Обсудить бактериологические характеристики, предрасполагающие факторы, пути распространения инфекции, клинические проявления, возможности терапии и прогноз множественных абсцессов головного мозга и мультиатриальных абсцессов головного мозга. Методы: Ретроспективно проанализированы клинические данные 85 пациентов с абсцессом мозга (52 случая солитарного абсцесса мозга, 15 случаев множественного абсцесса мозга и 18 случаев мультиатриального абсцесса мозга) за 20-летний период. Результаты: частота множественных абсцессов мозга и многокамерных абсцессов мозга составила 17,6% и 21,2% соответственно. Распространенным видом инфекции была инфекция кровотока (73,3 и 50,0% соответственно); наиболее частыми симптомами были повышение температуры тела, головная боль, тошнота и рвота; число положительных бактериальных посевов было выше, чем при одиночных абсцессах мозга, а наиболее частым возбудителем был Staphylococcus aureus; наиболее распространенным методом лечения была стереотаксическая пункция и дренирование абсцессов, а повторное лечение потребовалось в 30,8% случаев многокамерных абсцессов, что было выше, чем при одиночных абсцессах мозга (2,2%). Смерть от множественных абсцессов головного мозга наступила в 3 случаях (20,0%), но все они были связаны с критическим состоянием до начала лечения или другими причинами смерти. Заключение: множественные абсцессы мозга и многокамерные абсцессы мозга встречаются не так уж редко, а пути распространения инфекции и клинические проявления отличаются от таковых при одиночных абсцессах мозга. Стереотаксическое лечение остается методом выбора при всех типах абсцессов мозга, однако некоторые многокамерные абсцессы мозга требуют повторного лечения. Прогноз при абсцессах мозга зависит от тяжести заболевания до начала лечения. Ключевые слова: абсцесс головного мозга, множественный, мультилокулярный, клинические особенности, выбор лечения Множественный и мультилокулярный пиогенный абсцесс головного мозга Xin YU, Rui LIU, Jiangning ZHANG, Yaming WANG, Subin QI, Hongwei WANG. Yanan DU, Hulin ZHAO, Bo JIA. Department of Neurosurgery, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, CHINA Abstract: OBJECTIVE: To determine whether there are differences in the bacteriology of the brain, we need to investigate whether there are differences in the bacteriology of the brain. существуют ли различия в бактериологии, предрасполагающих факторах, выборе лечения и исходах между одно-, много- и мультилокулярными Методы: Мы изучили клинические данные, собранные за 20-летний период у 85 пациентов с пиогенным абсцессом головного мозга, включая 52 случая одиночного, 15 множественных и 18 многолокулярных абсцессов головного мозга. Методы: Мы изучили клинические данные, собранные за 20-летний период у 85 пациентов с пиогенным абсцессом головного мозга, включая 52 случая единичного, 15 множественных и 18 мультилокулированных абсцессов. Результаты: Частота множественного и мультилокулированного абсцесса составила 17,6% и 21,2% соответственно. Гематогенное распространение из удаленного инфекционного очага было наиболее частой причиной инфекции при множественных (73,3%) и 18 мультилокулярных (50,0%) абсцессах. Гематогенное распространение из удаленного инфекционного очага было наиболее частой причиной инфекции при множественном (73,3%) и 18 мультилокулярных (50,0%) абсцессах. Лихорадка, головная боль, тошнота и рвота были наиболее частыми симптомами у пациентов с множественным и мультилокулярным абсцессом. У пациентов с множественными и мультилокальными абсцессами чаще всего выделяли золотистый стафилококк. Большинству пациентов была выполнена стереотаксическая операция, а частота рецидивов абсцесса составила около 1,5%. Стереотаксическая операция была выполнена большинству пациентов, а частота рецидивов абсцесса после первичной операции и необходимости повторной операции составила 2,2% для одиночного, 2,7% для Стереотаксическая операция была выполнена большинству пациентов, а частота рецидива абсцесса после первичной операции и повторной операции составила 2,2% для одиночного, 2,7% для множественного и 30,8% для мультилокулярного абсцесса соответственно. Заключение: множественные и мультилокулярные пиогенные абсцессы головного мозга не являются редкостью, а их клинические характеристики отличаются от одиночного абсцесса. Стереотаксическая операция по-прежнему является первым выбором лечения, однако у некоторых пациентов с мультилокулярным абсцессом может потребоваться повторная аспирация. Наиболее важными факторами, влияющими на прогноз, являются неврологический статус и сопутствующая медицинская патология. Ключевые слова. Pyogenic brain abscess, multiple, multiloculated, clinical characteristic, treatment choice Бактериальный абсцесс головного мозга на протяжении многих лет является одной из наиболее важных неотложных ситуаций в нейрохирургии, причем множественный пиогенный абсцесс мозга (MPBA) и множественный пиогенный абсцесс мозга (MPBA). Brain Abscess MPBA) и мультилокулярный пиогенный абсцесс мозга MCPBA — два особых типа абсцессов мозга, о которых в литературе в прошлом сообщалось меньше [1-4]. В данной работе мы приводим опыт лечения 85 случаев абсцесса мозга (52 одиночных, 15 MPBA и 18 MCPBA), поступивших в отделение нейрохирургии Главного военно-морского госпиталя за 20-летний период с 1991 по 2010 г., сравниваем три различных типа абсцесса мозга с точки зрения этиологии, клинических проявлений, бактериологии, предрасполагающих факторов, вариантов лечения и прогноза, а также обсуждаем клинические характеристики MPBA и MCPBA. . ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Всего в отделение нейрохирургии Главного военно-морского госпиталя за 20-летний период с 1991 по 2010 г. поступило 85 пациентов с абсцессом головного мозга. Критерии диагностики абсцесса мозга: ① типичные клинические проявления, включая лихорадку, головную боль, признаки неврологической локализации с нарушением или без нарушения сознания; ② типичные проявления абсцесса мозга на КТ и/или МРТ; ③ интраоперационные находки и гистопатологические или патогенетические находки. При обнаружении двух и более абсцедирующих полостей в головном мозге паренхима головного мозга между ними определялась как МПБА (рис. 1), а паренхима без паренхимы головного мозга между полостями — как МКПБА (рис. 2). ④ Очаги уменьшались или исчезали после противовоспалительного лечения. Образцы, полученные интраоперационно, были культивированы на аэробные, анаэробные, микобактерии туберкулеза и грибы. Первый образец, положительный по двум и более бактериальным организмам, считался смешанной инфекцией. К предрасполагающим факторам относились факторы, способные привести к снижению сопротивляемости организма пациента, такие как тяжелые врожденные пороки сердца, длительное применение гормональных или иммуносупрессивных препаратов, а также недавняя тяжелая травма или хирургическое вмешательство в анамнезе. Источники абсцессов головного мозга на основании данных анамнеза и клинической картины были классифицированы как занесенные кровью из отдаленных очагов инфекции, непосредственно из соседних очагов инфекции, постнейрохирургические инфекции и инфекции неизвестного происхождения. Выбор метода лечения: среди наших пациентов один единичный крошечный абсцесс был излечен с помощью антимикробной терапии, один множественный абсцесс был ликвидирован по семейным обстоятельствам, а остальным 83 пациентам было проведено хирургическое лечение, включающее краниотомию с полным удалением стенки абсцесса и стереотаксическую операцию. Последняя в зависимости от размеров абсцесса подразделяется на стереотаксическую пункцию и ирригацию абсцесса и стереотаксическое трубчатое дренирование абсцесса. При объеме абсцесса 10 мл выполняется пункция абсцесса, проводится многократное промывание физраствором с антибиотиками до тех пор, пока промывной раствор не станет прозрачным, затем вводятся антимикробные препараты высокой концентрации в виде однократной инъекции (обычно 1/8~1/4 суточной дозы для всего организма), а при объеме абсцесса 10 мл выполняется пункция абсцесса, затем устанавливается трубка, которая после введения антимикробных препаратов высокой концентрации ежедневно в течение 3~5 дней вытягивается. Подсчитывалось количество летальных исходов в течение одного месяца после операции. Статистический анализ Количественные данные описывались средним значением и стандартным отклонением, ANOVA для сравнения трех групп нормально распределенных и выровненных по дисперсии данных и тест метода Бонферрони для двух сравнений, а также тест Крускала-Уоллиса для сравнения трех групп ненормально распределенных или выровненных по дисперсии данных и тест метода Немни для двух сравнений. Качественная информация описывалась числом случаев и коэффициентами компонент, сравнение между коэффициентами трех компонент проверялось с помощью теста c2 с поправкой на уровень теста при двустороннем сравнении по методу Бонферрони. Результаты Клиническая характеристика пациентов с солитарным, МПБА и МКПБА представлена в табл. 1. Бактериологическое обследование, предрасполагающие факторы, лечение и летальный исход представлены в табл. 2. Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов с солитарным, МПБА и МКПБА Единичный абсцесс мозга Множественный абсцесс мозга Многокамерный абсцесс мозга (52 случая) (15 случаев*) (18 случаев) Пол Мужской 32 (61,5%) 9 (60,0%) 11 (61,1%) Женский 20(38,5%) 6(40,0%) 7(38,9%) Возраст (лет) Средний 37,7±21,3 33,1±21,9 33,4±18,1 <14 9(17,3%) 3(20,0%) 4(22,2%) Продолжительность заболевания (дней) 21,7±17,7 14,8±12,9 23,4±16,0 Клинические проявления Повышенная температура 15( 28,8%) 12(80,0%)# 8(44,4%)☆ Головная боль 12 9# 8 Тошнота и рвота 14 12# 10# Менингеальное раздражение 6 6# 4 Нарушение сознания 4 2 3 Неврологический дефицит 20 7 8 Судороги 2 1 2 Место поражения Лобная доля 23 15# 7☆ Теменная доля 3 5# 4# Височная доля 8 8# 3☆ Затылочная доля 5 3 2 Базальные ганглии 6 5 1 Мозжечок 2 4# 1 Прочие 5 0 0 0 *2 случая имели множественные ороговевшие абсцессы во всем мозге, а остальные 13 пациентов имели в общей сложности 40 поражений, 2 6, 3 4, 4 4 #: по сравнению с однокамерным абсцессом мозга, P<0,05; ☆: по сравнению с многокамерным абсцессом мозга, P<0,05. Таблица 2 Характеристики инфекции, результаты лечения и смертность пациентов с однокамерным, MPBA и MCPBA Однокамерный абсцесс мозга Многокамерный абсцесс мозга 52 случая ( 61,2%) 15 (21,2%) 18 (17,6%) Предрасполагающие факторы 20 (38,5%) 6 (40,0%) 9 (50,0%) Путь заражения Гематологическая инфекция 14 (26,9%) 11 (73,3%)# 9 (50,0%) Соседское распространение 5 0 2 Хирургия 7 1 2 Неизвестно 26 3# 4# Бактериология Партеногенетические анаэробные бактерии 9 (17,3 5%)* 5 (33,3%)** 7 (38,9%)*** Прорыв в желудочек 1 3# 3# Способ лечения Стереотаксический (количество рецидивов/лечений) 1/46 (2,2%) 1/37 4/13 (30,8%) Краниотомия (количество рецидивов/лечений) 0/5 0 0/5 Лечились или не лечились 1 1 0 Реоперация Стереотаксический 1 0 3# Краниотомия 0 1 1 Смертность 0 3 (20,0 %) ****# 0 1. 2 случая Staphylococcus epidermidis, по 1 случаю Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grasshopperi, Enterococcus faecalis, Streptococcus grasshopperi, Streptococcus β-haemolyticus и Streptococcus multiforme. 2, 3 случая Staphylococcus aureus, по 1 случаю β-гемолитического стрептококка и Streptococcus constellatus. 3, 3 случая Staphylococcus aureus, по 1 случаю Streptococcus grass-green, Streptococcus equi, Streptococcus constellatus и Streptococcus β-haemolyticus. 4, 2 случая умерли от грыжи головного мозга с высоким внутричерепным давлением и 1 случай умер от кардиогенного шока на следующий день после операции. #: по сравнению с одиночным абсцессом мозга, P<0,05; ☆: по сравнению с множественным абсцессом мозга, P<0,05. Обсуждение На долю МПБА приходится от 10% до 50% бактериальных абсцессов мозга [1,2]. С другой стороны, сообщения о МКБА немногочисленны [3,4], а частота его встречаемости составляет от 10% до 43% абсцессов мозга [4-8], что сходно с МПБА. В нашей группе частота встречаемости МПБА составила 17,6%, а МКПБА - 21,2%, что свидетельствует о том, что МПБА и МКПБА не являются редкостью. По данным Kratimenos et al. [9], возрастных различий в частоте встречаемости МПБА не было, а частота встречаемости МПБА и МКПБА у детей нашей группы составила 20,0% (3/15) и 22,2% (4/18) соответственно, что совпадает с частотой встречаемости у детей с солитарным абсцессом мозга (17,3%, 9/52). Во всех сериях сообщалось о преобладании мужчин среди пациентов с МПБА, как и в нашей группе[1,9-12] . Наиболее частым путем распространения инфекции при МПБА является внутричерепное распространение отдаленных инфекций гематогенным путем, в то время как прямое распространение соседних очагов инфекции в паренхиму мозга встречается редко. Напротив, путь распространения инфекции при МКПБА сходен с таковым при солитарном абсцессе мозга[4] . Результаты, полученные Стефановым, показали, что наиболее частым источником инфекции при МКПБА является инфицирование теменной менингеальной оболочки[7] . В нашей группе предрасполагающие факторы до начала заболевания имели 38,5%, 40,0% и 50,0% из трех групп абсцессов мозга, соответственно, без статистической разницы, а гематогенная инфекция имела место в 26,9%, 73,3% и 50,0% из трех групп абсцессов мозга, соответственно, что свидетельствует о том, что доля гематогенной инфекции при МПБА значительно выше, чем при моно- и МКПБА, и что при МПБА не было ни одного случая распространения инфекции по соседству, что в основном согласуется с результатами предыдущих сообщений. Возбудители абсцессов головного мозга зависят от многих факторов (например, от различных периодов инфицирования, географического распределения, возраста пациента, сопутствующих медицинских и хирургических заболеваний, различных способов инфицирования), поэтому данные о них сильно различаются. Su et al. сообщили, что в группе из 12 случаев наиболее распространенными возбудителями были грамотрицательные бациллы, которые составили 33% случаев абсцессов головного мозга [13]. В нашей группе все бактериальные штаммы, выделенные культурально, были партеногенетическими анаэробными грамположительными кокками, грамотрицательные бациллы не были обнаружены, а в качестве преобладающих возбудителей в МКПБА и МКПБА был S. aureus, что согласуется с результатами, полученными Sharma et al [12]. И несмотря на то, что мы сразу же культивировали все образцы гноя на наличие аэробных и анаэробных бактерий, общий процент положительных бактериальных культур составил всего 26,6%, что говорит о том, что не во всех гноях бактерии выживали внутри гнойника, а также может быть связано с тем, что образцы гноя были взяты хирургическим путем с предварительным применением антибиотиков. Факторами, влияющими на формирование стенки кисты абсцесса, являются вид возбудителя, источник инфекции - прямая бактериальная инвазия или гематогенная передача, иммунная функция пациента, применение глюкокортикостероидов и антимикробных препаратов. Сообщалось, что Mycobacterium fragilis может продуцировать различные токсины и ферменты, в том числе трипсин, способный растворять стенку сформированного абсцесса, и гиалуронидазу, способную усиливать образование гноя и отек окружающей ткани мозга, и поэтому с наибольшей вероятностью может вызывать МПБА [14]. Клинические проявления абсцессов головного мозга тесно связаны с провоцирующей причиной, типом инфицированных бактерий, путем распространения инфекции, размером и локализацией абсцесса, стадией патологии на момент поступления в стационар. Стефанов [7] обнаружил, что у 80% пациентов с МПБА повышена температура, а Су установил, что клинические особенности МПБА не отличаются от таковых при одномоментных абсцессах головного мозга, за исключением того, что при многомоментных абсцессах головного мозга чаще встречаются головная боль и гемипарез. Пропорции повышенной температуры тела в трех группах составили 28,8%, 80,0% и 44,4% соответственно, что в значительной степени совпадало с пропорцией инфекций кровотока, что позволяет предположить наличие определенной связи между ними. Проявления менингоэнцефалита встречались значительно чаще в группе МПБА, чем в группе одноэпизодного абсцесса мозга. Другие клинические симптомы были сходны с таковыми у большинства пациентов с абсцессами мозга и не свидетельствовали о специфических проявлениях множественного и мультилокулярного поражения. Головная боль, тошнота и рвота оставались наиболее частыми симптомами у всех пациентов. Хотя в ряде работ отмечается, что измененное сознание является частым симптомом МПБА [12,15], в нашей группе оно встречалось редко. Наличие очаговых неврологических симптомов (например, гемипареза, гемиплегии, афазии) зависит от локализации абсцесса. По статистике нашей группы, вероятность прорыва MPBA и MCPBA в желудочек значительно выше, чем при солитарном абсцессе мозга. В настоящее время общепризнано, что абсцессы диаметром более 2,5 см или вызывающие значительный окклюзирующий эффект, должны лечиться хирургически [1]. Хирургические методы лечения солитарных абсцессов головного мозга включают резекцию абсцесса и стереотаксическую пункцию и дренирование абсцесса в сочетании с антимикробными препаратами. Также имеются сообщения авторов о том, что дренирование полости абсцесса через трубку, встроенную под прямым контролем краниотомии без применения стереотаксической хирургической техники, вместо резекции для лечения функциональной зоны или локализации глубоких абсцессов, считается уменьшением влияния хирургической травмы на неврологические функции и достижением излечения абсцесса. [16]. Последние сообщения практически единодушны в том, что стереотаксическая хирургия является очень эффективной мерой лечения солитарных и МПБА и должна быть методом первого выбора [17-21]. Выбор метода лечения МПБА до сих пор остается спорным: одни авторы рекомендуют хирургическую резекцию в качестве первого выбора, другие считают, что стереотаксическая операция является первым вариантом лечения и что повторные пункции и дренирование могут использоваться у некоторых пациентов до исчезновения абсцесса [7], Su сообщил, что частота рецидивов и повторных операций после стереотаксической пункции абсцесса при лечении солитарного абсцесса мозга и МПБА составила 13,1% и 38% соответственно, и пришел к выводу, что простая пункция абсцесса не может полностью устранить абсцесс. пункция не способна полностью дренировать весь гной из-за сегрегации абсцесса как причины рецидива [4]. Из 50 случаев солитарного абсцесса мозга у наших пациентов 45 (90%) были подвергнуты стереотаксической операции, из них 1 (2,2%) рецидив и повторная стереотаксическая операция, 5 (10%) - краниотаксическая операция с резекцией; из 15 случаев МПБА у 14 пациентов была проведена стереотаксическая пункция 37 абсцессов, после рецидива одного из них была выполнена хирургическая резекция; из 18 пациентов с МКПБА Из 18 пациентов с МКПБА 13 были подвергнуты стереотаксической операции, при которой использовалась система стереотаксического хирургического планирования, позволяющая разработать один пункционный тракт для обработки 2-3 камер абсцесса, либо попытаться извлечь и промыть все камеры абсцесса и ввести антимикробные препараты путем изменения положения и направления пункционных игл интраоперационно или повторной пункции, при этом в 4 случаях абсцессы рецидивировали, 3 из них были вылечены повторной стереотаксической операцией и 1 из них - хирургической резекцией, а остальным 5 пациентам была выполнена прямая краниотомия резекция. Мы убедились в том, что, хотя при некоторых МКПБА не удается добиться однократного излечения с помощью стереотаксической операции, удовлетворительные результаты все же могут быть достигнуты при повторных пункциях. Причина может заключаться в том, что многократное промывание полости абсцесса антимикробным физраствором после пункции и введение большой дозы антимикробных препаратов в полость абсцесса при удалении дренажной трубки позволяют достичь очень высокой концентрации местных антимикробных препаратов, что более эффективно для уничтожения местных бактерий, которые трудно уничтожить системными препаратами. В этой группе было достигнуто клиническое излечение, за исключением умершего пациента. Смертность в 16%, о которой сообщил Su у пациентов с МКПБА, сходна со смертностью при одиночных или множественных абсцессах мозга в литературе [4], а Ersahin et al. отметили, что статистической разницы между смертностью при МПБА и МКПБА также не было. Это позволяет предположить, что при своевременном лечении MPBAMCPBA имеет такой же благоприятный прогноз, как и одиночный абсцесс мозга [21]. В большинстве литературных источников прогнозы пациентов зависят от балла GSC при поступлении и других сопутствующих заболеваний. В нашей группе в группе множественного абсцесса умерло только 3 пациента (20,0%), причем 1 поступил в состоянии повышенного внутричерепного давления с нарушением сознания и прогрессирующим ухудшением состояния и умер от неконтролируемого тяжелого диффузного отека головного мозга на третий день после операции, несмотря на стереотаксическую пункцию абсцесса, 1 - выбыл из группы и умер через 1 неделю после выписки из стационара, а другой умер от сердечных причин. В группе МКПБА смертельных исходов не было, а в группе МКПБА не было. Приведенные результаты также подтвердили, что смертность тесно связана с тяжестью заболевания на момент поступления. Резюме: 1. Заболеваемость МПБА в данной группе составила 21,2%, МПБА - 17,6%; 2. Наиболее частым путем распространения инфекции при МПБА было внутричерепное распространение отдаленных инфекций гематогенным путем (73,3%), тогда как при МПБА путь распространения инфекции был аналогичен моногенному абсцессу мозга, причем все возбудители в данной группе были не партеногенетическими анаэробными грамположительными кокками, а среди возбудителей как при МПБА, так и при МПБА преобладал Staphylococcus aureus. 3. Стереотаксическая хирургия является очень эффективной мерой лечения одиночных и множественных и МПБА и должна быть первым выбором; 4. Хотя некоторые МПБА не могут быть вылечены стереотаксической хирургией за один сеанс, они все же могут достичь удовлетворительного результата при повторных пункциях; 5. Повторное промывание полости абсцесса антимикробным физраствором и введение высоких доз антимикробных препаратов может улучшить терапевтический эффект; 6. 6. основным фактором, влияющим на прогноз больных, является тяжесть заболевания до начала лечения, и нет очевидной связи с тем, является ли оно множественным или многокамерным.