[Обзор заболевания] Нестабильность плечевого сустава — это ряд состояний, включающих вывих плеча, подвывих, боль и вялость после нестабильности. Нестабильность плеча может оказать значительное влияние на тренировки спортсмена, особенно в тех видах спорта, где используется большое количество движений над головой, таких как бейсбол, софтбол, волейбол и плавание. Его распространенность неизвестна. В последние годы, по мере совершенствования исследований анатомии и патологии плечевого сустава и применения новых техник и методов, был достигнут большой прогресс в лечении нестабильности плечевого сустава. Диагноз нестабильности плечевого сустава основывается на полной истории болезни, физическом обследовании и визуализации. Необходимо детально оценить тип нестабильности и определить конкретное направление однонаправленного или разнонаправленного вывиха или симптоматического подвывиха.
Кроме того, в диагностике нестабильности плечевого сустава полезна визуализация. Для исследования нестабильности плечевого сустава использовались различные методы визуализации, такие как обычная рентгенография, артрография, КТ и УЗИ, но ни один из них не смог обеспечить комплексную и эффективную оценку широкого спектра патологий плечевого сустава. МРТ, которая может показать тканевые структуры в нескольких направлениях, способна обеспечить комплексную оценку широкого спектра распространенных патологий плечевого сустава и все чаще становится методом выбора для оценки нестабильности плечевого сустава. МРТ-артрография плечевого сустава сочетает в себе преимущества МРТ и артрографии для дальнейшего улучшения диагностики патологии плечевого сустава.
В следующих разделах поочередно описывается лечение нестабильности плечевого сустава.
[Местная анатомия] Гленогумеральный сустав — это сустав с наибольшим диапазоном движения в теле, подвижность которого составляет почти 360°, но костная структура сустава не обеспечивает прочной стабильности. Его лопаточный гленоид представляет собой плоскую, дискообразную структуру, мелкую и небольшую. Во время движения плеча только четверть плечевой кости образует сустав с гленоидом. Эта маленькая, уплощенная гленоид лопатки не обеспечивает такой надежной внутренней стабильности головки плечевой кости, как вертлужная впадина для тазобедренного сустава. Факторы стабильности в плечевом суставе включают статические структуры, динамические структуры и внутрисуставное отрицательное давление (Рисунок 1-6-1).
1. Статические структуры включают кость и хрящ; капсулу сустава, связки и гленоидную лабрум (1) Кость и хрящ: Плечевой сустав — это нестабильный шаровидный сустав. Головка плечевой кости полусферическая и отклонена назад на 30º. Поверхность гленоида лопатки соответствует только 1/4 поверхности головки плечевой кости, и эти две поверхности не совпадают. kvittne обнаружил, что только 25-30% площади суставной поверхности находится в контакте. При абдукции плеча на 90º, среднее смещение плечевого сустава в переднезаднем направлении составило 20 мм, а при передней флексии на 30º, смещение сустава было минимальным и составляло около 10 мм.
(2) Капсула и связки: Капсула плечевого сустава вялая и слабая, обеспечивает лишь минимальное сопротивление или стабильность самостоятельно. Спереди капсула укреплена верхней, средней и нижней гленогумеральными связками, образованными утолщенными частями трех суставных капсул, а эти структуры, в свою очередь, плотно прилегают к гленоидной губе, окружающей гленоид. Комплекс гленогумеральных связок состоит из верхней гленогумеральной связки (SGHL), средней гленогумеральной связки (MGHL) и нижней гленогумеральной связки (LGHL). При наружной ротации на 0° нижняя гленогумеральная связка расслаблена, а верхняя и средняя гленогумеральные связки предотвращают нижнюю нестабильность; при крайней наружной ротации и наружной ротации на 45° средняя гленогумеральная связка предотвращает переднее смещение головки плечевой кости; при крайней наружной ротации и наружной ротации нижняя гленогумеральная связка предотвращает переднее смещение головки плечевой кости.
Верхняя гленогумеральная связка начинается ниже места остановки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы лопатки и заканчивается чуть выше места остановки сухожилия подлопаточной мышцы малого бугорка плечевой кости. Верхняя гленогумеральная связка является основной структурой, которая предотвращает подвывих плечевой кости вниз в наружном отделе под углом 0°. Он также является основным стабилизирующим фактором против нагрузок вперед и назад во внешнем отсеке 0°.
Средняя гленогумеральная связка шире в месте прикрепления суставной поверхности гленоида, начинается от верхней гленогумеральной связки и тянется вниз по передней границе суставной поверхности гленоида до соединения средней и нижней 1/3 суставной поверхности гленоида. В плечевой кости он также прикрепляется к передней части анатомической шейки плечевой кости. Средняя гленогумеральная связка ограничивает наружную ротацию при слабой и умеренной абдукции верхней конечности, но играет незначительную роль при абдукции верхней конечности на 90°.
Нижняя гленогумеральная связка делится на передний и задний пучок и прикрепляется к мензуральной границе суставной поверхности гленоида от 2-3 точек кпереди до 8-9 точек кзади. Его прикрепление к плечевой кости заканчивается ниже эпифиза в горизонтальном направлении чуть ниже анатомической и хирургической шейки плечевой кости. Передне-задний и задний края этой связки обычно толстые, а аксиллярная часть вогнута, образуя так называемую структуру «слинг-корзины». При наружной ротации плеча корзина скользит вперед и вверх, передняя группа напряжена, а задняя группа веером расходится; при внутренней ротации плеча происходит обратное. Таким образом, нижний комплекс гленогумеральной связки является основной стабилизирующей структурой против нагрузок вперед и назад, когда плечо отведено на 45° или более. Эта связка обеспечивает ограничивающую силу на пределы движения и способствует задней ротации головки плечевой кости в суставной гленоид. Исследования подтвердили, что если нижняя гленогумеральная связка интактна, вывих не происходит, что делает комплекс нижней гленоидной пластинки основной статической стабилизирующей структурой плечевого сустава.
(3) Гленоидная лабрум: Гленоидная лабрум состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, которая продолжается в гиалиновый хрящ гленоида лопатки. Гленоидная лабрум лопатки похожа по внешнему виду на структуру мениска в коленном суставе, а кольцевая гленоидная лабрум является статической стабилизирующей структурой для плечевого сустава.
Гленоидная пластинка имеет три поверхности: основание прикреплено к ободу гленоида; латеральная (периферическая) поверхность — место прикрепления капсульных связок и непрерывна с шейкой лопатки; медиальная (свободная) поверхность, увенчанная фиброхрящом, непрерывна с суставной поверхностью гленоида и прикреплена к головке плечевой кости. Гленоидная лабрум не полностью фиксирована к кости, и часть ее внутреннего края свободно лежит в ямке. Форма гленоидной лабрумы — менисковая, с вариациями, и Детрисак и Джонсон классифицировали лабрум на пять типов: тип A: менисковая, только верхняя; B: менисковая, только задняя; C: менисковая, только передняя; D: менисковая, A+C от задней верхней до передней нижней; E: вся менисковая.
Передняя, передне-верхняя часть гленоидной лабрумы свободно прикреплена к лопатке. Большая часть передне-верхней гленоидной пластинки прикреплена к средней гленогумеральной или нижней гленогумеральной связке, а не заканчивается на ободе гленоида, и прикрепленный тонкий слой соединительной ткани легко оттопыривается. Нижняя часть гленоидной лабрумы содержит неэластичную фиброзную ткань, которая напоминает продолжение суставного хряща. Гистологически между гиалиновым хрящом и фиброзной гленоидной губой имеется зона переходных хрящевых волокон, которая выглядит как узкая полоса гиалинового хряща, перемежающаяся с сетчатыми коллагеновыми волокнами. Комплекс нижней гленогумеральной связки плотно прикреплен к передней и нижней частям гленоидальной пластинки и ободу гленоида. Волокна верхней части гленоидной лабрумы переплетаются с длинной головкой сухожилия бицепса и прочно прикрепляются к гленоидному краю лопатки, образуя комплекс гленоидной лабрумы сухожилия бицепса. Существует определенная связь между гленоидной лабрумой и гленоидом, которая зависит от возраста: по измерениям Перри, эта связь составляет 13 кг при рождении у мужчин, достигая максимума в 64 кг в возрасте 30 лет, и на 30% ниже у женщин.
Разница в этом значении может объяснить тот факт, что чем моложе возраст вывиха, тем меньше сила адгезии и тем больше вероятность повреждения гленоидной пластинки; чем старше возраст, тем больше сила адгезии и тем больше вероятность повреждения капсулы и связок сустава.
Основные эффекты гленоидной лабрумы: увеличение глубины гленоида лопатки (50%) и увеличение площади контакта сустава; увеличение соответствия гленоида лопатки; после удаления гленоидной лабрумы соответствие уменьшается на 50%. Повышает стабильность гленогумерального сустава.
2. Динамические структуры Включают мышцы, сухожилия.
Мышцы вокруг гленогумерального сустава удерживают головку плечевой кости во впадине гленоида лопатки и гленоидной лабруме, играя роль в стабилизации сустава.
Большую роль играют вращательная манжета и сухожилие бицепса. Кроме того, дельтовидная мышца создает основную вертикальную поперечную силу, длинная головка сухожилия трицепса укрепляет гленоидную лабру сзади, а ростро-капитальная связка начинается у латерального края рострального отростка и заканчивается чуть ниже латерального края акромиона, образуя ростро-капитальную дугу с передним краем акромиона для обеспечения стабильности плечевого сустава.
(1) Манжета ротатора: манжета ротатора, состоящая из подлопаточной, надлопаточной, инфраспинатусной и малоберцовой мышц, охватывает переднюю, заднюю и верхнюю части гленогумерального сустава, действуя как силовая связка для повышения стабильности плечевого сустава. При умеренно внешних нагрузках сухожилие subscapularis охватывает передний аспект плечевой кости на 90º нижняя часть головки плечевой кости спереди не покрыта сухожильной тканью; при крайне внешних нагрузках нижняя гленогумеральная связка обеспечивает стабильность переднего аспекта плечевого сустава.
(2) Сухожилие длинной головки бицепса: сухожилие длинной головки бицепса расположено в межсегментарной борозде, берет начало от верхнего гленоидного бугорка и перекрывается поперечной плечевой связкой, которая утолщена верхней гленогумеральной связкой и окружена синовиальной мембраной, которая рефлекторно образует опорную полосу (lumbo tether), нависающую над капсулой сустава. Длинная головка сухожилия бицепса стабилизирует головку плечевой кости. Pagnani обнаружил, что перерезание ограничителя длинной головки сухожилия бицепса привело к значительному увеличению движения головки плечевой кости вверх и вниз, а также переднего и заднего движения.
3. Внутрисуставное отрицательное давление Как и в тазобедренном суставе, в плечевом суставе существует определенное отрицательное давление, которое повышает его стабильность. Исследование Хабермейера показало, что внутрисуставное отрицательное давление у трупов составляло 34 мм рт. ст.; у нормальных людей внутрисуставное отрицательное давление составляло 32 мм рт. ст.; у пациентов с травмами при вывихе плеча внутрисуставное отрицательное давление было снижено или исчезло.
[Классификация].
1. классифицировать в зависимости от направления нестабильности на переднюю, заднюю, нижнюю и разнонаправленную нестабильность. Эта классификация полезна для понимания причин нестабильности, положительных результатов физического обследования и методов лечения.
2. Классификация по степени стабильности подразделяется на эпизодическую нестабильность задней боли в плече, полувывих и полный вывих.
Вывих — это полное отделение головки плечевой кости от структуры лопаточно-гленоидного сустава после острой травмы. Частичный вывих — это частичное разделение гленогумеральных структур и может вызывать соответствующие симптомы нестабильности, в основном из-за повторной незначительной травмы. Подвывих обычно преходящий и может быть самовосстанавливающимся. Иногда трудно отличить вывих от подвывиха, что не так важно, поскольку патология повреждения схожа в обоих случаях. При эпизодической, не выявленной нестабильной боли в задней части плеча у пациента нет ощущения нестабильности и нет значительной истории подвывиха или подвывиха. Боль является наиболее очевидным симптомом и проявляется при движениях над головой. С помощью визуализации и артроскопии будет найдена типичная травма для постановки окончательного диагноза.
3. На международном уровне обычно используется упрощенная система стадирования Матсена.
(1) TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart Lesion Surgery): в основном вызваны травмой, однонаправленной нестабильностью, повреждения Банкарта распространены и требуют хирургического лечения.
(2) AMBRI (Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift): нетравматическая, разнонаправленная нестабильность, двустороннее начало, в основном требующая реабилитации, с хирургическим вмешательством при неэффективности консервативного лечения.