Минимально инвазивное лечение камней верхних мочевых путей за последние 20 лет продвинулось вперед и даже произвело революцию, и сейчас примерно 90% случаев камней лечатся минимально инвазивно и с небольшим количеством осложнений. В настоящее время доступны различные варианты лечения. К ним относятся экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL), чрескожная нефролитотомия для извлечения камней и литотрипсия (PCNL), пневматическая баллистическая литотрипсия (PL) и лазерная литотрипсия (LL) при уретерореноскопии (URS), гибкая уретерореноскопическая литотрипсия, ретроперитонеоскопическая хирургия, комбинированное малоинвазивное, открытое комбинированное малоинвазивное лечение и многое другое. Размер камня, место его нахождения, сочетанные полипы, воспаление, обструкция и т.д., обусловленные анатомическими факторами почки и мочеточника и т.д., позволяют избирательно использовать эти методы лечения. Мы проводим клиническое применение некоторых минимально инвазивных методов с 2002 года. В данной статье мы анализируем малоинвазивные методы лечения камнеобразования в верхних мочевых путях за последние годы и рассматриваем их в свете данных литературы. Заболеваемость камнями мочевыводящих путей широко распространена, имеет высокий процент рецидивов и сложные причины. Заболеваемость чрезвычайно высока в южных провинциях Китая, а также в Гонконге и Макао. Некоторые исследования показали, что у 10% бессимптомных пациентов с камнями в почках ежегодно появляются симптомы или требуется лечение; при пятилетнем наблюдении около половины пациентов прогрессируют, а для камней диаметром более 1 см вероятность такого прогрессирования еще больше, достигая 47% в течение двух лет. Рост и изменение камней может клинически вызвать инфекцию, обструкцию, гипоплазию почек и другие опасности, поэтому активное лечение особенно важно. 2. распространенные малоинвазивные методы лечения При камнях мочеточника малоинвазивное лечение постепенно вытесняет традиционную открытую хирургию, и постепенно достигается прогресс в малоинвазивном лечении камней в почках. Обычно используются следующие методы: ESWL, PCNL, ригидная пневмобаллистическая литотрипсия мочеточника, лазерная литотрипсия, гибкая уретероскопическая литотрипсия, ретропубическая лапароскопическая хирургия и комбинированное применение эндолюминальных прицелов. 2.1. ЭУВЛ Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) имеет такие преимущества, как простота выполнения, меньшая болезненность и низкая стоимость. Она стала методом первой линии при лечении мочевых камней. На эффективность лечения влияют размер и расположение камня, его состав и то, сочетается ли он с инфекцией и полипами. В литературе сообщается, что комбинированный показатель клиренса ESWL при объединении мочеточников составляет 57%-90%, при этом около 5%-60% пациентов нуждаются в повторном лечении или адъювантных мероприятиях. Скорость выделения после повторного удара была значительно выше, чем скорость выделения после первичного лечения. На более слабый эффект лечения методом ESWL при объединении ≥1 см повлияло то, что нагрузка на объединение была одним из важных факторов, при этом камни были крупнее, а показатель энергии ударной волны был недостаточным для достижения дробления камней. Кроме того, отсутствие достаточного диффузного пространства после ударно-волновой фрагментации крупных камней не способствует дальнейшей фрагментации камней, а препятствие изгнанию камней или даже образование «каменных улиц» также является распространенной причиной неудачи ESWL. Ding Chongbiao и др. сообщили о 5140 случаях мочекаменной болезни, леченных с помощью ESWL, большинство камней были менее 2,0 см в диаметре, и пришли к выводу, что не следует пренебрегать плановым обследованием перед лечением, и что эффективность низкоэнергетической и экстренной ESWL удовлетворительна. За прошедшие годы в Китае накоплен богатый опыт лечения мочевых камней с помощью ESWL, с низким уровнем осложнений и частотой почечной колики 3,4%. Однако показания к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии все еще ограничены и могут вызывать различной степени повреждения почечной паренхимы в долгосрочной перспективе. При сложных камнях перед ESWL устанавливают двойную J-образную трубку для предотвращения образования «каменных улиц», а камни пантов не следует лечить с помощью ESWL, а только в качестве дополнения. Моногидрат оксалата кальция и цистиновые камни труднее поддаются дроблению. Количество обработок не должно превышать 3-5 раз, с интервалом в 10-14 дней. Противопоказаниями являются системные нарушения кровообращения, люди с кардиостимуляторами, патологическое ожирение, беременные женщины и системные заболевания, которые не переносят лечение. 2.2. Уретероскопическая пневматическая балластная литотрипсия и лазерная литотрипсия В 1977 году GOODMAN сообщил об использовании детского цистоскопа в качестве уретероскопа для осмотра мочеточника взрослого человека. 1980 году PEREZ-GAS-TRO удалось изготовить первый жесткий уретероскоп диаметром F11 и использовать его для осмотра мочеточника и литотрипсии. Между 1983 и 1985 годами первые уретероскопы были представлены в Китае в Пекине и Гуанчжоу, но толщина уретероскопа (F13-F16), меньшая эффективность оборудования для внутриполостной литотрипсии и более высокие осложнения ограничили применение УРЛ. С 1990-х годов, благодаря быстрому развитию медицинской техники, электроники и технологии материалов, уретероскопия постоянно совершенствуется. Внедрение волоконно-оптических направляющих пучков, как жестких, так и гибких, позволило значительно уменьшить диаметр уретероскопа. Все более совершенные приборы также уменьшили диаметр рабочего канала. В то же время методы дилатации мочеточников развивались от слепой дилатации с помощью трубки-дилататора, дилатации с помощью дилататора с направляющей проволокой и баллона до простой гидравлической дилатации. Инструменты для уретероскопической литотрипсии также стали более совершенными: от ультразвуковых и электрогидравлических литотрипторов до пневматических балластных литотрипторов и лазерных литотрипторов. Многие из методов, используемых для получения доступа к извилистому просвету уретероскопа, основаны на сосудистых интервенционных техниках. Постоянное совершенствование этих устройств и методик значительно облегчило клиническое применение уретероскопической литотрипсии, а частота таких осложнений, как травма мочеточника, значительно снизилась. В настоящее время УРЛ имеет незаменимые преимущества в лечении камней среднего и нижнего отделов мочеточника, такие как высокая частота извлечения камней, меньшая продолжительность симптомов и одновременное удаление полипов в области камня. Разработка высокоэффективных внутриполостных литотрипторов, особенно гольмиевого лазера, сделала уретероскопию более полезной в лечении камней в деформированном мочеточнике и камней в нижних почечных чашечках, при этом процент успешного лечения и удаления камней составляет более 90%, а частота серьезных осложнений, таких как отслоение слизистой мочеточника, перфорация и разрыв мочеточника — < 3% [10211 ]. Сегодня уретероскопия заняла незаменимое место в лечении камней в мочеточниках, особенно в дистальном отделе мочеточника. Выбор между ESWL и URL в качестве первой линии лечения зависит от возможностей больницы и квалификации и опыта врача. При камнях верхних отделов мочеточника, как правило, предпочтительнее ESWL, если анамнез менее 1 месяца; если анамнез более длительный, камень больше и осложнен умеренным или тяжелым ипсилатеральным гидронефрозом, когда вокруг камня часто образуются полипы, предпочтительнее URL или MPCNL. В настоящее время прямой доступ и доступ по проводнику+1 - это два основных метода, которые используются с высокой квалификацией оператора. Затем проводится уретероскопическая пневматическая балластная литотрипсия и лазерная литотрипсия. Мы используем уретероскопию в клинической практике с 2002 года и накопили большой опыт. Пневматический баллистический литотриптер - это новый тип системы литотрипсии, изобретенный в 1990-х годах, который использует энергию, вырабатываемую сжатым газом, для проталкивания тела пули внутри рукоятки, которая бьет по камню, чтобы раздробить его. Его преимуществами являются надежный эффект литотрипсии, безопасность и эффективность, незначительные повреждения и низкая стоимость лечения. Она широко используется при лечении камней мочеточника, но ключ к успешной литотрипсии - предотвращение движения камней вверх. Использование пневматической баллистики в сочетании с системами ультразвуковой литотрипсии позволило улучшить показатели удаления камней и снизить показатели их удержания. Лазерная литотрипсия обычно выполняется с помощью гольмиевого лазера, и постоянно появляются новые лазерные методы, такие как двухчастотная двухимпульсная лазерная литотрипсия. Характеристики работы гольмиевого лазера: ① Гольмиевый лазер - это высокоэнергетический импульсный твердотельный лазер с высокой эффективностью литотрипсии. Гольмиевый лазер может одновременно лечить полипы и стриктуры мочеточника, устраняя факторы, не способствующие сочетанию разгрузки, и увеличивая скорость удаления камней. Сравнение: Лазерная литотрипсия дороже пневматической баллистической литотрипсии. Он значительно лучше первого при камнях мочеточника с комбинированными полипами и стриктурами. Благодаря постоянному обновлению уретероскопа его калибр уменьшился, что облегчает проникновение в мочеточник, обеспечивая прямой зрительный доступ, высокое качество зеркального изображения и простоту эксплуатации. С применением технологии уретероскопии (УРЛ) продолжает распространяться использование пневмобаллистики и технологии гольмиевого лазера. При 2 см лучшим методом лечения является ПКНЛ. При остаточных камнях или обструктивных камнях после лечения MPCNL эффективным методом лечения является ESWL. ESWL, URL и MPCNL являются абсолютными показаниями для задней лапароскопической литотрипсии таза или мочеточника в случаях, когда ESWL, URL и MPCNL невозможны по различным причинам или когда лечение не дало результатов; также показаниями являются большие или твердые камни мочеточника, длительная импрессия или полная обструкция со значительными окружающими фиброзными или гранулематозными образованиями и изолированные камни почек. Комплексное лечение возможно при I или II стадии. При сложных, множественных и рецидивирующих камнях, в зависимости от условий, может быть выбрано заднее лапароскопическое и комбинированное извлечение камня с учетом различных факторов, таких как хрупкий состав камня, наличие сопутствующих осложнений и анатомические особенности почечного мочеточника. ESWL и URL в настоящее время широко используются, и технология постоянно совершенствуется. Частота остаточных явлений после минимально инвазивного лечения камней мочеточников очень низкая. В случае сложных камней в почках неизбежно, что небольшое количество фрагментов камня остается в почке при лечении современными урологическими методами. Существует принципиальная разница между остаточными фрагментами камней и остаточными камнями, и выбор метода лечения и интраоперационного применения должен быть тщательно подобран в соответствии с различными случаями, чтобы уменьшить присутствие остаточных камней и фрагментов. Примерно 75% остаточных фрагментов камней клинически бессимптомны, и за ними тщательно наблюдают и пересматривают их состояние после операции для предотвращения рецидивов и инфекции мочевыводящих путей. Для подковообразных почек и пересаженных почек с сопутствующими камнями может быть использовано такое лечение, как ESWL или PCNL. Li Xun и др. провели лечение 13 случаев камней в пересаженных почках с использованием внутрипочечных методов и пришли к выводу, что чрескожная пункция почки для извлечения камня и парацентез являются ключом к успешному лечению.