Центральная нейробластома — редкая доброкачественная опухоль нервной системы. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа сообщений о ней, а ее лечение в основном основано на хирургическом тотальном иссечении, и существует большой спор о необходимости адъювантной лучевой терапии послеоперационных остаточных или послеоперационных рецидивных опухолей. В Китае имеется мало сообщений об эффективности лучевой терапии центральной нейробластомы. В данной работе мы приводим результаты лечения 6 больных, поступивших в период с июня 2003 г. по июнь 2005 г., и обсуждаем их с обзором литературы. ДАННЫЕ И МЕТОДЫ С июня 2003 г. по июнь 2005 г. в клинику поступило 6 случаев послеоперационной остаточной нейролеммомы внутри бокового желудочка, диагноз был подтвержден патологоанатомически. Среди них было 4 мужчины и 2 женщины, средний возраст — 35,2 года. По данным визуализации, поражение располагалось в передней части бокового желудочка и инвазировало перегородку пеллюцида, в 5 случаях — преимущественно в одном боковом желудочке, но инвазировало перегородку пеллюцида и противоположный желудочек, в 1 случае — в одном боковом желудочке и представляло собой изоплотную или слегка гиперплотную массу на КТ, в 4 случаях сопровождалось кальцификацией. МРТ1ВИ имела равный, слегка низкий или слегка высокий сигнал, Т2ВИ — равный или слегка высокий сигнал, усиление сканирования было частично или полностью умеренным и умеренным, без или с легким отеком мозга, без вовлечения паренхимы мозга, с В двух случаях имела место кистозная дегенерация и небольшое старое кровоизлияние. Радиотерапия 60 32 Опухоль исчезла Лучевой некроз, самолечение 2 М 34 Большая резекция Радиотерапия 56 36 Уменьшение опухоли Возвращение к работе* 3 М 34 Частичная резекция Радиотерапия 56 24 Уменьшение опухоли Полусамолечение 4 F 42 Частичная резекция Радиотерапия 55 28 Уменьшение опухоли Возвращение к работе 5 М 42 Частичная резекция Радиотерапия 58 30 Уменьшение опухоли Возвращение к работе 6 М 35 Эндоскопическая биопсия Гамма-нож 15 24 Уменьшение опухоли Возвращение к работе с легкой потерей памяти Результаты Из пяти пациентов, получивших наружную лучевую терапию, с периодом наблюдения от 24 до 36 месяцев (в среднем 30 месяцев), у одного наблюдалось исчезновение поражения, а у четырех — уменьшение (рис. 1). Исчезновение очага появилось через 24 месяца после лечения, но у этого пациента радиоактивный некроз нормальной ткани мозга в зоне лучевой терапии появился через 6 месяцев после окончания лучевой терапии (рис. 2), а уменьшение очага — через 12-18 месяцев после лучевой терапии. У одного пациента, прошедшего лечение на гамма-ноже, поражение было патологически подтверждено эндоскопической биопсией желудочка до начала лечения, и к 18 месяцам наблюдения оно значительно уменьшилось (рис. 3). У двух пациентов после хирургической резекции развился неполный гемипарез, у двух — снижение умственных способностей и памяти, которые постепенно улучшались в течение периода наблюдения: трое вернулись к работе (один с легкой потерей памяти), двое живут самостоятельно, один — полунезависимо. За исключением одного пациента, у которого развился радионекроз, других серьезных осложнений в течение периода наблюдения выявлено не было. ДИСКУССИЯ Биологическое поведение клеток ЦНС: Клинически заболевание встречается редко, первый случай был зарегистрирован Hassoun et al [1] в 1982 г. и описаны диагностические критерии заболевания: типичные локализации в боковом желудочке, особенно в области форамена Монро; гистологически хорошо дифференцированные, со зрелой дифференцировкой нейронов; медленно прогрессирующее доброкачественное клиническое течение. В 1997 г. в мире было зарегистрировано около 210 случаев заболевания, а в обзоре литературы до 2001 г. — около 300 случаев. Характерными особенностями являются: преобладание среди взрослых молодого и среднего возраста; опухоли боковых желудочков, происходящие из нейронных структур желудочков; светомикроскопическое сходство с олигодендроглиомами и менингиомами желудочков. Поэтому на ранних этапах распознавания заболевания на основании только световой микроскопии легко было ошибочно диагностировать его как олигодендроглиому или вентрикулярную менингиому. Большинство авторов считают это заболевание доброкачественным, однако имеется несколько сообщений об экстравентрикулярных или быстрорастущих атипичных нейробластических мелкозернистых опухолях ЦНС. Например, Mark et al [2] в 1994 г. сообщили о двух случаях злокачественной нейробластомы ЦНС с опухолями, расположенными в паренхиме мозга лобной доли, опухоли быстро росли, и пациенты очень быстро погибли. Yasargil et al [3] сообщили, что злокачественные нейробластомы ЦНС характеризуются эндотелиальной пролиферацией, высокой частотой митозов и локальным некрозом. Приведенные выше сообщения основывались на гистологических признаках без учета клинического течения и не давали убедительных доказательств того, что гистологические признаки злокачественной опухоли действительно сопровождаются ухудшением клинического течения в процессе наблюдения за больным. Таким образом, гистологические проявления, характеризующиеся локальным некрозом, пролиферацией эндотелия и митозами, не являются важными факторами, влияющими на прогноз исхода нейрональных опухолей ЦНС. Радиотерапевтическое воздействие на опухоли ЦНС: Поскольку большинство опухолей располагается переднебоковым образом в боковых желудочках, а иногда через межжелудочковое отверстие в третьем желудочке или через межжелудочковую перегородку в контралатеральном желудочке, они склонны вызывать гидроцефалию, и до настоящего времени основным методом лечения является микрохирургическая резекция опухоли, и большинство пациентов, которым невооруженным глазом или под микроскопом было выполнено тотальное иссечение, похоже, достигли излечения или долгосрочного контроля, как сообщается в литературе по опухолям ЦНС, с частотой местных рецидивов после субтотальной резекции около 1,4%. При этом частота местных рецидивов после субтотальной резекции составляет примерно 0-33% [4-7]. Однако роль адъювантной лучевой терапии в отдаленных результатах до настоящего времени не установлена, поэтому существуют разногласия по поводу того, следует ли проводить адъювантную лучевую терапию у пациентов, которым не удалось выполнить тотальную хирургическую резекцию или у которых после операции возник рецидив. Большинство авторов считают, что ее следует проводить, и добиваются желаемых результатов. К 1993 г. в литературе был опубликован 41 случай с подробным описанием методов лечения и исходов [8], из которых 23 были пролечены с помощью внешней лучевой терапии, что привело к двум послеоперационным смертям и одной смерти от менингита через 14 месяцев после лучевой терапии, а общая выживаемость через 1, 2 и 5 лет составила 94,9%, 91,7% и 91,7%. 91,7%, что свидетельствует о высокой чувствительности нейробластомы ЦНС к лучевой терапии. Kim 1997 [4] сообщил о 15 случаях нейроклеточной опухоли ЦНС, 2 из 7 случаев тотальной резекции под невооруженным глазом получили внешнюю лучевую терапию, у 2 из 5 пациентов, не получавших лучевой терапии, рецидив опухоли возник через 8 и 21 месяц после операции соответственно, в то время как у 2 пациентов, получавших внешнюю лучевую терапию, рецидива не было; 5 из 8 случаев субтотальной резекции получили внешнюю лучевую терапию, и при наблюдении от 27 до 113 месяцев после этого остаточная опухоль уменьшилась в 3 случаях и исчезла в 2 случаях, причем уменьшение опухоли произошло в период от 6 месяцев до 2 лет после лучевой терапии, а у остальных 3 пациентов, не получавших внешнюю лучевую терапию, изменений в остаточной опухоли за период наблюдения выявлено не было. Таким образом, можно сделать вывод, что биологическое поведение нейробластомы ЦНС является доброкачественным и радиотерапия может контролировать рост опухоли, но поскольку сама радиотерапия может вызывать отсроченные осложнения, а клиническое течение остаточных опухолей после субтотальной резекции очень доброкачественное, следует тщательно подходить к вопросу о применении радиотерапии остаточных опухолей после операции. Zentner et al [7], напротив, выступали против послеоперационной лучевой терапии на том основании, что нейробластома ЦНС является доброкачественной опухолью и длительное выживание может быть достигнуто у пациентов, не получавших лучевой терапии. Yasargil et al [3] утверждали, что внешняя лучевая терапия должна применяться при опухолях с гистологически злокачественными проявлениями; Sgouros et al [6] согласились с применением внешней лучевой терапии при послеоперационных остаточных опухолях, но в то же время необходимо проводить тщательное диспансерное наблюдение для определения эффективности такого лечения. В связи с этим Rades et al [9] в 2005 г. провели статистический анализ результатов различных методов лечения хорошо дифференцированной нейробластомы ЦНС, представленных в литературе. Всего был включен 301 пациент в группе полной резекции (108); полной резекции плюс внешняя лучевая терапия (27); частичной резекции (81) и частичной резекции плюс внешняя лучевая терапия (85), который показал, что частота контроля опухоли в группе полной резекции и Результаты показали, что показатели контроля опухоли и выживаемости в группе полной резекции были значительно выше, чем в группе частичной резекции; лучевая терапия значительно улучшила показатели контроля опухоли в группах частичной и полной резекции, но не улучшила выживаемость; в группе частичной резекции плюс внешняя лучевая терапия не было существенной разницы в показателях контроля опухоли и выживаемости в группе с дозой облучения более 54 Гр и менее. Что касается дозы облучения, то в работе Rades [10] обобщены результаты лучевой терапии нейробластомы ЦНС, опубликованные в литературе с 1982 г., причем критериями отбора были неполная хирургическая резекция, послеоперационная лучевая терапия, полные данные и наблюдение более одного года. Все пациенты были разделены на две группы: 42 пациента в группе А (40,0-53,6 Гр) и 47 пациентов в группе В (54,0-62,2 Гр). 5- и 10-летние показатели местного контроля опухоли в группах А и В составили 69% в группе А и 98% в группе В, 65% и 89% в группе В (p = 0,0066). Показатели 5- и 10-летней выживаемости составили 88% в группе А и 98% в группе В (p = 0,1), что свидетельствует о том, что доза облучения, равная или превышающая 54 Гр, улучшает локальный контроль над неполностью резецированными опухолями и приводит к улучшению выживаемости. Объединенный анализ всех литературных данных по атипии (опухоли с атипичной гистологией или высокой пролиферативной активностью) показал, что у пациентов с неполной резекцией лучевая терапия улучшает показатели местного контроля (p