Межтрохантерный перелом бедренной кости является распространенной травмой у пожилых людей, средний возраст которых составляет 70 лет, что на 5-6 лет выше, чем у пациентов с переломом шейки бедра. Из-за богатого кровотока в трохантере перелом редко не заживает, но очень легко происходит инверсия бедра, и возникает больше осложнений, вызванных длительным постельным режимом у пожилых пациентов, а заболеваемость и смертность составляют 15%-20%.
Анатомия, анатомия и физиология
Трохантер бедренной кости расположен между большим и малым трохантером. Большой трохантер имеет прямоугольную форму, находится в верхней задней части шейки бедра, расположен поверхностно, пальпируется и является очень очевидным костным ориентиром. В верхней части находится ротаторная ямка, а к большему трохантеру прикрепляются грушевидная мышца, средняя ягодичная мышца, внутренний и наружный закрытый канал, латеральная мышца бедра и квадрат бедра. Меньший трохантер имеет форму конуса и расположен на верхнезаднемедиальном аспекте бедренной кости, к нему прикрепляется мышца psoas. Капсула бедра прикреплена к межтрохантерной линии. Трохантер бедренной кости состоит в основном из костной ткани. Латеральная и медиальная ротаторные бедренные артерии образуют артериальное кольцо у основания шейки бедра в дополнение к прикреплению межтрохантерной капсулы, которое выделяет четыре комплекта артерий опорной ленты для снабжения трохантера бедра и головки бедра.
Этиология и патогенез
При внезапном скручивании нижней конечности, падении или прямом контакте большого трохантера с землей легко возникает перелом. Вследствие комбинированной нагрузки на таранную кость при инверсии и наклоне вперед возникает инверсионная деформация бедра и перелом бабочки малого таранного отростка в результате давления на малый таранный отросток как точку опоры, или перелом авульсии малого таранного отростка в результате внезапного сокращения подвздошной мышцы. Кость таранной кости хрупкая, поэтому перелом часто бывает косого типа.
Диагностические точки
Обзор диагностических точек
Большинство пациентов — пожилые люди, которые после травмы испытывают боль в бедре и не могут стоять или ходить. Укорочение и наружная ротационная деформация нижней конечности очевидны, а вышеперечисленные симптомы выражены слабо в случае вставного перелома без смещения или стабильного перелома с меньшим смещением. При осмотре видно приподнятый большой трохантер пораженной стороны, локальный отек и кровоподтек, локальная боль при надавливании. Перкуссия пятки часто вызывает сильную боль в пораженной области. В целом, локальная боль и припухлость более выражены при межвертельных переломах, чем при переломах шейки бедра, при этом точка давления в первом случае чаще находится в большом трохантере, а точка давления во втором — кнаружи и ниже середины паховой связки. Для установления диагноза и проведения стадирования на основании рентгенограмм часто требуется рентгенологическое исследование.
Стадирование
Существуют различные классификации, основанные на месте перелома, форме и направлении линии перелома, количестве фрагментов перелома и т.д. Система классификации, предложенная Эвансом и широко используемая, основана на классификации стабильных и нестабильных переломов (рис. 1), которая в свою очередь делит нестабильные переломы на те, которые можно стабилизировать после анатомической или субанатомической репозиции, и те, которые трудно восстановить стабильность. При переломах типа I по Эвансу линия перелома идет вверх и наружу от меньшего трохантера, а при антиклинальных переломах типа II большая часть линии перелома идет наружу и вниз от меньшего трохантера; этот тип имеет тенденцию к смещению бедренной ножки медиально из-за тяги аддукторной мышцы.
Рисунок 1 Типизация межлопаточного перелома по Эвансу
Главный военный госпиталь Пекина классифицирует межлопаточные переломы на две категории: паракраниальные и ретрохантериальные переломы.
В первой категории линия перелома проходит примерно параллельно межвертельной линии. Другими словами, она начинается выше или чуть ниже вершины большего трохантера и проходит косо внутрь и вниз, достигая вершины меньшего трохантера или чуть ниже ее, которые можно разделить на четыре типа (рис. 2).
Тип I: стабильный перелом, который следует за межтрохантерным переломом без смещения отломков.
Тип II: линия перелома достигает верхнего края малого трохантера, где костный кортекс может быть вдавлен или нет, и перелом смещается при инверсионном вывихе.
Тип IIIA: Перелом меньшего трохантера становится свободным костным фрагментом, и межтрохантерный перелом смещается с инверсионной деформацией.
Тип IIIB: межтрохантерный перелом становится отдельным блоком перелома с более крупным трохантерным переломом.
Тип IV: В дополнение к межлопаточному перелому каждый из больших и малых переломов трохантера становится отдельным блоком перелома, который также может быть коммитированным переломом.
Тип II: линия перелома проходит в направлении, противоположном межтрохантерной линии, т.е. линия перелома проходит косо снизу от большого трохантера к верхней части малого трохантера, а малый трохантер может также стать свободным фрагментом кости. Кроме того, линия перелома проходит под большим и малым таранными костями и становится поперечной, косой или зубчатой, а также перелом может быть слабо косозубым, как поднадкостничный перелом.
Среди вышеперечисленных типов переломов при I и II типах смещение перелома и деформация инверсии бедра незначительны и являются стабильными переломами, а частота инверсии бедра очень низкая. При II типе, при переломах с кортикальной вдавленностью верхнего края малого и среднего таранной кости, IIIA, IIIB, IV и II типах переломов смещение и деформация инверсии бедра происходят чаще и являются нестабильными, особенно при IIIA и IV типах, инверсия бедра встречается чаще всего и является самым серьезным типом перелома с самой высокой частотой инверсии бедра, составляя около 80% межлопаточных переломов, из которых нестабильные переломы составляют большинство. Среди 169 случаев межберцовых переломов в группе 1 Пекинского военного госпиталя, 21 случай (12,4%) — ретрохантериальные переломы, 148 случаев (87,6%) — партрохантериальные переломы, среди последних 14 случаев — тип I, 36 случаев — тип II, 53 случая — тип IIIA, 69 случаев — тип IIIB, 36 случаев — тип IV, и 90% — нестабильные переломы, особенно типы II, III и IV были склонны к инверсии бедра.
Рисунок 2 Тип перелома межберцового перелома
Типы Ⅰ, Ⅱ, ⅢA, ⅢB и Ⅳ — переломы межберцового промежутка в поясничной области.
Осложнения
Возраст начала межлопаточного перелома на 7~8 лет старше, чем у перелома шейки бедра, и осложнений больше и они тяжелее, а послеоперационная смертность составляет 5%~30%. Основной причиной этого является то, что пациенты с межлопаточными переломами, средний возраст которых составляет около 76 лет, имеют плохое здоровье и много осложнений, например, Ван Фуцюань сообщил, что среди 106 случаев межлопаточных переломов в 40 случаях (38%) было более 3 сопутствующих заболеваний, причем основным сопутствующим заболеванием было сердечно-сосудистое заболевание, затем сахарный диабет и цереброваскулярное заболевание, что затрудняет анестезию и операцию и послеоперационное ведение.
1, методы профилактики должны строго соответствовать показаниям к операции, должны быть выбраны в соответствии со следующими критериями.
(1) Функция сердца Инфаркт миокарда, стабильный в течение не менее 3 месяцев; сердечная недостаточность, стабильная в течение не менее 6 месяцев; ③ нет серьезной аритмии, аритмия <6 раз/мин; ④ может ходить по лестнице до травмы. (2) легочная функция: ① время задержки дыхания > 30 с; ② расстояние до воска > 50 см; ③ отсутствие кашля, астмы, одышки; ④ артериальный газ крови, PO2 > 60 мм рт. ст., PCO2 > 45 мм рт. ст., FVT1 < 70%. (3) Гипертония: артериальное давление <160/90 мм рт. ст., церебральная ишемия, церебральная эмболия при стабильном состоянии в течение не менее 6 месяцев. (4) Функция почек: белок в моче <++, объем мочи >1 мл/(кг・ч), BUN <80 ммоль/л. (5) Трансаминазы печени не более чем в 1 раз выше нормы. (6) Сахарный диабет: глюкоза крови натощак <8,0 ммоль/л. Этот стандарт может успешно пройти операцию в общих случаях. (7) Выберите менее инвазивную операцию и чрескожную проникающую внутреннюю фиксацию иглой. 【 Обзор лечения Хирургическое лечение 1. Показания Стабильный или нестабильный перелом, пожилой возраст и отсутствие явных противопоказаний к операции, цель операции, которая позволяет пациенту раньше покинуть постель и уменьшить осложнения. У молодых пациентов операция может быть использована для хорошей репозиции. 2. Хирургические методы (1)Репозиция межтрохантериального перелома бедренной кости ①Критерии репозиции: передне-задний снимок показывает хороший контакт с медиальной кортикальной костью, а боковой рентгеновский снимок показывает хороший контакт с задней кортикальной костью. ②Метод вправления: сначала попытайтесь выполнить ручное вправление, а после анестезии уложите пациента на тракционную кровать для специализированных переломов, при этом нижняя конечность должна быть прочно зафиксирована ножной скобой и слегка наружным стендом для вытяжения вдоль длинной оси нижней конечности. Если имеется трещина или перекрытие с медиальной или задней стороны, можно провести дальнейшую регулировку тракции или внутреннюю и наружную ротацию положения пораженной конечности для достижения стандартной репозиции. При косопоперечных переломах с задним наклоном дистального конца перелома иногда репозиция затруднена, и при необходимости выполняется разрез и репозиция, а дистальный конец перелома вправляется путем поднятия вверх с помощью костного держателя. (2) Внутренняя фиксация межтрохантериального перелома бедренной кости (1) Принцип: Существует стабильная внутренняя фиксация, степень стабильности зависит от степени остеопороза, типа перелома, выбора внутренней фиксации и послеоперационной нагрузки на пораженную конечность. (2) Виды внутренней фиксации и оценка (2) Виды внутренней фиксации и их оценка Тип 1: гвоздевая пластина: типичными представителями являются гвоздевая пластина Jewett и скользящий винт под давлением. A. Пластина Jewett: стальная пластина и гвоздь соединены вместе, с фиксированным углом наклона шейки стержня (90°~135°), этот фиксированный гвоздь и пластина как одно целое, прочность на изгиб большая. Недостатки: a. При нестабильности медиального дробления коры бедренной кости, напряжение концентрируется в комбинации гвоздь-пластина, длительная усталость, склонная к изгибу пластины или перелому; b. Заживление перелома, введение конца перелома, из-за отсутствия статической силы или эффекта силового давления, кончик гвоздя проходит через головку бедренной кости, или ослабевает, инверсия бедра; c. Из-за фиксированного угла наклона ножки шейки возникают определенные трудности в работе, например, большой передний угол наклона, часть крыла угловой пластины проникает в переднюю часть шейки бедра, если передний угол наклона мал, часть крыла угловой пластины проникает в заднюю часть шейки бедра; d. Даже если передний угол наклона крыла угловой пластины правильный, угловая пластина расположена в середине ножки бедра спереди или сзади, что также приведет к проникновению крыла угловой пластины из шейки. В процессе введения угловой пластины центральная ось вращается, а хвост пластины не параллелен бедренному стержню, и пластина не может быть зафиксирована на бедренном стержне. B. Скользящий винт под давлением (DHS, CHS, гвоздь Ричарда) (рис. 3): в нем используется более толстый винт вместо трехкрылого гвоздя, проксимальный конец гвоздя имеет толстую резьбу, дистальный конец имеет скользящую канавку, а боковая пластина заменена на пластину с втулкой, и толстый винт может скользить по втулке. Втулочная стальная пластина имеет различные характеристики угла наклона шейки стержня, благодаря структуре внутреннего фиксатора на скользящем винте и боковой стальной пластине для прочной фиксации стальной пластины к дистальному и проксимальному концам перелома, с сильной прочностью на изгиб, при этом обеспечивается встроенное давление между концами перелома и восстанавливается медиальная стабильность. Осложнения: a. структурно неэффективный антиротационный эффект, некоторые авторы подтвердили антиротационную прочность 3,3 кг, это не эффективно предотвращает вращательное смещение конца перелома; b. большой разрез в операции, больше кровотечения, длительное время операции; c. остеопоротические люди, когда винт расположен вне головки выше, склонны к вырезанию винта из внешней верхней головки бедра. Tames и Hatter обзор более 10 литературы за последние 20 лет, гвоздь пластины типа фиксированного бедренной кости межвертельных переломов, возникновение внутренней фиксации неудачи частота, стабильный перелом составляет 15,9%, нестабильный перелом составляет 5% ~ 21%, Jenson и др. (1980), лечили 1071 случаев межвертельных переломов с четырьмя типами внутренней фиксации, различные внутренней фиксации неудачи: Гвоздевая пластина Jewett произошел изгиб гвоздя, перелом Частота переломов составила 28,5%, инверсия бедра 42,1%, а при использовании компрессионных скользящих винтов, срезание головки, проникновение в вертлужную впадину или проникновение головки произошло в 6%, а инверсия бедра в 6%. Категория 3: множественные штифты Серла или фиксация полыми винтами. a. Множественные штифты Серла: из четырех штифтов Серла диаметром 3,5 мм нижние два штифта входят на 13-14 см ниже вершины латерального большего трохантера бедра, через медиальный момент меньшего трохантера бедра, к балке кости давления головки бедра, заканчиваясь на 0,5 см ниже головки; два других штифта входят на 0. На 5 см ниже головки бедренной кости у основания большого трохантера, через нажимной костный пучок головки бедренной кости, четыре штифта входят в точку латеральной коры бедренной кости около ромбовидной формы, в середине передне-заднего поперечного распределения головки (рис. 5). Этот метод характеризуется сильной устойчивостью к компрессии, сгибанию и ротации, а также хорошей фиксацией. В нашей больнице было зарегистрировано 80 случаев различных межвертельных переломов типа I с использованием нескольких штифтов S. для фиксации, и 83. 7% зажили in situ через 2-3 недели после операции, без незаживления и отказа внутренней фиксации, и его недостатки, склонность к отступлению штифтов, причина которых, после фиксации 4 штифтов, всегда есть штифт либо из-за близости к точке поворота, когда конечность несет вес, либо из-за того, что угол самоблокировки мал, либо из-за остеопороза и максимальной силы, поэтому одна из четырех спиц легко отходит, что приводит к бурситу. b, полый винт: для того, чтобы преодолеть недостатки многократного отступления иглы, теперь более трех 6,4 мм полый винт вместо. Заживление перелома происходит быстро. В 200 случаях лечения различных типов переломов в Пекинском военном госпитале 90% переломов зажили на месте, без незаживления и инверсии бедра, а 10% случаев заживления со смещением были вызваны плохой технической репозицией перелома и плохим распределением спиц.