Хотя существует множество систематических обзоров и мета-анализов, свидетельствующих о том, что эффективность имеющихся в настоящее время антидепрессантов сходна для большинства пациентов первичной медицинской помощи и психиатрических клиник, продолжаются споры о том, являются ли некоторые антидепрессанты немного лучше других.
Неопределенность в отношении того, что представляет собой «клинически значимая разница», выборочный анализ и вопрос спонсорства фармацевтических компаний усугубляют сложность интерпретации данных. В мета-регрессионном анализе, включавшем 105 сравнительных РКИ, исследователи не обнаружили фармакологических предикторов эффективности, но классификация препаратов вызывает сомнения; фармацевтическое спонсорство, хотя и не было статистически значимым, оказалось самым сильным фактором влияния.
Старые наркотики
Ранние исследования Датской университетской группы антидепрессантов показали, что кломипрамин 150 мг/сут был более эффективен, чем циталопрам 40 мг/сут и пароксетин 30 мг/сут. Однако в этих исследованиях были некоторые проблемы, включая стационарный статус пациентов и влияние эффекта сна кломипрамина на результаты исследования. В мета-анализе 100 исследований амитриптилин был немного эффективнее других трициклических антидепрессантов (ТЦА) и SSRI у пациентов с депрессией в стационаре (необходимое число для лечения NNT=24), но не у нестационарных пациентов; госпитализация может отражать более высокую тяжесть депрессии, но могут иметь значение и другие факторы, такие как тип депрессии и риск самоубийства.
Мета-анализ МАОИ показал, что фенелзин и изокарбогидразид менее эффективны, чем прометазин при лечении стационарных больных; в этот мета-анализ были включены 10 исследований, в которых разница в частоте ответов составила 14C20%, а потребность в лечении — 5-7. однако качество этих исследований было различным. Другой мета-анализ с участием обратимых ингибиторов моноаминоксидазы А (RIMA) показал, что эффективность морклобемида не отличается от эффективности прометазина и кломипрамина у госпитализированных пациентов, включая тех, кто был более подавлен или имел психотические симптомы.
Новые препараты
Фармакология новых антидепрессантов более специфична. В настоящее время интерес представляет эффективность двухканальных SNRI (венлафаксин, дулоксетин и милнаципран) по сравнению с SSRI. Существует два мета-анализа, сравнивающих венлафаксин с препаратами класса SSRI, и опять же выводы отличаются из-за различий в критериях включения в исследования.
В отличие от этого, в анализе Weinmann et al., включавшем 17 исследований, использовались более строгие критерии исключения, и венлафаксин оказался значительно лучше, чем ИППП, только по двум из четырех показателей регрессии, а именно по частоте ответов на лечение (NNT=27) и изменению баллов по шкале депрессии, без существенных различий по ремиссии и конечным баллам депрессии. Ни в одном из этих исследований не было обнаружено доказательств предвзятости публикаций.
Однако, учитывая зависимость доза-ответ венлафаксина и двойной механизм действия только при более высоких дозах (>150 мг), необходимо рассмотреть дозу этого препарата в исследовании. Эффективность дулоксетина не превосходила эффективность SSRI, а доля пациентов, прекративших лечение из-за побочных эффектов, была даже выше, чем у венлафаксина (OR1.79).
Объединенный анализ двух сравнительных исследований венлафаксина и дулоксетина не выявил существенной разницы в эффективности, но частота ответов была численно выше для венлафаксина, в то время как дулоксетин не соответствовал предварительно установленным критериям неперспективности. Мета-анализ миназепама в сравнении с SSRI показал.
В другом мета-анализе исследователи сравнили эффективность препаратов с несколькими механизмами действия (SNRIs, миртазапин, миансерин и моклобемид) с SSRIs. Результаты показали, что первые несколько лучше вторых (93 исследования, частота ответов 63,6% против 59,3%, NNT=24). Значения эффекта для перечисленных препаратов были схожими, за исключением дулоксетина: этот препарат не отличался от SSRIs. Однако вышеуказанные результаты, по-видимому, в значительной степени обусловлены результатами исследований, связанных с венлафаксином. Результаты сравнения миртазапина с СИОЗС оказались неубедительными.
Феномен эсциталопрама
В 2009 году Cipriani и коллеги опубликовали широко цитируемое исследование, в котором был проведен сетевой мета-анализ объединенных данных РКИ, касающихся 12 новых антидепрессантов. Результаты показали, что миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин имели более высокий уровень ответа на лечение (50% снижение клинических баллов), чем дулоксетин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и ребоксетин, в то время как ребоксетин был значительно менее эффективен, чем все остальные 11 антидепрессантов.
При использовании флуоксетина в качестве стандартного контроля, сертралин, эсциталопрам и венлафаксин были более эффективны с меньшими значениями. Кроме того, показатели прерывания лечения были значительно ниже для эсциталопрама и сертралина, чем для дулоксетина, флувоксамина, пароксетина, ребоксетина и венлафаксина. В совокупности сертралин и эсциталопрам имели наиболее благоприятные показатели эффективности и переносимости.
В последующем мета-анализе было проанализировано 234 исследования, 118 из которых были исследованиями «голова к голове». Из этих исследований, проведенных методом «голова к голове», наиболее значимые сравнения по частоте ответа на лечение включали сравнение эсциталопрама с циталопрамом (ОР1,49), сертралина с флуоксетином (ОР1,42) и венлафаксина с флуоксетином (ОР1,47).
Ребоксетин
После публикации предыдущего руководства мета-анализ, включавший все данные по ингибитору обратного захвата НЭ ребоксетину (в том числе неопубликованные исследования), показал, что он не является эффективным антидепрессантом: частота ремиссии была не лучше, чем у плацебо (ОР1,17), ниже, чем у СИОЗС (флуоксетин, пароксетин и циталопрам, ОР0,80), а частота прекращения лечения из-за побочных эффектов была выше, чем у СИОЗС. флуоксетин (ОР1,79). Однако другой мета-анализ не выявил разницы между эффективностью ребоксетина и SSRI. РКИ, опубликованное в 2014 году, показало, что разница в эффективности между ребоксетином и SSRI исчезает, когда учитывается неприверженность к лечению.
В любом случае, неопределенность в эффективности ребоксетина и его плохая общая переносимость позволяют предположить, что рутинного клинического использования ребоксетина следует избегать, но его можно попробовать, если пациенты ранее плохо реагировали на 5-HTergic антидепрессанты.
В целом
Относительная эффективность между антидепрессантами зависит от следующих факторов: рассматриваются ли препараты по отдельности или в группах в соответствии с классом или фармакологическими свойствами; учитываются ли дозы препаратов с количественной зависимостью эффекта; используются ли сравнения «голова к голове», мета-анализы или косвенные сравнения с помощью сетевого мета-анализа; какие препараты используются в качестве контроля.
Результаты сравнительного анализа показали небольшое преимущество следующих антидепрессантов: кломипрамин, венлафаксин, эсциталопрам и сертралин; другие данные свидетельствуют о слабом преимуществе амитриптилина и миртазапина. Хотя в целом эти различия несущественны, при более высоких значениях NNT они могут иметь значение для конкретных пациентов, которым требуется максимальная эффективность (например, пациенты с тяжелой депрессией или рефрактерные пациенты).