Атеросклеротическая окклюзионная болезнь нижних конечностей (АОБНК) является основной причиной ишемии нижних конечностей, приводящей к тяжелым и даже опасным для жизни ампутациям. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2004 год, атеросклероз обогнал СПИД и опухоли в качестве основной причины смерти в мире. Пациенты со стенозом и окклюзией артерий нижних конечностей часто имеют различную степень сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии, что делает лечение очень рискованным. Традиционные операции по шунтированию сосудов особенно рискованны из-за высокого уровня травматизма, осложнений и длительного пребывания в больнице. Интервенционная терапия, как минимально инвазивное лечение, имеет большие преимущества, поскольку позволяет избежать повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеет короткий период госпитализации и легко повторяется.
1. данные и методы
(1) Общая информация
С марта 2006 года по сентябрь 2010 года в нашу больницу поступило 128 пациентов с АОЛЭ, 78 мужчин и 50 женщин, в возрасте 54-90 лет, средний возраст составил 76,1 года. В 91 случае были односторонние поражения и в 37 случаях — двусторонние. Продолжительность заболевания варьировалась от 5 дней до 7 лет. Был 61 случай комбинированного сахарного диабета, 72 случая гипертонии, 28 случаев ишемической болезни сердца и 18 случаев церебрального инфаркта. Все пациенты имели различную степень слабости, боли и снижение температуры кожи в пораженных конечностях, включая 101 случай перемежающейся хромоты, 57 случаев боли в состоянии покоя, 55 случаев язв на коже пятки и кончиков пальцев ног; 35 случаев поражения сегмента подвздошной артерии, 95 случаев поражения сегмента бедренной артерии и 47 случаев поражения на уровне сонной артерии и ниже. Всем пациентам проводилась послеоперационная антикоагуляция, антитромбоцитарная терапия, улучшение микроциркуляции и реабилитация.
(2) Методы лечения
Всем пациентам проводилась предоперационная КТА обеих артерий нижних конечностей для получения предварительного представления о заболевании артерий нижних конечностей и определения хирургического доступа и подхода, который будет использоваться. После системной гепаринизации в очаг поражения вводят направляющую проволоку и пересекают его. В зависимости от расположения и протяженности очага поражения для его расширения вводят баллон. При поражении подвздошных артерий часто сначала устанавливают стент, расширенный баллоном, с последующей дилатацией с помощью исследовательского баллона, или может быть использована прямая баллонная дилатация. Если острый тромбоз присутствует интраоперационно, урокиназа может быть введена непосредственно через катетер для тромболизиса.
2. Результаты
(1) Непосредственный эффект интервенционного лечения
Из 87 пациентов со 103 пораженными конечностями, которым было проведено вмешательство, остаточный стеноз <30% использовался в качестве критерия технического успеха. 2 из пораженных конечностей не удалось прооперировать на операционном столе, поскольку направляющая проволока не могла пройти из-за сильной кальцификации сосудов, в то время как остальные 101 пораженная конечность была успешно прооперирована, и процент успеха составил 98%. Среди 35 случаев поражения подвздошных артерий в 6 случаях была проведена простая баллонная дилатация с диаметром баллона 7-8 мм и длиной 4-250 пкс, а в 29 случаях - установка стента с диаметром стента 6-9 мм и длиной 4-250 пкс, во всех случаях была достигнута проходимость и остаточный стеноз не превышал 30%. В 95 случаях поражения бедренной артерии 45 случаев лечились только баллонной дилатацией, с диаметром баллона 4-6 мм и длиной 4-300 пкс. 50 случаев лечились баллонной дилатацией + стентированием, с диаметром стента 6 мм и длиной 8-300 пкс, и во всех случаях была достигнута проходимость и не более 30% остаточного стеноза. Сорок семь случаев поражения артерий и сосудов нижних ветвей колена были пролечены с помощью баллонной дилатации без установки стента, с использованием баллонов диаметром 4-6 мм и длиной 4-300 пкс для артерий и диаметром 37,5-3 мм и длиной 10-300 пкс для трех нижних ветвей колена, 9 из которых были неудачными из-за полной окклюзии артерии и сосудов нижних ветвей и классификации TASC D. Направляющая проволока не смогла открыть окклюзированные сосуды. В остальных случаях операция прошла успешно, и по крайней мере один из трех подколенных сосудов был проходим, 13 из них были непосредственно расширены до дуги подошвенной артерии. (2) Клинические результаты Сразу после операции пациенты почувствовали повышение температуры кожи нижних конечностей, удлинилась дистанция перемежающейся хромоты и облегчилась боль в покое. (3) Осложнения В 3 случаях в месте пункции образовалась гематома, одна из которых была удалена из-за большой гематомы. 2 случая острого тромбоза лечились катетерным введением урокиназы для тромболизиса, и 21 случай артериальной закупорки, во всех из которых были установлены стенты для удержания закупорки на стенке, и ни в одном из них не было перфорации или разрыва сосуда. 3. Обсуждение (1) Адаптация интервенционного лечения ПТА в основном подходит для пациентов категорий А и В по классификации TASC, с протяженностью стеноза или окклюзии в пределах 375 пкс. 98 случаев (76,6%) категории А и В из 128 пациентов с ОАЛЭ в этой группе были пролечены. По мере развития интервенционных методик и материалов интервенционные методы лечения и показания к ним также развиваются и могут быть применены к некоторым пациентам категории С, в то время как самый длинный стенотический сосуд, пролеченный в этой группе случаев, составлял приблизительно 750 пкс. У пациентов категории D из-за диффузного поражения артерий нижних конечностей и отсутствия нормального пути оттока трудно провести направляющую проволоку через стенозированный и окклюзированный сосуд, что затрудняет вмешательство, а плохой путь оттока делает послеоперационную проходимость сосуда низкой. Ранее считалось, что реконструкция глубокой бедренной артерии и операция на венозной артерии, возможно, лучший вариант, и вмешательство применялось редко. Однако эти пациенты часто имеют тяжелые сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания и не могут получить большие хирургические удары. Эндоваскулярное лечение - это минимально инвазивный вариант спасения конечности пациента. В нашей группе пациентов было 15 пациентов категории D. У девяти из них была выявлена интраоперационная окклюзия длинных сегментов сосудов нижних конечностей со стенозом и практически отсутствовала визуализация сосудов ниже колена, но баллонная дилатация или установка стента через пораженные сосуды также была возможна при медленном вращательном продвижении направляющего катетера. Мы считаем, что у этих пациентов нет полной окклюзии сосуда и что в центре пораженного сосуда могут быть новообразованные тромбы, поэтому направляющий катетер может проходить через эти потенциальные щели с терапевтической целью. Немедленные послеоперационные результаты удовлетворительные, но долгосрочные результаты еще предстоит изучить. (2) Технические моменты. A. Выбор катетерного доступа Выбор катетерного доступа - это первый шаг в интервенционном лечении, а также ключ к тому, сможет ли баллонный катетер достичь больного сосуда для внутриполостного лечения. Ниже перечислены основные типы катетерного доступа. a. Ретроградная пункция через латеральную бедренную артерию: подходит для стеноза или окклюзии в начале поверхностной бедренной артерии на пораженной стороне. b. Параллельная пункция через пораженную общую бедренную артерию: для тех, у кого нет значительного стеноза ипсилатеральной общей бедренной артерии и среднего и верхнего конца поверхностной бедренной артерии. c. Транскатетерная установка через плечевую артерию: для пациентов с двусторонним стенозом или окклюзией подвздошных артерий. B. Выбор воздушного шара Диаметр используемого баллона не должен превышать диаметр нормального сосуда, а длина баллона должна быть больше длины стенотического сегмента сосуда. Это позволяет, с одной стороны, уменьшить количество дилатаций и сократить время операции, а с другой - меньше повреждать эндотелий сосуда, избежать обширного разрыва интимы и значительно снизить частоту хирургических осложнений. Для поражения подвздошных артерий мы используем баллоны диаметром 7-8 мм, для поражения бедренных артерий - 4-6 мм, а для трех ветвей инфрапоплитеальных сосудов - 1,5-3 мм. Длина баллона должна определяться длиной конкретного поражения артерии, при этом самый длинный баллон может быть 300px. Благодаря постоянному совершенствованию интервенционных материалов, появление баллонов малого диаметра (1,5-4 мм) и длинных баллонов (40-120 мм) для нижних конечностей значительно улучшило показатели успешности хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей, особенно инфрапоплитеальной артерии. Длинная баллонная ангиопластика все чаще используется в клиническом лечении окклюзий артерий нижних конечностей благодаря минимальной травматичности, быстрому послеоперационному восстановлению, воспроизводимости и отличным результатам. Сама по себе баллонная ангиопластика проста и технически совершенна, но давление и скорость дилатации должны быть соответствующими. Не следует подчеркивать, что баллонная дилатация полностью восстанавливает первоначальный диаметр сосуда, но частичная дилатация может значительно улучшить симптомы ишемии нижних конечностей, и еще больше внимания следует уделять, когда очевидна локальная кальцификация сосудов, потому что податливость стенки пораженного сосуда плохая, и слишком быстрое, слишком высокое давление или чрезмерная дилатация могут легко вызвать тромбоз, разрыв сосуда или рестеноз. В этой группе случаев давление дилатации подвздошной артерии в основном составляет 8 кпа, время дилатации 1-2 минуты; давление дилатации бедренной артерии составляет 8-10 кпа, время дилатации 2-3 минуты; давление дилатации инфрапоплитеальных сосудов составляет 12 кпа, время дилатации 4 минуты. Не рекомендуется многократно расширять один и тот же участок несколько раз во избежание образования артериальной закупорки. C. Проблемы с установкой стента Поскольку ПТА может привести к разрыву сосудистой оболочки и эластической ретракции, стентирование преодолевает два основных недостатка ПТА, сдавливая бляшку и сжимая стенку сосуда, и является новым эндолюминальным методом лечения. В нашей предыдущей процедуре поражения подвздошных артерий регулярно стентировались интраоперационно, так как долгосрочная частота проходимости была значительно выше в группе ПТА плюс стент при стенозе подвздошной артерии по сравнению с ПТА, и долгосрочная частота проходимости была сопоставима с клинической частотой проходимости у пациентов, подвергшихся хирургической реваскуляризации. Атлантическое сотрудничество рекомендует использовать только ПТА при коротких поражениях поверхностной бедренной артерии, а выбор стентирования часто ограничивается случаями неудачи после ПТА. По этой причине стентирование не проводится регулярно при поражении бедренной артерии и рассматривается только в случаях остаточного стеноза более 30% или захвата артерии, но при протяженных стенозах только баллонная ангиопластика часто приносит мало пользы, и стентирование часто требуется в качестве дополнения к лечению. Артерия находится в подвижной части коленного сустава, и артерия слишком сильно деформируется при сгибании коленного сустава, что облегчает усталость и перелом стента, поэтому стентирование артерии не рекомендуется. К стентированию мелких артерий ниже колена следует подходить с осторожностью, поскольку все еще существует проблема послеоперационного рестеноза и не хватает данных в поддержку установки стентов в артериях ниже колена. D. Осложнения процедуры В этой группе было три случая образования гематомы в месте пункции, два случая острого тромбоза и 21 случай захвата артерии. Частота образования гематом часто связана с интраоперационной антикоагуляцией гепарином и неправильной послеоперационной компрессией для остановки кровотечения. В этой группе случаев мы использовали точечное давление на место артериальной пункции в течение 15-20 минут, затем марлевую компрессию и эластичные бинты в течение 6-8 часов, и частота образования послеоперационных гематом была относительно низкой. Острый интраоперационный тромбоз чаще всего связан с неадекватной интраоперационной антикоагуляцией и, когда он возникает, может быть тромболизирован прямым введением урокиназы из катетера. Более высокая частота возникновения коарктации артерий связана с преклонным возрастом пациента и степенью атеросклероза, и особенно высока вероятность возникновения при многократной баллонной дилатации или слишком быстрой дилатации и высоком давлении. Необходимо провести визуализацию после дилатации, чтобы увидеть, есть ли ущемление, чтобы вовремя установить стент, чтобы ущемление успело прикрепиться к стенту. (3) Преимущества PTA Баллонная дилатация и стентирование артерий нижних конечностей - это безопасный и минимально инвазивный метод лечения, который может быстро восстановить кровоток в конечности, улучшить кровоснабжение тканей и выиграть время для заживления язв или ампутационных ран пальцев ног, особенно у пожилых, тяжелобольных и пациентов с высоким риском, и является эффективным способом спасения конечностей. Более того, эндолюминальное лечение воспроизводимо и может быть повторно дилатировано минимально инвазивным способом при возникновении рестеноза. Даже если процедура не удается, она не оказывает существенного влияния на дальнейшие процедуры стентирования или сосудистого шунтирования и может использоваться в качестве раннего лечения ишемии нижних конечностей. Эндоваскулярные вмешательства являются методом выбора благодаря их минимально инвазивной, повторяемой и окончательной эффективности.