Коронарная атеросклеротическая болезнь сердца
Факторы риска
Причина этого заболевания до конца не изучена, и обширные исследования показали, что ишемическая болезнь сердца — это многофакторное заболевание, вызванное рядом факторов, действующих в разных точках. Эти факторы известны как предрасполагающие факторы или факторы риска, и к ним относятся
(i) Возраст Заболевание чаще всего встречается у людей среднего и пожилого возраста старше 40 лет и прогрессирует быстрее после 49 лет. Однако при некоторых вскрытиях молодых взрослых в их артериях были обнаружены ранние атеросклеротические поражения, что позволяет предположить, что болезнь уже началась в это время.
(ii) Пол Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1. У женщин заболевание часто развивается после менопаузы, когда снижается уровень эстрогена и уменьшается количество липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в крови.
(iii) Липиды Аномальные уровни липидов в крови, такие как повышение общего холестерина, триглицеридов, липопротеина низкой плотности (ЛПНП) или липопротеина очень низкой плотности (ЛПОНП), а также снижение уровня липопротеина высокой плотности (ЛПВП), особенно его подгруппы II (ЛПВП), предрасполагают к развитию заболевания. Недавно было высказано предположение, что снижение уровня аполипопротеина А (апо А) и повышение уровня аполипопротеина В (апо В) также являются причинными факторами. В последнее время повышение уровня Лп(а) было предложено в качестве независимого причинного фактора.
(iv) Артериальное давление Повышенное артериальное давление тесно связано с этим заболеванием. От 50 до 70 процентов пациентов с коронарным атеросклерозом страдают гипертонией, и вероятность развития заболевания у пациентов с гипертонией в четыре раза выше, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением. Важно как повышенное систолическое, так и диастолическое артериальное давление.
(v) Курение Заболеваемость и смертность в 2-6 раз выше у курильщиков по сравнению с некурящими и пропорциональна количеству выкуриваемых в день сигарет. Пассивное курение также повышает риск развития ишемической болезни сердца.
(vi) Сахарный диабет Частота этого заболевания в два раза выше у пациентов с сахарным диабетом, чем у пациентов с мета-диабетом, а снижение толерантности к глюкозе довольно часто встречается у пациентов с этим заболеванием.
(vii) Вес Люди с ожирением, превышающие стандартный вес (10% избыточного веса для легкого, 20% для умеренного и 30% для тяжелого ожирения), подвержены заболеванию, особенно те, кто быстро набирает вес.
(viii) Профессия Люди, которые работают на работах с низкой физической активностью, напряженной умственной деятельностью и постоянным чувством срочности, более склонны к развитию заболевания.
(ix) Диета Диета с высоким содержанием калорий и высоким содержанием животных жиров, холестерина, сахара и соли может привести к дислипидемии, ожирению, гипертонии и сахарному диабету, что может стать предрасполагающим фактором для развития заболевания.
(x) Наследственность Член семьи, у которого заболевание развивается в более молодом возрасте, может иметь близкого родственника, у которого вероятность развития заболевания в пять раз выше, чем у человека, не имеющего семейного анамнеза. Семейная гиперлипидемия, обусловленная аутосомно-доминантным наследованием, часто является фактором предрасположенности этих членов семьи.
(xi) Другие: пониженное потребление микроэлементов хрома, марганца, цинка, ванадия и селена и повышенное потребление свинца, кадмия и кобальта; личности типа А с нетерпеливым, агрессивным и конкурентным темпераментом, которые интенсивно работают без перерывов и заставляют себя стремиться к достижениям; наличие гипоксии, комплексов антиген-антитело, дефицита витамина С, пониженной активности ферментов в артериальной стенке и других факторов, которые повышают сосудистый тонус. факторы, повышающие проницаемость, — все они, как считается, предрасполагают к заболеванию.
Классификация ишемической болезни сердца ISFC/WHO
(i) Первичная остановка сердца Первичная остановка сердца — это внезапное событие, предположительно вызванное электрокардиографической нестабильностью; нет оснований для альтернативного диагноза1. Если реанимация не проводится или не удается, первичная остановка сердца является внезапной смертью2. Доказательства предшествующей ишемической болезни сердца могут быть или отсутствовать; если смерть наступает при отсутствии таковой, диагноз является предположительным.
(ii) Стенокардия
1. Стенокардия напряжения характеризуется кратковременными приступами боли в груди, вызванными физической нагрузкой или другими условиями, которые увеличивают потребность миокарда в кислороде, при этом боль часто быстро исчезает после отдыха или приема сублингвального нитроглицерина. Стенокардию напряжения можно разделить на три категории: (1) первичная стенокардия напряжения: стенокардия напряжения продолжительностью менее 1 месяца; (2) стабильная стенокардия напряжения: стенокардия напряжения продолжительностью более 1 месяца; (3) ухудшение стенокардии напряжения: внезапное увеличение количества, тяжести и продолжительности эпизодов боли в груди, вызванных одинаковой степенью напряжения.
(i) Инвалидность, наступившая на ранних стадиях доказанного инфаркта миокарда, не включается, но должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда.
② Определение внезапной смерти намеренно опущено в данном отчете. Это связано с тем, что внезапная смерть является результатом остановки сердца.
Спонтанная стенокардия Спонтанная стенокардия характеризуется приступами боли в груди, которые не связаны с увеличением потребности миокарда в кислороде. По сравнению со стенокардией напряжения, эта боль обычно более продолжительная, более сильная и не снимается нитроглицерином. Изменений в сывороточных сердечных ферментах не наблюдается. На ЭКГ часто можно увидеть некоторую преходящую депрессию сегмента ST или изменения Т-волны. Спонтанная стенокардия может возникать отдельно или в сочетании со стенокардией напряжения.
Пациенты со спонтанной стенокардией могут иметь различные клинические проявления в зависимости от частоты, продолжительности и степени болевых эпизодов. Иногда у пациентов могут возникать эпизоды длительной боли в груди, похожие на инфаркт миокарда, но без характерных изменений ЭКГ и ферментов.
У некоторых пациентов со спонтанной стенокардией наблюдаются эпизоды преходящего повышения сегмента ST, которые часто называют вариантной стенокардией1. Однако это название нельзя применять, когда этот ЭКГ-паттерн регистрируется на ранних стадиях инфаркта миокарда.
Начальная стенокардия напряжения, ухудшающаяся стенокардия и спонтанная стенокардия часто называются «нестабильной стенокардией». В настоящем отчете используются соответствующие конкретные названия.
(iii) Инфаркт миокарда
1. Острый инфаркт миокарда Клинический диагноз острого инфаркта миокарда часто ставится на основании данных анамнеза, электрокардиограммы и изменений ферментов сыворотки крови.
История болезни: типичным анамнезом является наличие сильных и постоянных болей в груди. Иногда история болезни нетипична, а боль может быть слабой или даже отсутствовать и доминировать над другими симптомами.
ЭКГ: Определенными изменениями на ЭКГ являются наличие аномальных, стойких волн Q или QS и прогрессирующий ток повреждения, продолжающийся более 1 дня. Когда эти определенные изменения присутствуют на ЭКГ, диагноз может быть поставлен только на основании ЭКГ. В других случаях ЭКГ показывает неопределенные изменения, включая: (i) стационарные токи повреждения; (ii) симметричную инверсию Т-волны; (iii) патологическую Q-волну в одной записи ЭКГ; и (iv) нарушения проводимости.
Ферменты сыворотки: (i) Определенные изменения включают серийные изменения концентрации ферментов в сыворотке крови или первоначальное повышение и последующее снижение. Такие изменения должны быть связаны с конкретным ферментом и временным интервалом между появлением симптомов и взятием образца крови. Увеличение кардиоспецифических изоферментов считается определенным изменением; (ii) неопределенное изменение — это увеличение концентрации в начале, но не сопровождающееся последующим снижением, и кривая активности ферментов не может быть получена.
1. Определенный острый инфаркт миокарда Определенный острый инфаркт миокарда диагностируется при наличии определенных изменений ЭКГ и/или определенных изменений ферментов, а история болезни может быть типичной или атипичной.
2. Вероятный острый инфаркт миокарда Вероятный острый инфаркт миокарда диагностируется, когда серийные неопределенные изменения ЭКГ сохраняются более 24 часов с неопределенными изменениями ферментов или без них, а история болезни может быть типичной или атипичной.
В период восстановления после острого инфаркта миокарда у некоторых пациентов может наблюдаться спонтанная боль в груди, иногда сопровождающаяся изменениями ЭКГ, но без новых ферментных изменений, в некоторых случаях диагностируемая как постинфарктный синдром Дресслера, в некоторых как пациенты со спонтанной стенокардией, в других как рецидив или возможное продолжение острого инфаркта миокарда. Другие диагностические мероприятия могут помочь установить окончательный диагноз.
2. Застарелый инфаркт миокарда Застарелый инфаркт миокарда часто диагностируется на основании определенных изменений ЭКГ, без анамнеза острого инфаркта миокарда и изменений ферментов. Если остаточные изменения ЭКГ отсутствуют, диагноз может быть поставлен на основании более ранних типичных изменений ЭКГ или на основании предыдущих окончательных изменений ферментов сыворотки крови.
(iv) Сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца может возникнуть по разным причинам; она может быть осложнением острого инфаркта миокарда или ранее перенесенного инфаркта миокарда, а также может быть спровоцирована приступом стенокардии или аритмией. У пациентов с сердечной недостаточностью без клинических или электрокардиографических признаков предшествующей ишемической болезни сердца (исключая другие причины) диагноз ишемической болезни сердца является предположительным.
(v) Аритмии Аритмии — не единственный симптом ишемической болезни сердца. В этом случае диагноз ишемической болезни сердца является предположительным, пока коронарная ангиограмма не продемонстрирует обструкцию коронарных артерий.
Термины «предынфарктная стенокардия» и «промежуточный коронарный синдром» не включены в данный отчет. Это связано с тем, что, по мнению группы, первый диагноз является воспоминанием и может быть подтвержден лишь в нескольких случаях, тогда как все случаи второго диагноза могут быть отнесены к одной из классификаций ишемической болезни сердца, описанных в данном отчете.
(1) Это ЭКГ-представление можно было бы также назвать стенокардией Птимметала, но другие авторы сообщали об этом состоянии до сообщения Принцметала, поэтому используется название «вариантная стенокардия».
Патогенез, клиническая картина, градация степени тяжести, лабораторные исследования, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение стенокардии
Стенокардия — это группа симптомов, вызванных преходящей ишемией миокарда. Ишемия миокарда может быть вызвана потребностью миокарда в кислороде, превышающей способность больной коронарной артерии снабжать его кровью (стенокардия напряжения); или снижением коронарного кровоснабжения (спонтанная стенокардия); или и тем, и другим, т.е. стенокардией вследствие сосуществования измененного коронарного тонуса или коронарного спазма поверх фиксированного коронарного стеноза (динамического стеноза) (смешанная стенокардия).
Заболевание чаще всего встречается у мужчин, большинство пациентов старше 40 лет. Частыми провоцирующими факторами являются повышенная нагрузка, эмоциональный стресс, пресыщение, холод, дождливая погода и острый циркуляторный коллапс. Помимо коронарного атеросклероза, стенокардия может быть вызвана стенозом или недостаточностью смыкания аорты, сифилитическим аортитом, гипертрофической первичной кардиомиопатией, врожденным коронарным пороком, ревматическим коронарным артериитом и др.
(i) Патогенез Механическая стимуляция сердца не вызывает боли, но ишемия и гипоксия миокарда вызывают боль. Стенокардия возникает, когда возникает конфликт между кровоснабжением коронарных артерий и потребностью миокарда в крови, и коронарный кровоток не может удовлетворить метаболические потребности миокарда, что приводит к острой, временной ишемии и гипоксии.
Объем потребления кислорода миокардом определяется тонусом миокарда, силой сокращения миокарда и частотой сердечных сокращений, поэтому «частота сердечных сокращений х систолическое давление» (т.е. произведение двух) часто используется в качестве показателя для оценки потребления кислорода миокардом. Для производства энергии миокардом требуется большое количество кислорода. Клетки миокарда принимают 65-75% содержания кислорода в крови, в то время как другие ткани организма принимают только 10%-25%. Поэтому поглощение миокардом кислорода из крови обычно близко к максимальному, и при увеличении доставки кислорода ему трудно взять больше кислорода из крови, и он вынужден полагаться на увеличение коронарного кровотока для его обеспечения. В нормальных условиях коронарное кровообращение имеет большой резервный потенциал, и его кровоток может значительно изменяться в зависимости от физиологических условий организма; при напряженной физической нагрузке коронарные артерии расширяются соответствующим образом, и кровоток может увеличиться в шесть-семь раз по сравнению с покоем; при гипоксии коронарные артерии также расширяются и могут увеличить кровоток в четыре-пять раз. Когда коронарные артерии сужены или частично окклюзированы вследствие атеросклероза, они становятся менее расширенными, кровоток уменьшается, а кровоснабжение миокарда остается относительно постоянным. Если кровоснабжение миокарда снижено настолько, что он все еще может справляться с обычными потребностями сердца, то в состоянии покоя он может протекать бессимптомно. Потребность миокарда в крови возрастает при внезапном увеличении нагрузки на сердце, например, при физической нагрузке, возбуждении или левосторонней сердечной недостаточности, что приводит к повышению тонуса миокарда (увеличение объема камеры, повышение конечного диастолического давления), повышению сократимости миокарда (повышение систолического давления, увеличение скорости изменения максимального давления со временем на кривой давления в желудочках) и увеличению частоты сердечных сокращений, или при спазме коронарных артерий (чрезмерное курение или неврологические расстройства, такие как альфа-адренализм). При дальнейшем снижении кровотока в коронарных артериях вследствие спазма (чрезмерное курение или нейрогуморальная дисрегуляция, такая как альфа-адренергическое нейровозбуждение, повышение TXA2 или эндотелина) или при внезапном снижении циркулирующего кровотока (например, шок, экстремальная тахикардия). Противоречие между кровоснабжением и потребностью миокарда углубляется, и кровоснабжение миокарда становится недостаточным, вызывая тем самым стенокардию. У пациентов с тяжелой анемией стенокардия может быть вызвана недостаточным насыщением крови кислородом, хотя кровоснабжение миокарда не снижается.
В большинстве случаев стенокардия, вызванная нагрузкой, возникает на одном и том же уровне «частота сердечных сокращений х систолическое артериальное давление».
Непосредственной причиной болевых ощущений может быть накопление в миокарде избыточных метаболитов, таких как молочная, пировиноградная, фосфорная кислоты и другие кислые вещества, или пептидов, подобных кининам, которые стимулируют афферентные волокна вегетативных нервов сердца и через 1-5 грудные симпатические ганглии и соответствующие сегменты спинного мозга передаются в головной мозг, вызывая болевые ощущения. Это болевое ощущение отражается на участке кожи, где спинномозговые нервы расположены на том же уровне входа, что и вегетативные нервы, то есть за грудиной и на переднемедиальной стороне обеих рук и мизинца, особенно на левой стороне, но в основном не в сердце. Считается, что аномальное растяжение или сужение богатых нервами коронарных сосудов в зоне ишемии может непосредственно вызывать болевые импульсы.
(ii) Клинические проявления
1. Симптомы Стенокардия характеризуется эпизодической болью в груди как основным клиническим проявлением, и боль характеризуется.
(1) Расположение: в основном в верхней средней части тела грудины, после может распространиться на прекордиальную область, ладонную область или даже на всю переднюю часть грудной клетки, границы не очень четкие. Она часто распространяется на левое плечо, левую внутреннюю часть руки до безымянного пальца и мизинца, или на шею, глотку или челюсть, зубы или заднюю часть спины.
(2) Характер: боль в груди часто бывает сжимающей, душной или сдавливающей, а также может быть жгучей, но не острой, в отличие от булавочной или колющей боли, и иногда сопровождается чувством страха смерти. Во время приступа пациент часто бессознательно прекращает первоначальную деятельность до облегчения симптомов.
(3) Триггеры: Приступ часто провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным возбуждением (например, гневом, тревогой, чрезмерным возбуждением и т.д.), а также может быть спровоцирован пресыщением, холодом, курением, тахикардией, шоком, дефекацией и т.д. Боль возникает в момент нагрузки или волнения, а не через день или после нагрузки. Типичная стенокардия часто возникает при сходных условиях, но иногда одна и та же нагрузка вызывает стенокардию только утром, а не днем, что позволяет предположить связь с более низким болевым порогом в утренние часы.
(4) Продолжительность Боль часто прогрессивно усиливается после начала, постепенно исчезает в течение 3-5 мин и обычно ослабевает после прекращения первоначальной деятельности, провоцирующей симптом. Сублингвальный нитроглицерин также может принести облегчение в течение нескольких минут. Это может происходить один раз в несколько дней или недель, или несколько раз за день.
2. Признаки Обычно никаких аномальных признаков нет. Во время приступа стенокардии обычно наблюдается учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, тревожное выражение лица, холодная кожа или потливость, а иногда четвертый или третий сердечный ритм. Может наблюдаться преходящий верхушечный систолический шум, который является результатом недостаточности митрального клапана вследствие ишемии и дисфункции папиллярных мышц, а второй сердечный звук может иметь обратное расщепление или чередующийся пульс.
(iii) Лабораторные и другие исследования
1.Электрокардиограмма является наиболее распространенным тестом для выявления ишемии миокарда и диагностики стенокардии.
(1) ЭКГ в покое: примерно у половины пациентов показатели находятся в пределах нормы, но также могут быть изменения старого инфаркта миокарда или неспецифические аномалии сегмента ST и Т-волны, а иногда и аритмии, такие как атриовентрикулярная или пучковая блокада или преждевременные сокращения желудочков или предсердий.
(2) ЭКГ во время приступа стенокардии: у большинства пациентов может наблюдаться временное смещение сегмента sT, вызванное ишемией миокарда. Субэндокардиальный миокард подвержен ишемии, поэтому депрессия сегмента ST на 0 или 1 мВ (1 мм) или более является обычным явлением и восстанавливается после стихания приступа. Иногда наблюдается инверсия Т-волны, и у пациентов, у которых обычно наблюдается постоянная инверсия Т-волны, она может стать вертикальной во время приступа (так называемая «псевдонормализация» или. «Хотя изменения Т-волны менее характерны для ишемии миокарда, чем сегмент ST, они могут быть диагностически значимыми, если существенно отличаются от обычной ЭКГ. При вариантной стенокардии (см. ниже) повышение сегмента ST в соответствующих отведениях обычно наблюдается на ЭКГ в виде «монофазной кривой» во время приступа, а после стихания стенокардии ST-T возвращается к норме.
(3) Стресс-тест ЭКГ: наиболее часто используемым тестом является стресс-тест с физической нагрузкой, который увеличивает нагрузку на сердце, чтобы стимулировать ишемию миокарда. Упражнения в основном выполняются на педалях или стременах, причем интенсивность упражнения может постепенно поэтапно увеличиваться, причем в первом случае чаще используется наступление испытуемого на вращающуюся пластину. Упражнения могут быть прекращены до тех пор, пока пациент не почувствует стенокардию или значительную усталость или одышку, что называется экстремальной физической нагрузкой. В Китае сейчас принято стремиться к 85-90% от максимальной частоты сердечных сокращений, соответствующей возрасту, что называется субмаксимальной физической нагрузкой. Во время физической нагрузки 1-2 биполярных грудных отведения с отрицательным полюсом на стернальной ножке и положительным полюсом на V5 используются для мониторинга и записи ЭКГ во время физической нагрузки и сразу после нее, с повторными записями через 2, 4, 6 и 8 минут. Артериальное давление следует измерять по возможности периодически до, во время и после физической нагрузки. Изменения ЭКГ в основном основаны на горизонтальной или нисходящей депрессии сегмента ST t ≥ 0,1 мВ (0,08 секунды от точки J) в качестве положительного критерия. Упражнения следует немедленно прекратить, если наблюдается неустойчивость походки, желудочковая тахикардия (более 3 последовательных предфазных сокращений) или падение артериального давления. Тестирование с физической нагрузкой противопоказано при острой фазе инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, выраженной сердечной недостаточности, тяжелых аритмиях или острых заболеваниях.
(4) Непрерывный мониторинг ЭКГ: 24-часовая непрерывная запись ЭКГ в 1-2 биполярных грудных отведениях (амбулаторная ЭКГ) позволяет обнаружить изменения ST-T и различные аритмии на ЭКГ, а время их появления можно сопоставить с активностью пациента и симптомами. Когда на ЭКГ видны неишемические изменения ST-T, а стенокардии в это время нет, это называется бессимптомной ишемией миокарда.
2. Радионуклидное исследование
(1) 201Tl-миокардиальная визуализация или также в качестве стресс-теста: 201Tl быстро поглощается нормальным миокардом с коронарным кровотоком. Дефекты перфузии, отображаемые на изображениях таллия в состоянии покоя, в основном наблюдаются в месте рубцевания после инфаркта миокарда. В миокарде, находящемся в состоянии покоя, ядерная визуализация миокарда возвращается к норме, что называется «перераспределением». Пациенты, которые не могут выполнять физические упражнения, могут пройти тест с дипиридамолом, который вводится внутривенно для расширения нормальных или более нормальных коронарных артерий, вызывая »