Камни желчных протоков классифицируются в соответствии с их анатомическим расположением как камни внутрипеченочных желчных протоков, камни желчного пузыря и камни общего желчного протока, из которых камни желчного пузыря и камни общего желчного протока в совокупности известны как камни внепеченочных желчных протоков.
Камни внутрипеченочных желчных протоков часто вызываются негигиеничной питьевой водой, что приводит к заражению круглыми червями или анкилостомами, которые в дальнейшем развиваются в камни внутрипеченочных желчных протоков. Заболеваемость камнями внутрипеченочных желчных протоков очень низкая, особенно в экономически развитых районах, таких как Шанхай, где пациенты с камнями внутрипеченочных желчных протоков встречаются редко. С повышением уровня жизни людей частота возникновения камней внепеченочных желчных протоков, особенно камней желчного пузыря, значительно возросла, и их распространенность составляет около 10%, то есть каждый десятый человек страдает этим заболеванием. Поэтому в данной статье представлено введение в эндоскопическое (лапароскопическое, холедохоскопическое и дуоденоскопическое) лечение камней внепеченочных желчных путей.
Наиболее распространенным типом внепеченочных желчных камней является камень желчного пузыря, затем камень желчного пузыря в сочетании с камнем общего желчного протока или в некоторых случаях камень общего желчного протока без камня желчного пузыря.
На основании моего собственного опыта лечения этих трех случаев камней во внепеченочных желчных путях ниже приводится обсуждение того, как комплексно применять лапароскопию, холедохоскопию и дуоденоскопию и индивидуализировать малоинвазивное лечение в соответствии с состоянием каждого пациента, чтобы пациент мог получить наименее болезненный и наиболее эффективный метод лечения.
I. Варианты эндоскопического лечения камней в желчном пузыре
1. лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) при камнях в желчном пузыре
Он подходит для большинства пациентов с камнями в желчном пузыре II или даже III стадии с осложнениями, у которых имеются симптомы боли в животе.
2.Лапароскопическое комбинированное с холедохоскопическим удаление камней из желчного пузыря лечение камней из желчного пузыря
Другими словами, при минимально инвазивном лапароскопическом подходе делается разрез в нижней части желчного пузыря, камни из желчного пузыря удаляются с помощью холедохоскопа, а затем разрез желчного пузыря зашивается.
Это простая процедура, не связанная с серьезными осложнениями, такими как повреждение желчных протоков, которые могут возникнуть при удалении желчного пузыря, и сохраняющая желчный пузырь. Однако этот метод до сих пор вызывает много споров в медицинском сообществе, главным образом потому, что при нем не удаляется желчный пузырь — очаг развития камней в желчном пузыре, и рецидивы камней в желчном пузыре являются предметом разногласий. Она подходит в основном для молодых пациентов с хорошей функцией желчного пузыря, слабым воспалением стенки желчного пузыря, отсутствием массовых поражений стенки желчного пузыря и небольшим количеством камней в желчном пузыре.
II. Варианты эндоскопического лечения камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока
1.Лапароскопическая холецистэктомия + холедохотомия + холедохоскопия для удаления камней + дренаж Т-образной трубки
Он подходит для пациентов с утолщенными общими желчными протоками и большими камнями в общих желчных протоках. Преимуществами являются меньшая инвазивность по сравнению с кесаревым сечением и более быстрое восстановление.
Недостатками являются.
1. не может использоваться у пациентов с историей операций в верхней части живота и тяжелыми спайками в брюшной полости.
2. как и в случае с кесаревым сечением, его нельзя использовать для пациентов, которые не переносят эту процедуру
3, время лечения длительное и требует выписки с трубкой, что делает жизнь пациента неудобной.
2. дуоденоскопическая холедохотомия + лапароскопическая холецистэктомия
В последние годы этот способ лечения используется все чаще и чаще. Дуоденоскоп (как и гастроскоп) сначала используется для проникновения в двенадцатиперстную кишку через рот, пищевод и желудок, поиска отверстия общего желчного протока в двенадцатиперстной кишке, введения трубки в общий желчный проток, и после визуализации камней общего желчного протока, удаления камней с помощью литотриптической корзины и литотриптического баллона. После интервала в 1-2 дня проводится лапароскопическая холецистэктомия. В последние годы также была внедрена одновременная ЭРХПГ + ЛХ в операционной, что менее болезненно для пациента. Она подходит для пациентов с тонким диаметром общего желчного протока и небольшим количеством камней в общем желчном протоке.
Преимуществами являются.
(1) Менее инвазивная, подходит не только для пациентов с общими камнями желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока, но и для пациентов с плохим общим состоянием.
(2) Короткое время лечения и отсутствие необходимости в выписке с трубками.
Недостатками являются.
(1) Высокая стоимость.
(2) Сложность удаления камней с помощью ЭРХПГ у пациентов с полным камнями общим желчным протоком, или с большим количеством камней большого диаметра в общем желчном протоке, или перенесших операцию на желудке с анастомозом II типа.
(3) Эндоскопическая ЭРХПГ сама по себе имеет определенную частоту осложнений, таких как перфорация кишечника, кровотечение, панкреатит и т.д.
3. лапароскопическая холецистэктомия и транспеченочная протоковая холедохоскопическая экстракция камней
Эта процедура предполагает удаление камней из общего желчного протока через кистозный проток без разреза общего желчного протока, что исключает необходимость установки Т-образной трубки общего желчного протока для дренажа и поэтому является наиболее предпочтительным вариантом лечения.
Этот вариант требует, чтобы у пациента был толстый кистозный проток, чтобы холедохоскоп мог пройти через кистозный проток в общий желчный проток, и чтобы камни общего желчного протока были не очень большими и немногочисленными. У большинства людей желчный проток слишком мал для ввода холедохоскопа и поэтому не подходит для такого подхода. Однако в настоящее время у многих пациентов имеются вторичные камни в общем желчном протоке, т.е. камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря и расширяют кистозный проток в процессе попадания в общий желчный проток.
Варианты эндоскопического лечения простых камней общего желчного протока
1. дуоденоскопическая экстракция холедохолита
Это наиболее часто используемый в последние годы вариант лечения, при котором камни удаляются с помощью литотрипсийного баллона или сетчатой корзины после дуоденальной папиллотомии (EST) или дилатации (EPBD). Это также наиболее желательный вариант лечения. Он не только менее инвазивен и быстрее восстанавливается, но и подходит для пациентов, которые находятся в плохом общем состоянии и с трудом переносят процедуру. Иногда у пациентов много камней и большого диаметра, что требует проведения нескольких ЭРХПГ для извлечения камней.
Хотя дуоденоскопическое извлечение камней не является хирургическим вмешательством, оно приравнивается к операции и имеет осложнения, иногда даже серьезные, такие как перфорация кишечника, тяжелый панкреатит и кровотечение.
2. дуоденоскопическое дренирование желчевыводящих путей
Если у пациента тяжелый холангит, плохое общее состояние и он с трудом переносит риск извлечения камня, сначала может быть выполнено внутреннее дренирование билиарного стента или наружное дренирование назобилиарного протока.