I. Эпидемиология узловых образований щитовидной железы
Узел щитовидной железы — это изолированное образование в щитовидной железе, которое можно прощупать и/или отличить от окружающей ткани щитовидной железы с помощью ультразвука.
Узлы щитовидной железы являются наиболее распространенным типом заболеваний щитовидной железы. Распространенность заболевания варьируется в зависимости от метода скрининга и обследуемой популяции. Физический осмотр и ультразвуковое исследование в настоящее время являются распространенными методами скрининга, но на частоту обнаружения узлов влияет уровень и опыт специалиста. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность пальпации в йодзависимых районах составляет 5% у женщин и 1% у мужчин. Самая высокая распространенность узлов щитовидной железы была зарегистрирована в США в исследовании с использованием ультразвука высокого разрешения, в ходе которого узлы щитовидной железы были обнаружены у 19-67% случайно отобранного населения, причем чаще всего у женщин и пожилых людей. Имеется большой разброс в отчетах относительно того, встречаются ли узелки чаще одиночные, чем множественные, или множественные, чем одиночные. Доля рака щитовидной железы в узлах щитовидной железы варьирует, в большинстве случаев она составляет около 5%, однако в последние годы отмечается тенденция к ее увеличению.
Этиология узловых образований щитовидной железы
Этиология узлов щитовидной железы делится на две категории: доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным узлам щитовидной железы относятся: гиперпластический зоб (диффузный и узловой), токсический узловой зоб, аденома щитовидной железы, киста щитовидной железы и очаговый тиреоидит. Злокачественные узлы щитовидной железы включают дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы), недифференцированный рак щитовидной железы и медуллярную карциному. Метастатический рак щитовидной железы встречается крайне редко.
Представление узлов щитовидной железы
Узлы щитовидной железы — это изолированные образования в щитовидной железе, которые могут быть одиночными или множественными. Некоторые из этих узелков видны при визуальном осмотре и ощущаются при пальпации, а также могут быть обнаружены на УЗИ как отличные от окружающих тканей; другие, которые не пальпируются, обнаруживаются на УЗИ или других визуализирующих исследованиях, которые могут показать анатомические структуры. Однако узлы щитовидной железы, не подтвержденные ультразвуком, не диагностируются как узлы щитовидной железы, даже если они могут быть прощупаны.
Непальпируемый узелок имеет такую же вероятность быть злокачественным, как и пальпируемый узелок такого же размера.
Оценка и лечение узловых образований щитовидной железы
Доброкачественные поражения составляют около 95% узлов щитовидной железы, а злокачественные — только около 5% (91% из них — дифференцированный рак щитовидной железы, 5% — медуллярный рак щитовидной железы и только 3% — недифференцированный рак щитовидной железы). В настоящее время консенсус заключается в оценке и лечении узлов щитовидной железы диаметром >1 см и узлов диаметром <1 см, но с подозрительными признаками рака на УЗИ, историей облучения головы и шеи и положительным семейным анамнезом рака щитовидной железы. Те, у кого простые узлы щитовидной железы <1 см, нуждаются только в последующем ультразвуковом обследовании.
2. Клиническая оценка узловых образований щитовидной железы
История болезни и физикальное обследование являются самыми основными шагами в оценке природы узлов щитовидной железы. Для правильной оценки требуется подробный и полный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование щитовидной железы и прилегающих лимфатических узлов. В литературе сообщается, что более 60% случаев рака щитовидной железы можно диагностировать при физическом осмотре опытным врачом.
Факторы, которые указывают на высокую вероятность наличия злокачественных узлов щитовидной железы в анамнезе и при физическом обследовании, следующие.
(i) наличие пальпируемого узла щитовидной железы в возрасте <20 лет или >70 лет.
② история лучевого воздействия на голову и шею или на все тело (радиотерапия по поводу онкологии или с целью получения трансплантата костного мозга).
(iii) родственник первой степени родства с раком щитовидной железы.
④ быстрый рост узелков.
⑤ охриплость голоса.
(vi) Паралич голосовых связок.
(vii) Увеличенные и неподвижные лимфатические узлы на шее ипсилатерально узлу. Нуждается в дальнейшем обследовании и ведении.
3. лабораторная оценка узлов щитовидной железы
(1) Оценка измерения тиреотропного гормона (TSH) в сыворотке крови Если узел >1-1,5 см в диаметре: измерение TSH в сыворотке крови, низкий TSH, предполагающий, что узел может секретировать гормоны щитовидной железы, дальнейшее радионуклидное сканирование щитовидной железы. Повышение TSH указывает на гипотиреоз и требует дальнейшего измерения аутоантител щитовидной железы или FNA.
(2) Оценка сывороточного тиреоглобулина (ТГ) Сывороточный ТГ повышен при большинстве заболеваний щитовидной железы и не обладает специфичностью и чувствительностью в диагностике рака щитовидной железы.
3.3 Оценка сывороточного кальцитонина Сывороточный кальцитонин позволяет рано выявить гиперплазию паращитовидных клеток и медуллярную карциному щитовидной железы. Кальцитонин крови >100 пг/мл без стимуляции предполагает возможность медуллярной карциномы щитовидной железы.
4. Оценка узлов щитовидной железы с помощью вспомогательных тестов
(1) Оценка ядерного сканирования щитовидной железы Ранее ядерная визуализация щитовидной железы была наиболее часто используемым методом для оценки природы узлов щитовидной железы. Радионуклиды (131I, 125I, 99mTc) используются для динамической или статической визуализации щитовидной железы, чтобы отразить расположение, размер, морфологию и функцию щитовидной железы и ее узлов. Узлы щитовидной железы классифицируются как «горячие узлы», «теплые узлы» и «холодные узлы» в зависимости от количества нуклида, поглощенного узлом. Поскольку большинство доброкачественных узлов, как и рак щитовидной железы, поглощают меньше нуклидов, они становятся так называемыми «холодными узлами» и поэтому имеют малую диагностическую ценность. Поэтому нуклидная визуализация щитовидной железы является диагностической только для около 10% горячих узлов (автономные высокофункциональные аденомы щитовидной железы), в то время как диагноз остальных 90% узлов остается неопределенным.
(2) Ультрасонографическая оценка щитовидной железы Ультрасонография щитовидной железы необходима для подтверждения диагноза узлов щитовидной железы, как для определения размера и количества узлов, так и для того, чтобы показать наличие или отсутствие кистозных и раковых признаков. Его точность зависит от мастерства и опыта эксперта. Признаки рака включают микрокальцификаты в узле, гипоэхогенные твердые узелки и обильное кровоснабжение внутри узла. Принято считать, что анэхогенные очаги и однородные гиперэхогенные очаги имеют низкий риск развития рака. Однако исследования показали, что на основании результатов УЗИ пока невозможно хорошо различать доброкачественные и злокачественные поражения.
（FNA является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы, с 90% совпадением с хирургической патологией, 5% ложноотрицательным и 5% ложноположительным показателем. Существует четыре категории результатов биопсии FNA: (i) злокачественные узлы; (ii) подозрение на злокачественные узлы; (iii) доброкачественные узлы; и (iv) неудовлетворительный отбор образца. В последнем случае требуется повторная пункция под ультразвуковым наведением.
5. Оценка множественных узлов щитовидной железы Риск злокачественного перерождения такой же, как и при изолированных узлах. При наличии более 2 узлов >1-1,5 см в диаметре, FNA проводится на узлах с подозрительными признаками рака на УЗИ; при наличии более 2 узлов >1-1,5 см в диаметре без подозрительных признаков рака на УЗИ, FNA проводится на самом большом узле; TSH ниже нормы, сначала проводится ядерная визуализация щитовидной железы для оценки функционального состояния каждого узла >1-1,5 см, из которых ФНК следует проводить для «холодных» или «теплых» узелков, особенно если на УЗИ есть подозрительные признаки рака.
В целом, следующие ситуации указывают на необходимость хирургического вмешательства.
① ФНК злокачественных узлов.
(ii) неудовлетворительная повторная ФНК солидных узлов.
(iii) FNAC предполагаемых злокачественных узлов.
④ некоторые узелки, особенно с кистозными изменениями, когда образцы для ФНАК всегда берутся неудовлетворительно.
⑤ Узелки >2 см в диаметре и твердые.
В настоящее время консенсус заключается в проведении тотальной или почти тотальной тиреоидэктомии с последующим удалением остаточной ткани щитовидной железы радиоактивным йодом и супрессивной терапией тиреоидными гормонами.
V. Наблюдение и ведение доброкачественных узлов щитовидной железы
Если узелок увеличен, повторите ФНА, особенно ФНА с ультразвуковым наведением, и примите решение о лечении в соответствии с результатами.
2. Лечение Влияние тироксина на доброкачественные узлы щитовидной железы: доброкачественные узлы могут уменьшаться при применении левотироксина (L-T4) и подавлении TSH в районах с низким потреблением йода; такого эффекта не наблюдается в районах с адекватным снабжением йодом. По общему мнению, не следует рекомендовать рутинное применение супрессивной терапии тироксином при доброкачественных узлах щитовидной железы.
Лечение узловых образований щитовидной железы у детей
Узлы щитовидной железы у детей встречаются реже, чем у взрослых, а частота их озлокачествления равна или выше, чем у взрослых. Оценка и лечение такие же, как у взрослых (клиническая оценка, лабораторная оценка, оценка вспомогательных тестов и т.д.).
VII. Лечение узлов щитовидной железы при беременности
Оценка узлов щитовидной железы при беременности такая же, как и у небеременных женщин, за исключением того, что нуклеографию щитовидной железы проводить нельзя. При нормальной или гипотиреоидной форме узла щитовидной железы следует провести ФНК; если уровень TSH все еще подавлен на ранних сроках беременности, после родов следует провести УЗИ и ФНК; если злокачественный узел обнаружен на ранних сроках беременности, УЗИ-мониторинг и узел растет, операция может быть вариантом в середине беременности; если размер узла стабилен к середине беременности или если злокачественный узел обнаружен на поздних сроках беременности, операция может быть вариантом после родов.
Заключение: Распространенность узлов щитовидной железы высока, но доля злокачественных узлов низкая, а степень злокачественности низкая; большинство узлов щитовидной железы хорошо регрессируют спонтанно; существуют надежные и простые методы выявления доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы; вмешательства при узлах щитовидной железы ограничены по подходу и эффективности; среди современных экспертов существует консенсус, что узлы щитовидной железы не требуют активного вмешательства. Для большинства пациентов тщательное клиническое наблюдение, вероятно, является наиболее подходящим методом лечения.