Осложнения на ранних сроках беременности встречаются часто. Выкидыш может привести к значительным физическим и психологическим нарушениям. Эктопическая беременность потенциально может привести к летальному исходу. Важно понимать, что в диагностике ранних осложнений беременности большое значение имеет определение уровня гормонов в сыворотке крови и ультразвуковое исследование. Особенно благоприятным методом диагностики является трансвагинальное УЗИ. Самопроизвольный аборт у многих пациенток может быть проведен нехирургическим путем. Вителлогенные плоды требуют хирургического удаления содержимого матки, так как риск метастазирования требует тщательного наблюдения. Нехирургическое лечение внематочной беременности также становится распространенным, но требует тщательного отбора пациенток, тщательного и надежного наблюдения и хирургического вмешательства. I. Уровни ХГЧ и прогестерона, связанные с ранними сроками беременности (i) Кровотечение на ранних сроках беременности Существует множество причин кровотечения на ранних сроках беременности. Кровотечение на ранних сроках беременности может быть вызвано выкидышем, внематочной беременностью; более редкими кровотечениями на ранних сроках беременности, такими как гестационная трофобластическая болезнь, рак шейки матки; а также другими распространенными, но легко не замечаемыми без гинекологического осмотра, например, полипами шейки матки, легким кровотечением, травмой шейки матки. (Б) Лабораторные тесты на ранних сроках беременности Первое и самое важное, что необходимо сделать, — это провести гинекологический осмотр, который помогает понять, есть ли у беременной проблемы с шейкой матки. Например, опухоли шейки матки очень важны для дифференциальной диагностики. Лабораторные показатели нормальной ранней беременности, ранние сроки беременности β ~ уровень ХГЧ, количественно связанный с гестационной неделей, специальное ультразвуковое исследование. Проверка уровня бета — ХГЧ не менее двух раз с интервалом 2-3 дня может помочь определить, нормально ли протекает беременность. При нормальной беременности на ранних сроках количественный уровень β-ХГЧ должен удваиваться каждые 2-3 дня и увеличиваться до 4-8 раз через несколько недель. Снижение или неизменность уровня β-ХГЧ является убедительным доказательством аномального исхода беременности, но не позволяет отличить спонтанный аборт от внематочной беременности. Уровень прогестерона в первые 8 недель беременности также может помочь в прогнозировании исхода беременности. В отличие от повышенного уровня β~hCG, уровень прогестерона стабилен в течение первых 9-10 недель беременности. В отличие от бета~ХГЧ, только по одному уровню прогестерона можно предсказать исход беременности. Уровень прогестерона менее 5 нг/мл может быть связан с неблагоприятным исходом беременности (например, самопроизвольным абортом или внематочной беременностью), тогда как уровень прогестерона более 25 нг/мл свидетельствует о внутриматочной беременности, которая является жизнеспособной. В районах, где ультразвуковое исследование недоступно, время ожидания серийных измерений β-ХГЧ нецелесообразно, и один показатель прогестерона в сыворотке крови способен указать, нормально ли развивается беременность. (Корреляция между лабораторными и ультразвуковыми показателями и β-ХГЧ также свидетельствует о состоянии беременности. Когда уровень β-ХГЧ достигает примерно 1800 мМЕ/мл IRP (международная единица измерения), при трансвагинальном УЗИ можно увидеть гестационный мешок. Когда уровень β-хГЧ достигает примерно 1800-3500 мМЕ/мл IRP, в зависимости от чувствительности прибора и квалификации оператора, трансабдоминальное УЗИ позволяет выявить гестационный мешок. В качестве примера можно привести ситуацию, когда пациентка поступает с вагинальным кровотечением и судорогами, и если при ультразвуковом исследовании в полости матки не обнаруживается гестационный мешок, то в случае нормальной внутриматочной беременности при трансабдоминальном или трансвагинальном ультразвуковом исследовании значение бета-ХГЧ должно составлять 5000 мМЕ/мл, что позволяет выявить гестационный мешок. Это свидетельствует о наличии внематочной беременности или трофобластической болезни ЖКТ. II.УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОЗИЯ НА РАННИХ ПРАЗДНИКАХ БЕРЕМЕННОСТИ (а) Показания к УЗИ на ранних сроках беременности Ультразвуковая диагностика на ранних сроках беременности Диагностическое УЗИ является благоприятным диагностическим инструментом при исследовании ранних сроков беременности. В 1984 г. исследовательская группа Национального института здоровья США (NIH) сформулировала основные показания к УЗИ во время беременности, которые используются с тех пор. Из 28 показаний почти половина относится к ранним срокам беременности. Показания к УЗИ: подозрение на выкидыш или мертворождение; вагинальное кровотечение; гестационная неделя (неопределенность или несоответствие размера и недели беременности); в сочетании со специальными операциями, такими как биопсия ворсин хориона; подозрение на многоплодную беременность; подозрение на грейвидизм; подозрение на внематочную беременность; локализация внутриматочной контрацепции; подозрение на аномалию матки; несоответствие размера матки гестационной неделе; исследование клинически выявленных образований в тазу у беременных женщин. Ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности объединяет анамнез, физикальное обследование и соответствующие лабораторные тесты, такие как β~hCG и прогестерон в сыворотке крови, для получения точного диагноза. Поскольку ультразвуковое исследование настолько полезно, многие врачи используют его в качестве основного средства оценки осложнений на ранних сроках беременности, когда это возможно, и применяют бета~ХГЧ и/или прогестерон в качестве вспомогательного средства только при подозрительных результатах УЗИ. При проведении УЗИ на ранних сроках беременности могут применяться трансабдоминальная и трансвагинальная ультразвуковые методики. Трансабдоминальное УЗИ обеспечивает более широкое и глубокое поле зрения, что помогает специалисту не пропустить находки, расположенные высоко или глубоко в тазу. Трансвагинальное УЗИ относительно более чувствительно, чем трансабдоминальное. (ii) Нормальный гестационный мешок На 5-7 неделе менопаузы трансвагинальное УЗИ позволяет последовательно обнаружить гестационный мешок, желточный мешок и эмбрион. Гестационный мешок можно увидеть на УЗИ только тогда, когда уровень β-ХГЧ достигает 1800 мМЕ/мл ИРП. Когда гестационный мешок впервые виден на 5 неделе беременности, он кажется пустым, и его трудно отличить от «ложного гестационного мешка», который возникает при внематочной беременности. Нормальный гестационный мешок на ранних сроках беременности имеет круглую форму, расположен на дне матки и окружен «кольцом» эхосигналов. На сроке 6 недель появляется желточный мешок. Он представляет собой неэхогенную круглую структуру внутри гестационного мешка. Желточный мешок больше похож на знак «=», чем на круглый, из-за тонких стенок и того, что его боковые стенки параллельны лучу света и не видны. Если имеется гестационный мешок, то желточный мешок необходимо тщательно искать под любым углом, так как он виден не на всех уровнях. Поскольку желточный мешок является эмбриональной структурой, его наличие подтверждает внутриутробную беременность и исключает ложные мешки при внематочной беременности. Жидкость в гестационном мешке — это внеэмбриональная полость тела, а не амниотическая жидкость В 7 недель появляется эмбрион и можно увидеть сердцебиение плода. При трансвагинальном УЗИ эмбрион выявляется на неделю раньше, чем при трансабдоминальном. Зародыши плода сначала напоминают маленькие «точки» на одной стороне желточного мешка и быстро растут со скоростью 1 мм в день. Сердцебиение плода часто наблюдается, когда длина головки и ягодиц достигает 5 мм. Вокруг эмбриона часто видна мембрана. Это амниотическая мембрана, которая в последующие недели постепенно разрастается и замещает внезародышевую полость. (c) Оценка гестационной недели по длине головки и бедер Диаметр плодного мешка должен быть более 2 см, а внутри мешка должна быть обнаружена плодная почка. Если длина зародыша более 5 мм, то на УЗИ можно определить сердцебиение плода. На 5-6 неделях менопаузы, когда гестационный мешок присутствует, но эмбрион не виден, неделю беременности можно определить, измерив средний диаметр гестационного мешка (длина + ширина + высота/3), обратившись к таблице стандартизованных значений или используя программное обеспечение аппарата УЗИ. При современном трансвагинальном ультразвуковом исследовании в режиме реального времени можно увидеть эмбрион в 6 недель и определить неделю беременности путем прямого измерения длины головки и бедер. В качестве альтернативы, если эмбрион виден между 8 и 13 неделями беременности, неделя беременности может быть рассчитана путем измерения длины головки и бедер по простой формуле: неделя беременности (недель) = длина головки и бедер (см) + 6,5. III. Выкидыш (а) Определение выкидыша Существует небольшая разница в определении выкидыша в отечественных и американских учебниках. В США в качестве стандарта всегда использовался срок 20 недель, в то время как в Китае в настоящее время используется срок 28 недель. Под самопроизвольным выкидышем понимается самопроизвольная потеря беременности до 20-й недели беременности. Преэклампсия определяется как маточное кровотечение, закрытие шейки матки и отсутствие продуктов беременности. Неполный выкидыш — это когда не все, а некоторые продукты беременности проходят через матку. Неизбежный выкидыш — выкидыш, при котором шейка матки раскрыта, но ткани беременности не вышли. Сохранившийся выкидыш — это мертворождение без изгнания тканей и с закрытой шейкой матки, часто без увеличения размеров матки и сердцебиения плода. Инфицированный аборт — перенесенная инфекция в случае неполного аборта. Пустое яйцо — наличие гестационного мешка и плацентарной ткани, но отсутствие эмбриона. Субхориальное кровотечение — кровотечение между хорионом и стенкой матки. Меконий — это эндометрий беременности, который выводится из организма в составе абортированной ткани (ii) Патофизиология выкидыша Не менее половины самопроизвольных выкидышей являются результатом серьезных генетических аномалий, таких как триплоидия, трисомия и гаплоидия, что означает генетическую предрасположенность эмбриона к выкидышам у беременных женщин. Самопроизвольный аборт также связан с факторами внутренней среды, такими как пороки развития матки, воздействие этилэстрадиола (DES) на организм матери, фибромиома матки, недостаточность шейки матки, дефицит прогестерона вследствие недостаточности лютеиновой фазы, иммунные факторы. К факторам внешней среды относятся курение, употребление алкоголя и наркотиков, радиационное, инфекционное и профессиональное химическое воздействие. Частота самопроизвольных абортов увеличивается с возрастом матери. В клинической практике редко удается установить этиологию раннего самопроизвольного аборта. (в) Клиническое течение Беременность первоначально диагностируется по наступлению менопаузы, появлению характерных симптомов и положительному тесту на беременность. В начале выкидыша уровень ХГЧ не изменяется или снижается, признаки беременности исчезают. Затем начинается вагинальное кровотечение. Вагинальное кровотечение — наиболее частое проявление возможного выкидыша, встречающееся в 30% всех беременностей. У половины беременных с кровотечением происходит выкидыш, а у остальных беременность продолжается, но с повышенной частотой осложнений и более неблагоприятным прогнозом, чем при беременности без кровотечения. Плохой прогноз беременности распознается только при возникновении вагинального кровотечения, хотя беременность могла погибнуть за несколько недель до этого. Затем часто появляются боли внизу живота и в спине, и прогноз беременности ухудшается. Наконец, выделение продуктов беременности сопровождается спазматическими болями в животе и сильным вагинальным кровотечением. (d) Физикальное обследование При абдоминальном обследовании особое внимание следует уделять локализации боли, давящей, отдающей боли и напряжению мышц, что может указывать на внутрибрюшное кровотечение, вызванное разрывом внематочной беременности. Осмотр матки позволяет исключить кровотечение, вызванное внематочными факторами, и уточнить, открыта ли шейка матки. Дилатация шейки матки проверяется с помощью овальных щипцов, так как вершина овальных щипцов не может пройти через отверстие шейки матки при нормальной, не дилатированной шейке матки. Необходимо также провести бимануальное исследование для проверки размеров матки и наличия аднексальных образований. Опытный специалист сможет определить неделю беременности по размеру матки в пределах 2 недель, однако ожирение, боль, плохое сотрудничество пациентки и матка с задней стенкой могут повлиять на точность. Матка меньше ожидаемой недели беременности свидетельствует о выкидыше (v) Сердцебиение плода Если пациентка находится на 9-10-й неделе беременности и эмбрион жизнеспособен, сердце плода можно выслушать с помощью допплерографии. Чувствительность выслушивания сердцебиения плода можно повысить, приподняв матку при бимануальной пальпации. Однако у пациенток с ожирением или при ретровертированном положении матки сердце плода может быть выслушано только через 11-12 недель после последней менструации. Любое трансвагинальное излияние тканей должно быть исследовано. Этот тест очень эффективен и может быть выполнен в амбулаторной клинике или в кабинете неотложной помощи. Часто он позволяет получить важную диагностическую информацию. Если гестационный мешок, эмбрион или хориальная ткань не повреждены, то можно диагностировать выкидыш и, за исключением очень редких случаев одновременной внутриматочной и внематочной беременности, исключить внематочную беременность. Для поиска ворсин хориона ткань замачивается и промывается физиологическим раствором. Для максимального обнаружения ткани используется темное поле с малым увеличением. Извлеченная ткань также направляется на официальное патологоанатомическое исследование, что позволяет уточнить диагноз при подозрительном анамнезе. (vi) Тест на флотирующие ворсины хориона Если ворсины видны у отверстия шейки матки, выкидыш неизбежен. Они аккуратно удаляются овальными щипцами. Дальнейшие операции по удалению оставшихся тканей необходимо обсудить с пациенткой и применить анестезирующие или седативные препараты. Если диагноз неясен по клиническим данным, его можно уточнить с помощью трансвагинального УЗИ. У пациенток с «искусственным абортом» ткани не отторгаются. Пустой гестационный мешок виден как кольцо эхосигналов без здоровых ворсин хориона вокруг него. Также может отсутствовать эмбрион («пустое яйцо», «беременность без эмбриона», «абляция эмбриона»). Также может наблюдаться мертворождение. Гестационный мешок со средним диаметром 2 см должен иметь почки. В зародыше длиной от головы до крестца 5 мм должно быть сердце плода. Если результаты УЗИ вызывают сомнения, а состояние пациентки стабильно, ее следует дообследовать и пересмотреть через несколько дней. (При полном самопроизвольном аборте эвакуация матки характеризуется наличием четкой «эндометриальной линии», что свидетельствует о возвращении тканей стенки матки к противоположному краю. Наличие в анамнезе пациентки изгнания тканей или сгустков крови может помочь определить, является ли выкидыш полным и требуется ли дилатация и кюретаж (D&C). (viii) Лечение выкидыша Вероятность выкидыша составляет 50% при наличии вагинального кровотечения и еще более возрастает, если оно сопровождается болями в животе. Результаты УЗИ меняют прогноз. Чем позже неделя беременности при первом обследовании, тем выше вероятность выживания эмбриона. Наличие сердца плода является признаком хорошего прогноза. Вероятность выкидыша у пациенток с вагинальным кровотечением, у которых при УЗИ обнаружено сердце плода, колеблется от 2,1% (у пациенток моложе 35 лет) до 16,1% (у пациенток старше 35 лет). Поэтому у пациенток с вагинальным кровотечением и сердцебиением плода на ранних сроках беременности следует с осторожностью проводить терапию. Прогноз не может быть предсказан в каждом случае, поэтому следует поддерживать надежду пациентки на продолжение беременности, объясняя при этом, что лечения для остановки выкидыша не существует. Большинство ранних выкидышей происходят самопроизвольно и завершаются без необходимости фармакологического или хирургического вмешательства. Физикальное обследование в первую очередь позволяет выявить пациенток с неполным выкидышем, поскольку у них могут наблюдаться вагинальное кровотечение, инфекция и эффективное фармакологическое или хирургическое вмешательство. После выкидыша пациенткам обычно рекомендуется использовать контрацепцию в течение некоторого времени, прежде чем наступит новая беременность. Частота выкидышей высока при беременности в первые 3 месяца после прерывания одной беременности. Если пациентка желает использовать длительную контрацепцию, то сразу после самопроизвольного или раннего выкидыша можно установить внутриматочную спираль (ВМС), которая является безопасной и эффективной. Помимо хирургического вмешательства, для прерывания беременности можно использовать ряд лекарственных препаратов. В таблице ниже приведены сопоставимые показатели успешности ведения беременности с помощью Miso и хирургического лечения. Под MVA понимается ручная аспирация, при которой беременность прерывается с помощью ручного отсасывающего устройства под отрицательным давлением через шприц. При лечении прерывания беременности эмбрионом частота успеха лечения с помощью Miso и хирургического лечения также сопоставима. IV. Эктопическая беременность (а) Определение эктопической беременности Эктопическая беременность — это беременность вне матки, обычно в фаллопиевых трубах. Частота внематочной беременности в США составляет 1:100 беременностей. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, она остается второй основной причиной смерти беременных женщин. Она также может приводить к травмам, бесплодию и нарушению репродуктивной функции. Ранняя диагностика необходима для предотвращения серьезных осложнений, а также может позволить использовать консервативные методы лечения, способствующие сохранению фертильности. Все медицинские работники, работающие с женщинами детородного возраста, должны иметь клинический опыт диагностики внематочной беременности и проявлять повышенную бдительность по отношению к ней у любой женщины с вагинальным кровотечением и/или болями в животе на ранних сроках беременности. (ii) Факторы риска внематочной беременности К факторам риска внематочной беременности относятся предыдущая внематочная беременность, операции на трубах, воспаление яйцеводов, контрацепция только прогестагенами, внутриматочная контрацепция, внутриутробное воздействие этилэстрадиола. Эктопическая беременность может наступить у женщин, не имеющих факторов риска! (c) Патофизиология и симптомы эктопической беременности Эктопическая беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка не попадает в матку, а оседает в другом месте, обычно в одной из фаллопиевых труб. Вначале она обычно неотличима от внутриматочной беременности. У пациентки также наступает менопауза, она чувствует себя беременной и имеет положительный тест на беременность. Однако в конечном итоге беременность постепенно не наступает, поскольку яйцевод перерастягивается и проникает в кровеносные сосуды. В этот момент постепенно снижается функция плаценты и лютеинового тела, падает уровень гормонов в крови. Выстилка беременности — меконий, который поддерживался прогестероном, выделяемым лютеиновым телом, — начинает отслаиваться и кровоточить. Иногда отделяются большие куски мекония, называемые тубулярным меконием (meconium tubularis). В это время уровень бета-хГЧ, вырабатываемого плацентой, не изменяется или снижается. Материал беременности может проникать в стенки труб и кровеносные сосуды, что приводит к внутрибрюшному кровотечению. Кровотечение может быть катастрофическим или медленным. Эктопическая беременность ведет себя по-разному, включая самопроизвольное исчезновение, аборт с выделениями в конце яйцевода, образование хронической гематомы или даже реимплантацию продукта беременности с формированием внематочной беременности. Характерными симптомами внематочной беременности являются боль и вагинальное кровотечение. Боль практически универсальна и обычно бывает внизу живота и односторонней. Также часто встречаются вагинальные кровотечения после кратковременной менопаузы. Наконец, могут возникать признаки и симптомы внутрибрюшного кровотечения и шока: вздутый, напряженный «плитообразный живот», боль в плече, выпячивание Дугласовой ямки в задний свод влагалища, гипотония. (Лабораторные исследования Очень полезны лабораторные исследования. Сывороточный β~hCG в течение короткого времени нормально повышается, а затем остается неизменным или снижается. При систематическом исследовании β~hCG не повышается до двух раз за 48 часов. Это позволяет прогнозировать невынашивание беременности, но не позволяет выявить выкидыш или внематочную беременность. Аномально низкий уровень прогестерона в сыворотке крови также свидетельствует о невынашивании беременности, но не о месте ее наступления. 2, УЗИ в диагностике УЗИ очень помогает в диагностике. Трансвагинальное УЗИ имеет большую диагностическую ценность, чем трансабдоминальное. Диагностическую ценность имеют два вида УЗИ: четкая внутриматочная беременность позволяет исключить внематочную беременность; наличие гестационного мешка вне матки и эмбриона с сердцебиением плода доказывает внематочную беременность; если β ~ ХГЧ достигает или превышает 1800 мМЕ/мл ИРП или более, а плодного мешка все равно не видно, это свидетельствует о внематочной беременности; при ультразвуковой диагностике существует несколько важных «подводных камней»: матка может быть видна в псевдогестационном мешке, что будет принято за внутриматочную беременность. что будет ошибочно принято за внутриматочную беременность. Он представляет собой небольшую полупрозрачную зону в матке, обусловленную гиперстимулированным меконием или эндометрием. Для дифференциального диагноза характерно отсутствие эхогенного кольца вокруг ворсин хориона и отсутствие желточного мешка или зародышей внутри него. Второй спорный вариант обусловлен наличием лютеинового тельца. Если лютеиновое тело не разорвано, то в аднексальной области видно кистозное образование, которое можно принять за плодный мешок, а при разрыве лютеинового тела — блестящая эхогенная область, иногда сложная структура в аднексальной области, со свободной жидкостью в малом тазу. Для текущей диагностики и дифференциальной диагностики внематочной беременности лапароскопическое исследование является золотым стандартом, и в настоящее время благодаря минимальной инвазивности лапароскопия стала очень хорошим методом диагностики внематочной беременности во все большем числе больниц. (1) Внематочная беременность ~ внематочная масса При проведении УЗИ, если внутри полости матки ничего не видно, видна гипоэхогенная масса вне матки, предупредите пациентку о наличии внематочной массы. (2) Внематочные ультразвуковые проявления внематочной беременности Ультразвуковые проявления Риск внематочной беременности ————————————— Нет образования или свободной жидкости 20% Немного свободной жидкости 71% Смешанная эхогенная масса 85% Умеренное или большое количество жидкости 95% Смешанная эхогенная масса с жидкостью 100% 3. Пункция заднего свода матки Другой диагностический метод, получивший широкую популярность. Еще одним диагностическим тестом, который был популярен в прошлом, но с появлением УЗИ стал менее распространенным, является ретробульбарная пункция. Шприц с 18 или 20 иглами вводится в задний свод влагалища и аспирируется жидкость. Если это кровянистая жидкость с гематокритом более 15%, то можно заподозрить активное внутрибрюшное кровотечение, требующее срочного лечения. Пункция заднего свода важна для разграничения небольшой розовой жидкости при разрыве кисты яичника, которая может быть вылечена с помощью ожидаемой терапии, и разрыва внематочной беременности, который требует хирургического вмешательства. Лапароскопия часто используется в качестве золотого стандарта диагностики и обязательно применяется при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. В большинстве случаев диагноз удается подтвердить и провести хирургическое лечение. Однако фармакологическое лечение целесообразно и у правильно отобранных пациенток с неразорвавшейся внематочной беременностью по результатам только клинического и ультрасонографического обследования. (E) Лечение внематочной беременности 1. Терапия ожидания В настоящее время применяются четыре метода лечения внематочной беременности: терапия ожидания, лекарственные препараты, лапароскопия и открытая операция. Лапароскопическая операция является наиболее подходящим методом лечения для большинства женщин с яичниковой беременностью. Ожидаемая терапия или медикаментозная терапия — это лечение гемодинамически стабильных пациенток, тщательно отобранных и информированных в соответствии с определенными критериями. Терапия с ожиданием подходит женщинам со снижающимся уровнем β~hCG ниже 1000. Рандомизированное исследование, проведенное в 1955 году, показало, что половину пациенток, получавших терапию ожидания, не пришлось оперировать, поскольку некоторые овариальные беременности могут самопроизвольно прерываться или рассасываться. Критериями для применения выжидательной терапии являются: слабая боль и минимальное кровотечение; надежное наблюдение за пациенткой; отсутствие признаков разрыва яичника; исходный уровень β-ХГЧ менее 1000 и снижающийся; внематочная или аднексальная масса менее 3 см или не обнаруженная; отсутствие сердцебиения плода; диагноз внематочной беременности обычно можно только предположить, учитывая вышеперечисленные критерии. В тех случаях, когда местоположение беременности не определено, обычно используется выжидательная терапия. Уровень β-ХГЧ низкий и снижается. Ультрасонография не дает диагностических данных, и пациентка протекает бессимптомно. Единственным тестом, позволяющим отличить выкидыш от рассасывания внематочной беременности, является дилатация и кюретаж (D&C), при котором в соскобах обнаруживаются ворсины хориона. Это инвазивное исследование может быть выполнено или отложено в зависимости от клинической необходимости. Рандомизированные исследования показали, что этот метод лечения безопасен и надежен, он дешевле консервативной операции и имеет сопоставимые или более высокие шансы на вторичную беременность. Эти пациентки должны быть способны придерживаться сложной программы наблюдения и справляться с тазовой болью, связанной с этим лечением. Существует ряд критериев, которые остаются спорными. К обоснованным критериям относятся: стабильные жизненные показатели и минимальные симптомы; отсутствие противопоказаний к приему MTX (нормальные показатели печеночных ферментов, крови, тромбоцитов); неразорвавшаяся эктопическая беременность; отсутствие сердцебиений плода; масса аднексальной ткани 4 см или менее; исходный уровень β-ХГЧ менее 5 000 мМЕ/мл. Опубликованы различные протоколы терапии MTX, включая однократные или высокодозные внутримышечные инъекции или прямое введение препарата в эктопическую беременность через лапароскопическую инъекцию непосредственно в массу эктопической беременности. Схемы однократных внутримышечных доз часто рассчитываются из 1 мг/кг или 50 мг/см2 . Уровень β~hCG в сыворотке крови проверяется на 4-й и 7-й дни после лечения и затем повторяется еженедельно до снижения уровня до 5 мМЕ/мл, что может занять 3-4 недели. Вначале уровень β~hCG слабо повышается, но между 4-м и 7-м днями должен снизиться на 15%, в противном случае необходимо повторить дозу или провести хирургическое лечение. Терапия MTX должна быть повторена только один раз, после чего рекомендуется хирургическое вмешательство. Уровень прогестерона в сыворотке крови следует контролировать в дополнение к β~hCG; снижение до 1,5 мг/мл является целевым показателем успешности лечения и часто происходит через 2-3 недели. Поскольку существуют различные схемы применения MTX, а некоторые пациентки могут не ответить на лечение и в конечном итоге потребовать хирургического вмешательства, врач, применяющий MTX, должен иметь возможность выбора различных вариантов лечения, наблюдения за пациенткой и возможности проведения хирургического вмешательства в случае необходимости. 3, Хирургическое лечение Хирургическое лечение внематочной беременности было основным методом лечения в течение многих лет и до сих пор остается основным. Операции можно разделить на консервативные и радикальные. Консервативная операция подразумевает сохранение яйцевода. Радикальная операция подразумевает удаление яичника. Обе операции могут быть выполнены лапароскопически или открытым способом в зависимости от состояния пациентки, квалификации оператора, общественных стандартов и целесообразности. Критериями для хирургического лечения являются: нестабильность жизненных показателей пациентки или признаки внутрибрюшного кровотечения; неизвестный диагноз; прогрессирование внематочной беременности (высокий уровень β-ХГЧ, большие образования, наличие сердцебиения плода); ненадежное наблюдение; любые противопоказания к терапии ожидания или MTX. Некоторые виды эктопической беременности (в роге матки, интерстиции, шейке матки, хронической широкой связке и др.) особенно опасны и трудно поддаются лечению. Для нехирургического врача консультация необходима. V. Гестационная трофобластическая болезнь (а) Понятие о гестационной трофобластической болезни Гестационная трофобластическая болезнь, или гравидария, имеет три основные формы: полная гравидария, частичная гравидария и рецидивирующая гравидария, которая может прогрессировать до метастатической хориокарциномы. Поскольку это редкая причина кровотечений на ранних сроках беременности, данное заболевание, если оно не подтверждено, должно рассматриваться в дифференциальной диагностике. Полный стафилококк определяется как отсутствие плода и предлежания плаценты. Плацентарные ворсины набухшие и напоминают виноградную гроздь. Большинство полных гравидарных плодов имеют хромосомный состав 46,XX и полное отцовское происхождение. Частичная гравидарность определяется как гравидарность + нежизнеспособный плод. Хромосомный состав составляет 69, XXY.ЭпидемиологияЗаболеваемость трофобластической болезнью в США составляет 1:1000-1500 беременностей. В других странах, особенно в Юго-Восточной Азии, она встречается очень часто. К развитию трофобластической болезни предрасполагают два фактора: беременность в конце репродуктивного периода (особенно у женщин старше 45 лет) и наличие в анамнезе предшествующей беременности (ii) Клинические проявления гестационной трофобластической болезни Для пациенток с трофобластической болезнью характерны следующие признаки, встречающиеся с различной частотой: вагинальное кровотечение в начале или в середине срока беременности, которое часто имеет темно-коричневый цвет и приводит к анемии. При прогрессировании до середины триместра — выделение виноградоподобных пузырьков; более высокие, чем ожидалось, уровни β~hCG; матка больше, чем соответствует неделе беременности, и невозможность услышать сердцебиение плода; тяжелая гестационная рвота, hyperemesis gravidarum и/или гипертиреоз, развивающийся в раннем триместре; гиперстимуляция яичников из-за высокого уровня hCG, приводящая к образованию лютеинизированных кист, которые выглядят как увеличенные яичники. (iii) Ультразвуковая диагностика hyperemesis gravidarum Ранняя диагностика зависит от высокой степени бдительности. Золотым стандартом диагностики является ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить множественные мелкие пузырьки в матке без плода. Часто встречаются увеличенные кистозные яичники. Рисунок : Ультразвуковое изображение гиперемезис гравидарум (iv) Лечение Первоначальным лечением является быстрое удаление матки. После эвакуации полного гравидара все пациентки должны принимать контрацептивы в течение года и следить за уровнем β~hCG в течение 6 месяцев — 1 года. Если уровень β~hCG остается прежним или повышается, считается, что заболевание рецидивировало, и проводится химиотерапия (MTX). Консультация рекомендуется в связи с относительной редкостью заболевания и множеством возможных осложнений. Флавинизированные кисты не требуют лечения и исчезают самостоятельно после изгнания гравидария. Примерно в 20% случаев полных гравидарных кист возникают рецидивы, о чем свидетельствует инвазия гравидарной кисты в миометрий или дальнейшее метастазирование. Частичные гравидарные образования встречаются реже, чем полные, и имеют меньший риск рецидива. Прогноз для последующих беременностей таков: хотя вероятность рецидива составляет 1-2%, у большинства пациенток удается выносить и родить нормальный плод. Химиотерапевтические препараты, применяемые для лечения рецидивов, не влияют на будущую беременность. Особую сложность для врача представляет психологическое воздействие участия в этой опасной ситуации. VI.ПРОЦЕСС КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕЙ ПРЕТЕНЗИИ VII.РАЗРЕШЕНИЕ И ОЧИСТКА (DUCTION AND CLEANING) (i) Показания к проведению D&C Клинически стабильные пациентки с выкидышем не являются экстренной хирургической помощью. В прошлом при всех ранних выкидышах акцент делался на проведении КС, однако в последнее время с точки зрения безопасности и соотношения затрат и результатов предпочтение отдается ожидаемому лечению, т.е. возможности самопроизвольного прерывания беременности. Показания к кесареву сечению: сильное вагинальное кровотечение; состояние пациентки стабильное (нет кровотечения и болей в животе), но эмбриональная гибель подтверждена, и пациентка не хочет ждать самопроизвольного аборта; когда необходимо исключить внематочную беременность. Обычно клинически трудно отличить внематочную беременность от внутриматочной. Если в тканях матки, взятой на анализ, видны ворсины хориона, то речь идет о внутриматочной беременности. Очень редко внутриматочная и внематочная беременности сосуществуют, что делает клиническое лечение сложным и опасным. Противопоказания к Д&К: медицинские противопоказания встречаются редко, но включают тазовую инфекцию и нарушения свертываемости крови; невозможность удовлетворительного подтверждения эмбриональной гибели пациенткой, врачом или обоими; выбор пациенткой самопроизвольного аборта по тем или иным причинам (религиозные убеждения, расходы, нежелание подвергаться хирургическому вмешательству и т.д.). (ii) D&C не требуется D&C не требуется в следующих случаях: Маленькая, твердая матка. Небольшое или отсутствующее вагинальное кровотечение. Ткани не отторгаются и могут быть осмотрены, ткани целы. Наблюдение за пациенткой надежное. Ультразвуковое исследование (предпочтительнее трансвагинальное) показывает, что полость матки пуста. (iii) Операция D&C Открыть внутривенный доступ; проверить гематокрит, резус-группу крови; ввести окситоцин 20 МЕ/л жидкости; дать седацию/анестезию; проверить размер матки, ее положение; обнажить шейку матки с помощью спекулятора, зажать шейку щипцами; провести парацервикальную блочную анестезию; постепенно расширить шейку матки, если необходимо; осторожно прощупать направление матки; ввести отсос вдоль оси матки; присоединить отсасывающую трубку, проверить переключатели; двигаться в полость матки и из нее, и вращать аспиратор; наблюдать и подавать ткани; повторить кюретаж; выбрать острый шпатель; снять отрицательное давление, чтобы не касаться стенок влагалища; наблюдать за кровотечением; ввести Rh-иммуноглобулин, если Rh-отрицательный. В дополнение к машинному отсосу можно использовать ручной аспиратор отрицательного давления, или MVA, который представляет собой простую ручную пластиковую отсасывающую трубку, создающую собственное отрицательное давление. Этот прибор недорог, прост в использовании и не требует электричества. Оно подходит для прерывания беременности на очень ранних сроках. Оно очень удобно в клиниках, где отсасывающие устройства недоступны. Он также подходит для развивающихся стран, где нет электричества. (Как и при любом хирургическом вмешательстве, при D&C возможны осложнения. Предотвратить их можно путем осторожного обращения, консультации с опытным врачом, если это необходимо, и распознавания тех, кто подвержен риску осложнений. Перфорация; Неполная аспирация; Инфекция при кровотечении; Поздние осложнения (внутриматочные спайки, депрессия и психологические проблемы) VIII. Следующие моменты являются ключевыми при проведении первичного консультирования пациенток, перенесших аборт: Восприятие и попытка избавиться от чувства вины. Многие женщины считают, что некоторые их действия частично вызвали или способствовали выкидышу. Необходимо дать пациентке понять, что она не была причиной выкидыша; признать и рационализировать свое горе, понимая, что выкидыш — это смерть ребенка, чтобы рационализировать свое горе; оказать соответствующую, сочувственную и постоянную помощь, выслушать ее мысли, взять ее за руку или сказать ей, что вы горюете за нее, чтобы помочь ей пройти через эту стадию горя; и дать заверения относительно будущего. Со временем горе утихает. У большинства пациенток есть шанс на нормальную беременность. Если произошло менее трех выкидышей, то риск будущих выкидышей не выше, чем в общей популяции; проконсультируйте пациентку о том, как сообщить родным и близким о выкидышах. Если родственники и друзья знают о беременности, пусть назначенное лицо сообщит им эту новость. Это позволит им выразить сочувствие и оказать моральную поддержку, предупредив пациентку о явлении годовщины. В день или в годовщину выкидыша у них может случиться новый приступ горя. Это также может происходить, когда у подруги рождается ребенок; в консультирование включаются сексуальные партнеры. Сексуальные партнеры часто переживают по этому поводу и должны быть включены в консультирование; оценить степень горя и соответственно изменить стратегию консультирования.