I. Клиническая диагностика инфекции ВГВ
Хроническая HBV-инфекция определяется как HBsAg-позитивность, сохраняющаяся более 6 месяцев. Если функция печени в норме, это называется хроническим носительством HBV; если функция печени ненормальна и другие причины исключены, диагноз — хронический гепатит В. Хроническим носителям HBV необходимо пересматривать функцию печени и другие необходимые анализы каждые 6-12 месяцев.
Передача HBV от матери ребенку, т.е. передача HBV от HBsAg-положительных матерей своему потомству, происходит в основном во время и после родов, тогда как вертикальная передача (внутриутробное заражение до родов) имеет частоту инфицирования <3%. Распространенность вертикальной передачи (внутриутробное инфицирование до родов) составляет <3%. Наиболее часто встречаются хбеаг-положительные беременные женщины. Наличие или отсутствие инфекции или иммунитета можно определить путем тестирования на серологические маркеры гепатита В, а именно HBsAg, поверхностные антитела гепатита В (анти-HBs), HBeAg, антитела гепатита В e (анти-HBe) и антитела к ядру гепатита В (анти-HBc). Положительный HBsAg указывает на то, что вирус реплицируется и является инфекционным; положительный HBeAg - признак активной репликации вируса, высокой вирусной нагрузки и высокой степени инфекционности. Анти-HBs является нейтрализующим антителом, и уровень анти-HBs в сыворотке крови ≥10 mIU/ml является защитным. Флуоресцентная количественная ПЦР в реальном времени определяет уровень ДНК HBV, что может отражать уровень вирусной нагрузки. Однако около 30% беременных женщин, которые являются HBsAg положительными и HBeAg отрицательными (широко известные как малые тройки), или даже небольшое количество HBeAg положительных (широко известные как большие тройки), имеют ДНК HBV ниже нижнего предела обнаружения, что известно как "HBV DNA отрицательный", но все же имеют HBV в крови и являются заразными. Поэтому, если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от уровня ДНК HBV или даже если она "отрицательная", ее новорожденный ребенок будет иметь возможность заражения, если не будет проведена иммунопрофилактика. Ведение хронических HBV-инфицированных пациентов во время беременности 1. Сроки беременности: Прежде чем женщина с хронической HBV-инфекцией планирует забеременеть, лучше всего провести оценку функции печени у специалиста по инфекциям или гепатологии. Инфицированные женщины, у которых функция печени всегда в норме, могут иметь нормальную беременность; женщины с аномальной функцией печени могут иметь беременность, если они восстановились после лечения и проходили повторную проверку на нормальность в течение более чем 6 месяцев после прекращения приема лекарств. К беременности во время противовирусного лечения следует относиться с осторожностью. Интерферон может препятствовать росту ребенка, поэтому во время его применения необходимо использовать контрацептивы. Среди аналогов нуклеозидов (кислот) адефовир и энтекавир оказывают неблагоприятное воздействие на развитие плода или являются тератогенными и не должны применяться в течение первых 6 месяцев беременности или во время беременности. Тенофовир и телбивудин относятся к препаратам класса В для применения при беременности и не оказывают существенного влияния на плод при использовании в середине и на поздних сроках беременности. b Ламивудин относится к препаратам класса С, но не увеличивает количество врожденных дефектов у новорожденных при использовании на ранних, средних и поздних сроках беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку I. Тем не менее, если беременность наступает во время применения любого противовирусного препарата, пациентка должна быть проинформирована о различных рисках, связанных с применением препарата, и необходимо проконсультироваться с соответствующим врачом для принятия решения о прерывании беременности или продолжении противовирусного лечения. 2. наблюдение за беременными женщинами: после беременности у пациенток, инфицированных хроническим ВГВ, необходимо регулярно проверять функцию печени, особенно на ранних и поздних стадиях беременности. Если при первом исследовании функция печени нормальная, если нет клинических симптомов гепатита, исследование следует повторять раз в 1-2 месяца; если уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышен, но не превышает нормы в 2 раза (<80 Ед/л) и нет повышенного уровня билирубина, медикаментозное лечение не требуется, но необходим покой, и исследование следует повторять с интервалом 1-2 недели; если уровень АЛТ повышен более чем в 2 раза (>80 Ед/л) или повышен уровень билирубина, необходима консультация соответствующего специалиста. При повышении уровня АЛТ выше нормы в 2 раза (>80 Ед/л) или при повышении уровня билирубина необходима консультация соответствующего специалиста, а при необходимости — госпитализация.
3. Использование HBIG на поздних сроках беременности не влияет на профилактику передачи вируса от матери ребенку: Некоторые ученые предполагают, что использование HBIG у инфицированных HBV беременных женщин на поздних сроках беременности может предотвратить внутриутробное инфицирование плода, однако в соответствующих исследованиях существуют следующие проблемы.
(1) Уровень защиты новорожденных в контрольной группе после иммунопрофилактики составил всего 55%-85%, что было значительно ниже принятого уровня защиты, что говорит об отсутствии официальной профилактики в контрольной группе;
(2) Диагностические критерии были неверными и преувеличивали частоту внутриутробной инфекции;
(3) Некоторые исследования имели противоречивые результаты до и после себя. Кроме того, не было обнаружено анти-HBsAb у новорожденных после применения HBIG у беременных женщин; эксперименты на гориллах и исследования по профилактике реинфекции после трансплантации печени у HBV-инфицированных пациентов позволяют предположить, что инъекции HBIG по 200-400 ЕД каждые 4 недели во время поздней беременности вряд ли снизят вирусную нагрузку HBV; есть также сообщения из Китая о том, что эта схема не снижает передачу вируса от матери к ребенку. Поэтому нет необходимости применять HBIG у инфицированных HBV беременных женщин на поздних сроках беременности.
4. проблема противовирусного лечения во время беременности: высокий уровень ВГВ у беременных женщин является основным фактором риска передачи вируса от матери к ребенку, и снижение вирусной нагрузки может уменьшить передачу вируса от матери к ребенку. Если беременная женщина является HBsAg-положительной, но HBeAg-отрицательной, то после регулярной профилактики уровень защиты новорожденного составляет 98%-100%¨. Поэтому нет необходимости использовать противовирусное лечение для профилактики передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-негативных инфицированных беременных женщин. Хроническая HBV-инфекция все еще встречается у 5-15% новорожденных от HBeAg-положительных беременных женщин после формальной профилактики». Хотя сообщалось, что в середине и на поздних сроках беременности
Сообщалось, что лечение ламивудином или телбивудином снижает передачу вируса от матери к ребенку, однако некоторые из этих исследований включали небольшое количество случаев, и некоторые контрольные новорожденные, возможно, не проходили формальную профилактику или имели передачу вируса от матери к ребенку, несмотря на лечение. Поэтому рутинная противовирусная терапия у беременных женщин с положительным HBeAg не может быть использована в качестве показания для снижения передачи вируса от матери к ребенку в настоящее время.
Следующие факторы также являются причинами для осторожности при лечении анти-HBV у беременных женщин.
(1) Аналоги нуклеозидов (кислот) не очищают вирус, и после прекращения приема вирус возвращается к исходному уровню или даже выше, вызывая тяжелые нарушения функции печени;
(2) Длительное применение препарата увеличит финансовое бремя и вызовет мутацию вируса, что приведет к устойчивости к препарату и другим побочным эффектам;
(3) От 85% до 95% HBeAg-положительных беременных женщин могут быть защищены при регулярной профилактике у своих новорожденных даже без лечения анти-HBV;
(4) Лечение анти-HBV обычно начинается в середине и конце беременности и не эффективно при внутриутробной инфекции в начале и середине беременности.
В заключение следует отметить, что необходимость лечения анти-HBV у HBeAg-положительных беременных женщин для снижения передачи вируса от матери ребенку еще предстоит изучить в более тщательно разработанных, строго контролируемых, многоцентровых исследованиях с большой выборкой.