Основной диагноз инфекции вируса гепатита В (ВГВ) основывается на положительности HBsAg. Передача вируса от матери ребенку является основной причиной хронической HBV-инфекции в Китае, поэтому особое внимание уделяется профилактике среди младенцев и детей. Все беременные женщины обязаны пройти дородовый скрининг на серологические маркеры гепатита В (широко известный как гепатит В два с половиной). Если у беременной женщины выявлен HBsAg-положительный результат, ее новорожденный подвергается высокому риску заражения ВГВ и должен получить иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) в течение 12 часов после рождения, в дополнение к вакцинации против гепатита В. В целях стандартизации профилактических мер в отношении передачи ВГВ от матери ребенку в Китае и разумной профилактики заражения ВГВ новорожденных эксперты в области инфекционных заболеваний и акушерства совместно разработали данное руководство на основе признанных результатов исследований в стране и за рубежом и с учетом соответствующей информации из других стран. I. Клинический диагноз HBV-инфекции Хроническая HBV-инфекция определяется как HBsAg-позитивность, сохраняющаяся более 6 месяцев. Если функция печени нормальная, это называется хроническим носительством HBV; если функция печени ненормальная и другие причины исключены, диагноз — хронический гепатит В. Хроническим носителям HBV необходимо пересматривать функцию печени и другие необходимые анализы каждые 6-12 месяцев. Передача HBV от матери ребенку, то есть передача HBV от HBsAg-положительных матерей своему потомству, происходит в основном во время и после родов, в то время как Вертикальная передача (внутриутробное заражение до родов) имеет частоту инфицирования <3%..., в основном у hbeag-положительных беременных женщин. Тестирование на серологические маркеры гепатита В, а именно HBsAg, поверхностные антитела гепатита В (анти-HBs), HBeAg, антитела гепатита В e (анти-HBe) и антитела к ядру гепатита В (анти-HBc), позволяет определить наличие или отсутствие инфекции или иммунитета. Положительный HBeAg является признаком активной вирусной репликации, высокой вирусной нагрузки и является высокоинфекционным. Анти-HBs является нейтрализующим антителом, и уровень анти-моно-HBs в сыворотке крови ≥10mIU/мл является защитным. Флуоресцентная количественная ПЦР в реальном времени для определения уровня HBVDNA может отражать уровень вирусной нагрузки. Однако около 30% беременных женщин, которые являются HBsAg положительными и HBeAg отрицательными (широко известные как малые тройки), или даже небольшое количество HBeAg положительных (широко известные как большие тройки), имеют HBVDNA ниже нижнего предела обнаружения, что известно как «HBVDNA отрицательный», но все же имеют HBV в крови и являются заразными. Поэтому, если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от уровня ее HBVDNA, или даже если она «отрицательная», ее новорожденный будет иметь возможность заражения, если она не будет принимать иммунопрофилактику. 1. Сроки беременности: Прежде чем женщина с хронической HBV-инфекцией планирует забеременеть, лучше всего провести оценку функции печени у специалиста по инфекциям или гепатологии. Инфицированные женщины, у которых функция печени всегда в норме, могут иметь нормальную беременность; женщины с аномальной функцией печени могут иметь беременность, если они восстановились после лечения и проходили повторную проверку на нормальность в течение более чем 6 месяцев после прекращения приема лекарств. К беременности во время противовирусного лечения следует относиться с осторожностью. Интерферон может препятствовать росту ребенка, поэтому во время его применения необходимо использовать контрацептивы. Среди аналогов нуклеозидов (кислот) адефовир и энтекавир оказывают неблагоприятное влияние на развитие плода или тератогенное действие при приеме внутрь1 и противопоказаны в первые 6 месяцев беременности и во время беременности. Тенофовир и телбивудин относятся к препаратам класса В для применения при беременности учеников] и не оказывают существенного влияния на плод при применении в середине и на поздних сроках беременности b Ламивудин относится к препаратам класса С, но не увеличивает количество неонатальных врожденных дефектов при применении в начале, середине и на поздних сроках беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку 1]. Тем не менее, если беременность наступает во время применения любого противовирусного препарата, пациентка должна быть проинформирована о различных рисках, связанных с применением препарата, и необходимо проконсультироваться с соответствующим врачом для принятия решения о прерывании беременности или продолжении противовирусного лечения. 2. наблюдение за беременными женщинами: после беременности у пациенток, инфицированных хроническим ВГВ, необходимо регулярно проверять функцию печени, особенно на ранних и поздних стадиях беременности. Если при первом тестировании функция печени нормальная, если нет клинических симптомов гепатита, тест следует повторять раз в 1-2 месяца; если аланинаминотрансфераза (АЛТ) повышена, но не превышает в 2 раза нормального значения (<80>80U/L), или если уровень билирубина повышен, необходима консультация соответствующего профессионального врача, при необходимости — госпитализация, а в тяжелых случаях — прерывание беременности. 3. Применение HBIG на поздних сроках беременности не играет никакой роли в профилактике передачи вируса от матери ребенку: Некоторые ученые предполагают, что применение HBIG на поздних сроках беременности у инфицированных HBV беременных женщин может предотвратить внутриутробное инфицирование плода, однако в соответствующих исследованиях существуют следующие проблемы: (1) уровень защиты новорожденных в контрольной группе после иммунопрофилактики составил всего 55%-85%, что значительно ниже принятого уровня защиты, что говорит об отсутствии формальной профилактики в контрольной группе; (2) диагностические критерии были неверны и преувеличивали частоту внутриутробной инфекции; (3) противоречивые результаты в некоторых исследованиях до и после их проведения. Кроме того, не было обнаружено анти-HBsHo у новорожденных после применения HBIG у беременных женщин; эксперименты на гориллах и исследования по профилактике реинфекции после трансплантации печени у HBV-инфицированных пациентов позволяют предположить, что инъекции HBIG в дозе 200-400 ЕД каждые 4 недели на поздних сроках беременности вряд ли снизят вирусную нагрузку HBV p1; есть также сообщения из Китая о том, что этот режим не снижает передачу вируса M41 от матери к ребенку. Поэтому важно, чтобы Инфицированным HBV беременным женщинам не нужно применять HBIG на поздних сроках беременности. 4. Проблемы с противовирусным лечением во время беременности: высокий уровень HBV у беременных женщин является основным фактором риска возникновения передачи вируса от матери к ребенку, а снижение вирусной нагрузки может уменьшить передачу вируса от матери к ребенку. Если беременная женщина является HBsAg-положительной, но HBeAg-отрицательной, то после регулярной профилактики уровень защиты ее новорожденного составляет от 98% до 100%. Поэтому нет необходимости использовать противовирусное лечение для профилактики передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-негативных инфицированных беременных женщин. Хроническая HBV-инфекция все еще встречается у 5%-15% новорожденных от HBeAg-положительных беременных женщин после регулярной профилактики. Хотя сообщалось, что лечение ламивудином или телбивудином в середине и конце беременности снижает передачу вируса от матери ребенку, исследования показали, что число случаев невелико и что некоторые контрольные новорожденные, возможно, не были официально предотвращены, или что передача вируса от матери ребенку все еще происходит после лечения. Поэтому рутинная противовирусная терапия у беременных женщин с положительным HBeAg не может быть использована в качестве показания для снижения передачи вируса от матери к ребенку в настоящее время. Следующие факторы также являются причинами для осторожности в лечении беременных женщин анти-HBV: (1) нуклеозидные (кислотные) аналоги не очищают вирус, и после прекращения лечения вирус вернется к исходному уровню или даже выше, даже вызывая тяжелые нарушения функции печени; (2) длительное лечение увеличит финансовое бремя и вызовет мутацию вируса, развитие устойчивости к лекарствам и другие побочные эффекты; (3) от 85% до 95% HBeAg-положительных беременных женщин, даже без лечения анти-HBV, будут иметь новорожденного ребенка, который не получает анти-HBV терапии. (3) от 85% до 95% HBeAg-положительных беременных женщин могут быть защищены в отношении своих новорожденных после регулярной профилактики даже без лечения анти-HBV; (4) лечение анти-HBV обычно начинается в середине и конце беременности и не эффективно в отношении внутриутробной инфекции в начале и середине беременности. В заключение следует отметить, что для определения необходимости анти-ВГС лечения для снижения передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-положительных беременных женщин необходимы более тщательно разработанные, тщательно контролируемые, многоцентровые исследования с большой выборкой. Кроме того, аномальная функция печени во время беременности у пациенток, инфицированных ВГВ, не повышает риск передачи ВГВ от матери ребенку, и у большинства беременных женщин после родов функция печени приходит в норму. Поэтому рутинное лечение анти-HBV не следует назначать лицам с нарушениями функции печени, а показания к лечению анти-HBV должны строго контролироваться. Ранее считалось, что сокращение матки во время естественных родов «сдавливает» плаценту, что способствует проникновению вируса матери в плод и вызывает внутриутробную инфекцию, поэтому теоретически кесарево сечение может снизить передачу ВГВ от матери к ребенку. Однако недавние исследования показали, что после формальной профилактики новорожденных от хронически инфицированных беременных женщин, нет статистически значимой разницы в частоте заражения ВГВ между новорожденными, рожденными путем кесарева сечения и рожденными спонтанно (P>0,05), что указывает на то, что кесарево сечение не снижает передачу ВГВ от матери к ребенку. Поэтому не следует выбирать кесарево сечение для прерывания передачи ВГВ от матери к ребенку. Профилактика передачи ВГВ от матери ребенку Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективной мерой профилактики заражения ВГВ. Активным веществом вакцины против гепатита В является HBsAg, который побуждает организм активно вырабатывать анти-HBs для функционирования. После введения первой дозы вакцины большинство анти-HBs остаются отрицательными или ниже нижнего предела обнаружения; примерно через 1 неделю после введения второй дозы анти-HBs становятся положительными, т.е. через 35-40 дней после начала вакцинации появляется иммунитет к HBV; третья доза вакцинации может значительно повысить уровень анти-HBs и продлить период защиты. Частота положительной конверсии анти-HBs у новорожденных после полной вакцинации достигает от 95% до 100%, а период защиты может составлять более 22 лет. Человеческий организм имеет иммунную память после активной выработки анти-HBs, и даже если анти-HBs становятся отрицательными, организм может выработать анти-HBs в течение короткого времени после повторного контакта с HBV. 1. профилактика ВГВ у новорожденных на полном сроке беременности: если беременная женщина HBsAg-отрицательная, независимо от наличия антител к ВГВ, новорожденные вакцинируются по программе «0, 1, 6 месяцев», и HBIG не требуется. если беременная женщина HBsAg-положительная, независимо от того, положительный или отрицательный HBeAg, новорожденные должны быть вакцинированы HBIG и HBIG своевременно. HBIG необходимо ввести в течение 12 часов после рождения (теоретически, чем раньше, тем лучше), его активным ингредиентом является анти-HBs, который начинает действовать через 15-30 минут после внутримышечной инъекции, а защитные анти-HBs могут поддерживаться в течение как минимум 42-63 дней, когда организм уже активно вырабатывает анти-HBs. Если результат анализа на HBsAg неизвестен, лучше всего по возможности вводить новорожденному HBIG. После принятия вышеуказанных регулярных профилактических мер степень защиты новорожденных от HBsAg-положительных и HBeAg-отрицательных беременных женщин составляет от 98% до 100%, а для новорожденных от HBsAg- и HBeAg-положительных беременных женщин степень защиты составляет от 85% до 95%. Если HBIG не используется, а применяется только вакцина, общий уровень защиты составляет всего 55%-85%. 2. Иммунопрофилактика недоношенных детей: недоношенные дети имеют незрелую иммунную систему и обычно нуждаются в 4 дозах вакцины против гепатита В. Недоношенные дети от HBsAg-отрицательных беременных женщин могут быть вакцинированы по трехдозовой программе в возрасте 0, 1 и 6 месяцев, если их жизненные показатели стабильны и масса тела при рождении ≥2000 г. Лучше всего дать им повторную дозу в возрасте от I до 2 лет; если жизненные показатели недоношенных детей нестабильны, их следует сначала лечить от сопутствующих заболеваний, а затем вакцинировать по вышеуказанной программе, когда их состояние стабилизируется. Если жизненные показатели ребенка нестабильны, его/ее следует сначала вылечить от соответствующего заболевания, а затем, когда состояние стабилизируется, провести вакцинацию в соответствии с приведенным выше протоколом. Если масса недоношенного ребенка <2000 г, первую дозу следует ввести после достижения массы тела 2000 г (если масса тела не достигает 2000 г до выписки, первую дозу следует ввести до выписки); через 1-2 месяца программу из трех доз следует повторить в 0, 1 и 6 месяцев. Вторая инъекция требуется через 3 - 4 недели. Если жизненные показатели стабильны, первая доза вакцины должна быть введена как можно скорее без учета массы тела; если жизненные показатели нестабильны, первая доза должна быть введена как можно скорее после стабилизации состояния; через 1-2 месяца или когда масса тела достигнет 2000 г, вакцинацию следует повторить по протоколу трех доз в течение 0, 1 и 6 месяцев. 3, кормление новорожденных HBV-инфицированных беременных женщин: Хотя, HBsAg и HBVDNA ноги могут быть обнаружены в молоке HBV-инфицированных беременных женщин], и некоторые ученые считают, что трещины на сосках, чрезмерное сосание или даже кусание сосков младенцами может передать вирус младенцам, но это теоретический анализ, отсутствие доказательной медицинской базы. Даже без иммунопрофилактики частота инфекций практически одинакова у новорожденных, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Появилось больше доказательств того, что грудное вскармливание не повышает риск заражения, даже если беременная женщина является HBeAg-положительной. Поэтому после формальной профилактики, независимо от того, является ли беременная женщина HBeAg положительной или отрицательной, ее новорожденного можно кормить грудью без анализа на наличие HBVDNA в молоке. 4. Наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: регулярный скрининг на серологические маркеры гепатита В не требуется для новорожденных от здоровых беременных женщин. Цель - определить, была ли иммунопрофилактика успешной, есть ли инфекция HBV и нужна ли повторная иммунизация. Отрицательный тест на HBsAg и HBeAg в пуповинной крови или крови новорожденного Jhgl,week не исключает передачи вируса от матери ребенку из-за длительного латентного периода инфекции HBV; положительный тест также не подтверждает внутриутробную или перинатальную инфекцию, поскольку HBsAg, HBeAg и соответствующие антитела могут проникать через плаценту к плоду. Кроме того, положительная реакция на HBsAg в сыворотке крови может возникнуть в течение 2-3 недель после вакцинации новорожденных. Поэтому тестирование на сывороточные маркеры ВГВ в возрасте до 6 месяцев не рекомендуется для новорожденных без симптомов гепатита. Соответствующее время для последующего наблюдения - 1 месяц после третьей вакцинации (в возрасте 7 месяцев) до возраста 12 месяцев; в противном случае, наблюдение все еще необходимо после 12 месяцев. В возрасте 7 месяцев организм наиболее сильно реагирует на вакцину против гепатита В, с самым высоким титром анти-HBs, и результаты теста: (1) HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный и >100mU/ml, что указывает на успешную профилактику и хорошую реакцию, и не требует специальных мер. (2) HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, но <100mU/мл, что указывает на успешную профилактику, но слабый ответ на вакцину, можно ввести бустерную дозу в возрасте 2-3 лет, чтобы продлить период защиты; (3) HBsAg и анти-HBs отрицательные (или <10mU/м1), что указывает на отсутствие инфекции HBV, но нет ответа на вакцину. (4) HBsAg положительный, а анти-HBs отрицательный, что свидетельствует о неудачной иммунопрофилактике; HBsAg остается положительным через 6 месяцев, что подтверждает неудачную профилактику и хроническую инфекцию HBV. После успешной профилактики ежегодное наблюдение не требуется. Дети от HBeAg-положительных матерей должны повторно обследоваться с интервалом в 2-3 года; если уровень анти-HBs падает ниже 10 мМЕ/мл, лучше всего получить бустерную дозу вакцины; после 10 лет наблюдение обычно не требуется. 5. другая профилактика передачи ВГВ от матери ребенку: Если у женщин детородного возраста отрицательные серологические маркеры гепатита В при обследовании перед беременностью, лучше всего получить вакцину против гепатита В (10 или 20 доз) до беременности. Если беременность наступила в период вакцинации, специального лечения не требуется, и можно пройти полный курс вакцинации, поскольку вакцина против гепатита В не оказывает существенного негативного воздействия ни на беременную женщину, ни на плод. HBIG лучше всего назначать новорожденному, если беременность не была обследована на HBsAg или если невозможно определить, является ли беременная женщина HBsAg положительной или отрицательной; HBIG настоятельно рекомендуется новорожденному, если в семье есть история гепатита В. Если беременная женщина HBsAg отрицательна, но отец новорожденного HBsAg положителен, он обычно находится в тесном контакте с новорожденным в результате ухода за ним, что повышает риск заражения; поэтому лучше всего для новорожденного HBIG следует вводить новорожденному, если отец является HBsAg-положительным; сперма не может вызвать заражение плода вирусом гепатита В. Аналогичным образом, HBIG следует вводить новорожденному, если другие члены семьи являются HBsAg-положительными и имеют тесный контакт с новорожденным. HBIG является препаратом крови, и лучше всего заполнить и подписать информированное согласие до родов, чтобы избежать задержек в его использовании. Рекомендуется иметь в наличии HBIG в родильных отделениях, чтобы новорожденные из группы риска, родившиеся ночью, в выходные или праздничные дни13 , могли получить своевременную формальную профилактику. HBV, вероятно, присутствует на поверхности кожи новорожденных от HBV-инфицированных матерей, поэтому важно мыть и адекватно дезинфицировать кожу перед любым лечением, повреждающим кожу, и вводить HBIG перед другими инъекционными процедурами и т.д. Амниоцентез у HBV-инфицированных беременных женщин, которые являются HBeAg отрицательный, не повышает риск передачи ВГВ от матери к ребенку у новорожденного Уродливый червь, если HBeAg положительный, повышает ли он риск инфицирования плода, менее изучен и необходимы дальнейшие исследования. V. Ключевые моменты иммунопрофилактики гепатита В у новорожденных 1. Беременные женщины должны быть протестированы на серологические маркеры гепатита В до родов: HBsAg положительный - указывает на инфицированность и заразность ВГВ; HBeAg положительный - высокая заразность; анти-HBs положительный - иммунитет к гепатиту В. 2. HBsAg-отрицательные беременные женщины: новорожденные прививаются вакциной против гепатита В в соответствии с трехдозовой программой в 0, 1 и 6 месяцев, т.е. 1 доза в течение 24 часов после рождения, 1 месяца и 6 месяцев соответственно; повторное введение HBIG не требуется. 3. HBsAg-положительные беременные женщины: новорожденным вводится 1 доза HBIG внутримышечно в течение 12 часов после рождения; одновременно они прививаются вакциной против гепатита В в соответствии с трехдозовой программой в 0, 1 и 6 месяцев. 4. грудное вскармливание для HBsAg-положительных беременных женщин: после формальной профилактики новорожденного грудное вскармливание возможно независимо от того, является ли беременная женщина HBeAg-отрицательной или положительной. 5.Метод родов и передача вируса от матери к ребенку: Роды путем кесарева сечения не могут снизить уровень передачи вируса гепатита В от матери к ребенку. 6. недоношенные дети: если масса при рождении составляет ≥2000 г, специального лечения не требуется. Если масса тела <2000 г, первая доза вакцины должна быть введена после того, как масса тела достигнет 2000 г, а затем с интервалом в 1-2 месяца, прежде чем следовать программе введения трех доз в 0, 1 и 6 месяцев. Если беременная женщина HBsAg-отрицательна, а недоношенный ребенок здоров, проводите лечение, как указано выше; при плохом состоянии здоровья сначала лечите соответствующее заболевание и дождитесь выздоровления, прежде чем вводить вакцину. Если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от состояния здоровья недоношенного ребенка, одна инъекция HBIG будет сделана внутримышечно в течение 12 часов, и еще одна инъекция потребуется через интервал в 3-4 недели; вакцинация будет проведена в течение 24 часов после рождения, 3-4 недель, 2-3 месяцев и 6-7 месяцев соответственно, и будет проведено последующее наблюдение. 7. HBsAg-положительные другие члены семьи: если новорожденный находится в тесном контакте с HBsAg-положительными членами семьи, необходимо ввести HBIG; если тесного контакта нет, введение не требуется. 8. Наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: в 7-12 месяцев провести тест на серологические маркеры гепатита В. Если HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, профилактика успешна и устойчива; если HBsAg отрицательный, анти-HBs отрицательный, профилактика успешна, но требуется повторная 3-дозовая программа вакцинации; если HBsAg положительный, профилактика не удается и ребенок становится хронически инфицированным. 9. другие меры предосторожности: Любая операция, при которой повреждается слизистая оболочка кожи, должна быть полностью очищена и продезинфицирована перед началом работы. 10. следует ли назначать анти-HBV лечение HBsAg-положительным беременным женщинам для снижения частоты передачи вируса от матери ребенку: при HBeAg-отрицательном статусе противовирусное лечение не требуется; при HBeAg-положительном статусе вопрос о необходимости назначения анти-HBV лечения является неубедительным и требует тщательных многоцентровых контролируемых исследований.