлярным повреждением, даже приводящим к обширному гепатоцеллюлярному некрозу, и является основной причиной смерти от доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей. Осложнения камней внутрипеченочных желчных протоков включают как острые, так и хронические осложнения.
(i) Острые осложнения
Острыми осложнениями внутрипеченочного холедохолитиаза в основном являются билиарные инфекции, включая тяжелый печеночный холангит, билиарные абсцессы печени и сопутствующие инфекционные осложнения. Причинные факторы инфекции связаны с обструкцией камней и воспалительным сужением желчевыводящих путей. Осложнения в острой фазе не только имеют высокий уровень смертности, но и серьезно влияют на исход процедуры.
(ii) Осложнения в хронической фазе
Хронические осложнения внутрипеченочного холестаза включают общее недоедание, анемию, гипопротеинемию, хронический холангит и билиарный абсцесс печени, множественные стриктуры печеночных желчных протоков, фиброз и атрофию долей, билиарный цирроз, портальную гипертензию, печеночную недостаточность и отсроченный рак печеночных желчных протоков, связанный с длительной инфекцией желчных путей и задержкой желчи. Осложнения в хронической фазе внутрипеченочного холедохолитиаза увеличивают как сложность операции, так и влияют на ее исход.
Лечение
Сегодня, когда медицинские стандарты продолжают совершенствоваться, сочетание хирургии с литотрипсией и литотрипсии с литотрипсией широко используется в клинической практике, что делает лечение камней внутрипеченочных желчных протоков не только более целенаправленным и точным, но и более безопасным и эффективным. По сравнению с лечением простых камней желчного пузыря и камней внепеченочных желчных протоков, лечение камней внутрипеченочных желчных протоков сопряжено со многими трудностями, такими как невозможность полного удаления камней, плохой дренаж желчи из-за стеноза внутрипеченочных желчных протоков и повторное образование камней. В настоящее время лечение камней внутрипеченочных желчных протоков в основном основано на комплексном хирургическом подходе.
1. Хирургическое лечение: Цель — удалить как можно больше камней, снять обструкцию и стриктуру желчных протоков, устранить инфекционные поражения в печени, чтобы желчь могла свободно оттекать. Основные методы хирургии: ① разрез верхнего желчного протока и извлечение камней; ② дренирование желчи и кишечника; ③ устранение инфекционных поражений печени и др.
2. лечение китайской медициной: в дополнение к операции и другим комплексным методам лечения, пациенты могут сочетать иглоукалывание и принимать противовоспалительные и желчегонные травы, чтобы контролировать воспаление и способствовать выходу камней.
3. Лечение остаточных камней: Если после операции у пациента обнаружены остаточные камни в желчном протоке с помощью Т-образной трубки, Т-образная трубка может быть удалена после формирования синусового тракта, и через синусовый тракт может быть введен фиброоптический холедохоскоп для удаления камней под прямым зрением с помощью щипцов для удаления камней и сетчатых корзинок. Если камень слишком большой, можно использовать лазерную литотрипсию, микробластную литотрипсию или другие методы, чтобы разбить остатки камня на более мелкие кусочки перед удалением.
В целом, у пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков нет явных клинических симптомов, но это стационарное состояние не остается неизменным. При простуде, перенапряжении или неправильном питании камни во внутрипеченочном желчном протоке могут перейти из «статического» состояния в «активное» и проявиться симптомы. Поэтому пациенты должны сотрудничать со своими врачами для долгосрочного наблюдения и контроля, независимо от наличия или отсутствия симптомов, количества камней, их размера и того, вызывают ли они поражения печени. Пациенты также должны регулярно проходить ультразвуковое обследование печени и желчного пузыря и биохимические тесты функции печени, чтобы отслеживать расположение и характер камней, а также наличие вторичных нарушений функции печени.
4. ход лечения
Китайская травяная терапия по удалению камней Китайская травяная терапия по удалению камней показана для изгнания небольших камней или камней, похожих на осадок, и в основном используется для лечения камней общего желчного протока. Камни внутрипеченочных желчных протоков менее эффективны, так как они в основном связаны со стриктурами внутрипеченочных желчных протоков. Однако при камнях, расположенных близко к внутрипеченочным желчным протокам в porta hepatis, особенно мелких или осадочных камнях, эффект лучше. Китайские препараты «Литотрипсия гранул» и «Литотрипсия пунша» также могут быть использованы для лечения камней внутрипеченочных желчных протоков.
Лечение литотрипсией Литотрипсия холестериновых камней Метил третичный бутиловый эфир (МТБЭ) был протестирован in vitro и обладает способностью растворять холестериновые камни в 50 раз сильнее, чем глицерил каприлат. Сообщается о клинических испытаниях за рубежом. Цикл литотрипсии глицерил каприлата составляет 10-14 дней, в то время как МТБЭ занимает всего 4-4,5 ч. МТБЭ все еще относительно токсичен для организма и в настоящее время изучается в улучшенной форме.
Лечение билирубиновых камней Апельсиновая корка 1 и 2, разработанная в Китае, может быть использована для лечения билирубиновых камней с хорошим эффектом.
Литотрипсия с помощью инфузии В прошлом лечение камней внутрипеченочных желчных протоков основывалось на инфузии трубок в форме буквы «Т». Этот метод удобен и прост в исполнении. В настоящее время литотрипсия может быть введена при синусовой канюляции PTCD (чрескожная транспеченочная холедохотомия) или путем ретроградного введения назобилиарного катетера через дуоденоскоп.
Предоперационная, интраоперационная и послеоперационная холедохоскопия Предоперационно синусовый тракт устанавливается с помощью ПТК (чрескожной чреспеченочной пункции желчных путей), а дилатационная трубка меняется еженедельно. Когда синусовый тракт расширен до 5-6 мм, через синусовый тракт доставляется холедохоскоп. Интраоперационно общий желчный проток может быть разрезан и введен в плотно стерилизованный холедохоскоп; после операции синусовый тракт вводится в холедохоскоп через «Т»-образную дренажную трубку. Холедохоскоп можно использовать до, интра и после операции для извлечения камней.
Burhenne и др. разработали литотриптер и литотриптерную сетку для удаления камней внутрипеченочных желчных протоков под рентгеновским излучением с 90-процентным успехом. Литотрипсия не получила всеобщего признания, поскольку она все еще является недирективной процедурой и проводится вслепую. В отличие от этого, холедохоскопическое лечение камней внутрипеченочных желчных протоков — это процедура прямого обзора, которая облегчает обнаружение камней и сопутствующих стриктур внутрипеченочных желчных протоков, и имеет более высокий процент успеха при сочетании с извлечением сетчатой корзины. При обнаружении стриктуры желчевыводящих путей камень нельзя увидеть непосредственно, но из стриктуры выплывает облако флокулярного материала, которое называется «признаком облачности», что указывает на возможное наличие камня за стриктурой. Камни могут быть удалены либо с помощью сетчатой корзины, либо после литотрипсии. Существует множество методов литотрипсии, включая лазерную литотрипсию, электрогидравлическую литотрипсию, пневматическую литотрипсию и ультразвуковую литотрипсию. Пневматическая литотрипсия более эффективна и не повреждает стенку желчного протока. Однако литотриптический стержень воздушно-эластичного литотриптора представляет собой металлический стержень, и чрезмерное изгибание приведет к снижению литотриптического эффекта. Наиболее часто применяемой литотрипсией является электрогидравлическая литотрипсия, которая также эффективна, но при неправильном использовании может вызвать повреждение стенки желчного протока. Камни из внутрипеченочных желчных протоков можно удалить через узкое отверстие после их дробления. Кроме того, лазерная литотрипсия может вызвать термическое повреждение стенки желчного протока, а ультразвуковая литотрипсия — повреждение желчного протока и окружающих тканей.
Сообщается, что: литотрипторы для дыхательных путей производятся компаниями WOLF в Германии и LITHC-LAST в Швейцарии. Он состоит из воздушного компрессионного насоса, пневматической импульсной системы разблокировки, рукоятки и зонда. Под прямым холедохоскопическим зрением, после обнаружения камня, зонд пневматического баллистического литотриптера вводится вдоль инструментального отверстия холедохоскопа на 10 мм перед холедохоскопом, выравнивается с центром камня, и нажимается переключатель рукоятки для удара по зонду, в результате чего зонд разбивает камень движением вперед-назад. Дробление камня происходит в течение 1-3 секунд каждый раз, и камень дробится 1-3 раза. Затем камень удаляется с помощью литотрипсийной сетки или вымывается. Для камней во внутрипеченочных вторичных желчных протоках и выше, из-за глубокого расположения желчных протоков и извилистого хода, чрезмерное изгибание зонда истощит энергию удара и сделает результаты неудовлетворительными.
Применение билиарного субскопа Основная структура и характеристики субскопа такие же, как и у обычного дуоденоскопа. Материнский прицел помещается на дуоденальный сосочек в соответствии с процедурой ERCP и выполняется высокочастотная электродуоденальная папиллотомия, рассекая отверстие сосочка до 1,0 см. Субскоп вводится через биопсийный канал и направляется во внутрипеченочный желчный проток для поиска камней внутрипеченочного желчного протока, которые удаляются литотомической сеткой или дробятся и удаляются.
Хирургическое удаление камней
Желчно-кишечный анастомоз Наиболее часто используемым подходом является тощекишечно-желчный анастомоз Roux-Y. Вторичные и третичные внутрипеченочные желчные протоки обнажаются, камни удаляются, стриктуры желчных протоков освобождаются и накладывается расширенный анастомоз. Анастомоз продлевается как можно дальше в направлении левой или правой стороны печени.
Лобэктомия Если камень находится в одной доле печени и не может быть легко удален, может быть проведена лобэктомия.
Создание подкожной слепой петли не только обеспечивает дренаж, но и предотвращает повторную операцию. Это снижает вероятность повторной операции.
Рецидив камней внутрипеченочных желчных протоков
У пациентов с внутрипеченочным холедохолитиазом, перенесших хирургическое или холедохоскопическое удаление камня, наблюдается рецидив внутрипеченочного холедохолитиаза, возможно, в другой ветви внутрипеченочного желчного протока. Это сложная проблема при лечении камней внутрипеченочных желчных протоков. Причины рецидива те же, что и при камнях внутрипеченочных желчных протоков, и в основном связаны с вторичными бактериальными инфекциями и задержкой желчи. E. coli, Clostridium difficile и Bacillus pseudomallei обладают активностью бета-глюкуронидазы, которая гидролизует конъюгированный билирубин в свободный билирубин, который нерастворим в воде и соединяется с ионами кальция в желчи, образуя билирубин кальция, что приводит к рецидиву камней. Кроме того, у некоторых пациентов вновь возникает гепатобилиарный стеноз, что приводит к повторному образованию камней. Чаще всего это происходит в левом печеночном протоке. В заключение следует отметить, что причины образования и рецидива камней во внутрипеченочных желчных протоках требуют углубленного изучения.
Диета и здоровье
Печень и желчный пузырь являются важными органами пищеварения в организме, а выделяемая ими концентрированная желчь является важной частью пищеварительных соков. Организм полагается на желчь для эмульгирования и расщепления потребляемых жиров перед их перевариванием и утилизацией. Если у вас есть камни во внутрипеченочных желчных протоках, поврежденная функция печени и обструкция желчных протоков могут повлиять на секрецию, выделение и концентрацию желчи в организме, вызывая нарушения в составе и количестве желчи, и если в это время вы не контролируете потребление продуктов с высоким содержанием жира, образование или увеличение камней в желчных протоках определенно ускорится. Поэтому рецепты для пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков должны следовать принципам с высоким содержанием сахара, высоким содержанием белка, высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира, с большим количеством рыбы, яиц, постного мяса, свежих овощей и фруктов и ограниченным потреблением крахмалистых основных продуктов питания (рис, лапша и т.д.). При необходимости пациенты также могут принимать под руководством врача китайские препараты с желчегонным и влагоудаляющим действием, чтобы способствовать регенерации клеток печени и секреции желчи, способствовать выходу мелких камней и камней, похожих на осадок, из внутрипеченочных желчных протоков и снизить вероятность образования новых камней. Людям, страдающим от камней во внутрипеченочных желчных протоках, следует бросить курить и ограничить употребление алкоголя, а также избегать переедания или употребления раздражающей пищи, так как неправильное питание часто является непосредственной причиной заболеваемости пациента. Кроме того, поддержание хорошего психического состояния, избегание всех видов неблагоприятных психологических раздражителей и формирование привычек правильного образа жизни также являются эффективными мерами профилактики и лечения заболевания.
1, постарайтесь уменьшить количество потребляемого жира, особенно животного, не ешьте жирное мясо, жареную пищу, как можно больше растительного масла вместо животного.
Значительная часть случаев холецистита и образования желчных камней связана с высоким содержанием холестерина в организме и нарушением обмена веществ, поэтому важно ограничить потребление продуктов с высоким содержанием холестерина, таких как икра рыб, желток различных яиц, а также печень, почки, сердце и мозг различных плотоядных животных.
3, готовить пищу на пару, варить, тушить, тушить лучше, не ешьте много жареной, запеченной, печеной, копченой, маринованной пищи.
4, увеличить количество рыбы, нежирного мяса, соевых продуктов, свежих овощей и фруктов и других продуктов, богатых высококачественным белком и углеводами, чтобы обеспечить поступление калорий, чтобы способствовать образованию гликогена печени и защитить печень.
5, ешьте больше помидоров, кукурузы, моркови и других продуктов, богатых витамином А, чтобы поддерживать эпителиальные клетки желчного пузыря в здоровом состоянии и предотвратить отслоение эпителиальных клеток для формирования ядра камней, тем самым вызывая образование камней или заставляя камни увеличиваться в размере и количестве.
6, если позволяют условия, обычно пейте больше свежих овощей или дынного сока, например, арбузный сок, апельсиновый сок, морковный сок и т.д., а также увеличьте количество и объем напитков и еды, чтобы увеличить секрецию и выделение желчи и уменьшить воспалительную реакцию и застой желчи.
7. Ешьте меньше продуктов, богатых клетчаткой, таких как дайкон и сельдерей, чтобы избежать повышения моторики желудочно-кишечного тракта из-за затрудненного переваривания, что может спровоцировать желчную колику.
8. Откажитесь от курения и алкоголя, употребляйте меньше острой и раздражающей пищи, сильных приправ, таких как горчичное масло и т.д., чтобы избежать стимуляции желудочно-кишечного тракта и провоцирования или усугубления состояния.
9, рекомендуется есть легкую, легко усваиваемую, с меньшим количеством остатков, соответствующей температуры, нераздражающую, с низким содержанием жира жидкую или полужидкую диету, не стоит «отпускать» на время и еду и питье, чтобы не вызвать ненужных проблем, или даже вызвать желчное кровотечение и угрозу жизни.