В: Вы говорите о том, что 10-20% женщин не могут зачать ребенка естественным путем и нуждаются в вспомогательной репродукции. У каких пациенток больше шансов столкнуться с этой проблемой? Мы говорили о трех линиях лечения, первая линия — это лекарства, и если они не дают положительного результата, то может быть использована операция второй линии. Однако есть некоторые пациенты, которые ранее перенесли лапароскопическую операцию, и если им будет проведена дальнейшая операция, то она будет более сложной, а также чревата повреждением кишечного канала и т.д. Такие пациенты не хотят хирургического вмешательства и могут сразу перейти к экстракорпоральному оплодотворению и переносу эмбрионов. Некоторые люди перенесли лапароскопическую перфорацию и все равно не могут забеременеть естественным путем. У некоторых из них могут быть такие проблемы, как плохой сбор яйцеклеток в трубах. Бывают также проблемы с мужем, который сам является слабым, олигоспермичным или даже азооспермичным. В норме у мужчины должно быть более 20 миллионов сперматозоидов или не менее 15 миллионов, а также достаточная подвижность, чтобы сперматозоид мог пересечь шейку матки женского полового органа, достичь полости матки и встретиться с яйцеклеткой. Если муж не в состоянии этого сделать, то лечить жену бесполезно. Мы рекомендуем женщинам с поликистозом, которым не удалось зачать ребенка после 6 или более эффективных овуляций, рассмотреть следующие вопросы: во-первых, могут ли фаллопиевы трубы забрать яйцеклетки, во-вторых, есть ли проблемы с яйцеклетками и сперматозоидами и могут ли они быть оплодотворены. Если есть отклонения, может потребоваться экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов. В: Каковы шансы на успех после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у пациентов с поликистозом? Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов у пациентов с поликистозом имеет такой же процент успеха, как и у пациентов с бесплодием, вызванным трубными или только мужскими факторами. Для экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов мы берем около 10 яйцеклеток, из которых обычно получается шесть-семь хороших эмбрионов, а один или два оставляем в качестве альтернативы. В результате клиническая беременность в одно время составляет около 40%. Коэффициент клинической беременности — это вероятность того, что эмбрион будет помещен в полость матки и что после этого в полости матки будет виден гестационный мешок. У замороженных эмбрионов процент клинической беременности составляет около 40%. В совокупности это дает частоту наступления беременности около 80%. Однако при использовании препаратов, стимулирующих овуляцию, у пациенток с поликистозом увеличиваются трудности и повышается вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников. Поэтому при использовании препаратов, стимулирующих овуляцию, пациентки с поликистозом должны беречься от серьезных сопутствующих заболеваний. При чрезмерной стимуляции овуляции не следует беременеть в этот раз, сначала заморозьте все эмбрионы, подождите, пока пройдет эффект гиперстимуляции, отрегулируйте выстилку матки с помощью прогестерона и позже сделайте перенос эмбрионов, процент беременности также составит около 40%. Пациенткам с поликистозом не стоит слишком беспокоиться, они в принципе могут зачать ребенка. Просто некоторые люди простые, и как только они сбрасывают вес, они беременеют. Более сложные, с кломифеном, способствующим овуляции, зачинают. Менее удачливым — уколы гонадотропина. Для тех, кому не повезло, особенно с комбинированными проблемами труб, может потребоваться лапароскопическое или гистероскопическое лечение. 80% пациенток смогут зачать ребенка с помощью этих методов. Для остальных 20% требуется экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов. В: Вы ранее упоминали, что эндометрий пациенток с поликистозом недостаточно фертилен, и это также может повлиять на беременность. Что могут сделать сами женщины, чтобы сохранить этот слой? Диета или что-то другое? Существует много различных утверждений. Некоторые говорят, что полезно каждый день есть морской огурец. Что для тех, кто обеспечен, можно съедать один морской огурец в день. Но это может быть нерентабельно, и морской огурец не является эффективным лекарством от поликистоза. На мой взгляд, эффективным является корректировка образа жизни, похудение и активные физические нагрузки. Если говорить о питании, то хорошо есть легкую пищу, меньше сахара, но не меньше белка, немного тофу и соевого молока. При сочетании питания и физических упражнений любой высокий уровень андрогенов снизится, эстрогены будут медленно образовывать цикл, а собственный прогестерон пациентки сможет снова вырабатывать. Таким образом, земля эндометрия естественным образом станет фертильной. В конечном итоге большинство пациенток с поликистозом способны зачать и иметь детей. За исключением исключительных случаев, например, когда эндометрий разрастается настолько ненормально, что становится раковым, матка должна быть удалена в первую очередь ради здоровья женщины. Поэтому, повторюсь, очень важно диагностировать и лечить проблему на ранней стадии, а также решить проблему бесплодия на ранней стадии репродуктивного возраста. В: Вопрос, который очень интересует нетизенов и который вы только что упомянули, заключается в том, что 40%-50% беременностей у пациенток с поликистозом могут закончиться выкидышем или абортом, каковы причины этого? Можно ли это предотвратить? Причины сложны. У обычных женщин эмбриональные аборты и повторяющиеся выкидыши обычно связаны с хромосомными аномалиями, на которые приходится 40-50% случаев. Овулирующие яйцеклетки у каждого человека и в каждом месяце разные и не всегда могут быть нормальными. Яйцеклетки могут подвергнуться аномалиям во время предварительного деления и не оплодотвориться. Иногда клетки с легкими отклонениями все же могут быть оплодотворены, но в дальнейшем во время роста что-то может пойти не так, и может произойти выкидыш. Таков природный процесс элиминации. Существуют также некоторые относительно сложные факторы, такие как системные факторы матери. Сперматозоид — это «чужеродный объект», и обычно организм женщины обладает иммунной толерантностью, которая защищает его от чужеродных объектов, чтобы принять оплодотворенную яйцеклетку. Однако организм некоторых женщин не обладает такой защитой и может воспринимать сперму как нечто плохое, что может привести к прерыванию беременности или выкидышу. Кроме того, ряд системных нарушений, а также многие заболевания, которые в настоящее время не поддаются лечению или неизвестны человеку, могут вызвать остановку развития эмбриона и выкидыш. После овуляции у пациенток с поликистозом качество яйцеклеток меняется, а количество хороших не велико. Если у вас плохая, вы будете склонны к аборту эмбриона и выкидышу. Поликистоз сам по себе может быть связан с иммунными аномалиями, которые могут оказывать отторгающее действие на эмбрион. Поликистоз добавляет дополнительный фактор риска. В отличие от других женщин, у некоторых пациенток с поликистозом повышен уровень ЛГ и андрогенов, оба из которых связаны с выкидышем. Поэтому важно проверить уровень этих гормонов у пациенток с поликистозом, у которых неоднократно случались выкидыши. Обычно умеренно повышенный уровень не оказывает большого влияния. Поэтому мы выступаем за то, чтобы пациентки с поликистозом принимали прогестерон незамедлительно через два-три дня после стимулирования овуляции, независимо от того, беременны они или нет. Если вы беременны, продолжайте принимать его до тех пор, пока эмбрион не станет стабильным и не снизится вероятность выкидыша. Если вы беременны впервые, рекомендуется принимать прогестерон в течение двух — двух с половиной месяцев, прежде чем прекратить его прием. В это время плацента самостоятельно вырабатывает достаточно прогестерона для поддержания беременности. Если у вас в прошлом были выкидыши, рекомендуется прекратить прием препарата примерно через две недели после последнего выкидыша, чтобы подстраховаться. Благодаря этому лечению 50% пациенток с поликистозом, у которых были повторяющиеся выкидыши и эмбриональные аборты, могут иметь собственных здоровых детей. Для оставшихся 50% мы предлагаем иммунотерапию, которая позволяет 20-30% этих пациенток иметь полноценную беременность. Но в итоге остается еще около 20% людей, которые так и не узнают, в чем причина, и с нынешними знаниями мы не можем объяснить, в чем проблема. Когда мы встречаемся с такими пациентами, мы все равно должны убедить их скорректировать свой образ жизни и продолжать попытки. Если следующая беременность будет нормальной, остается надежда на ее сохранение. В: Отличаются ли тесты для беременных пациенток с поликистозом от тестов для обычных людей, ведь у них много эндокринных аномалий? Пренатальные обследования для пациенток с поликистозом в целом схожи с обследованиями для обычных женщин детородного возраста. Отличие заключается в частоте обследований. Если в анамнезе есть бесплодие и беременность была пролечена, или если вам больше 35 лет, мы называем это беременностью высокого риска. Те, у кого в прошлом было высокое кровяное давление или диабет, также входят в эту категорию. У пациенток с поликистозом чаще развивается высокое кровяное давление и диабет во время беременности, и им труднее забеременеть. Мы называем это «драгоценным плодом», поэтому пациентов с поликистозом мы также относим к категории беременных с высоким риском. Поэтому дородовые осмотры у пациенток с поликистозом проводятся чаще, чем у обычных женщин. Для обычных женщин это почти один раз в месяц до 28 недель беременности, один раз в две недели с 28 недель до 36 недель и один раз в неделю после 36 недель. Пациентки с поликистозом, с другой стороны, в начале проверяются раз в две недели. Если у других проверка проводится раз в две недели, то у пациенток с поликистозом — раз в неделю. Еще один специальный контроль во время беременности для пациенток с поликистозом — это контроль уровня сахара в крови. Если на 36 неделе беременности у пациентки с поликистозом развивается диабет или повышается артериальное давление и она была помещена в больницу для наблюдения, может возникнуть необходимость закончить роды немного раньше, чтобы избежать вреда для матери и ребенка. Если пациентка с поликистозом забеременела с помощью стимуляции овуляции, важно учитывать возможность многоплодной беременности. Если в качестве стимулятора овуляции используется кломифен, вероятность многоплодной беременности низка. Если используются гонадотропины, вероятность многоплодной беременности несколько выше. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов могут привести к многоплодной беременности в 20% случаев. Многоплодные роды связаны со значительно более высокой частотой гипертонии и диабета. Это справедливо для женщин в целом и тем более для женщин с поликистозом. Если вы беременны более чем одним ребенком, рекомендуется потерять одного ребенка в начале или середине беременности и оставить только одного. Это позволит протекать беременности более гладко, избежать преждевременных родов и повысит шансы на рождение здорового ребенка. В: Какова вероятность внематочной беременности у пациенток с поликистозом? Судя по большинству литературных данных, значительного увеличения частоты внематочной беременности у пациенток с поликистозом не выявлено. Вопрос: Пациентка спрашивает: пациентки с поликистозом вынуждены принимать лекарства в течение длительного времени во время предварительного лечения, а также могут быть вынуждены принимать некоторые лекарства после беременности. Она сама принимала Даймлер 35 и Метформин в течение длительного времени до беременности. Она беспокоится о влиянии таких лекарств на плод и мать. Что касается метформина, то он относится к препаратам класса В и первоначально считался «осторожным применением» во время беременности. Однако теперь документально подтверждено, что метформин относительно безопасен при беременности и может применяться. Да Винчи 35 — это препарат, который применяется до беременности. Его необходимо прекратить, когда вы хотите забеременеть. При приеме он оказывает незначительное влияние на клетки, уже присутствующие внутри яичников, включая примордиальные ооциты. В принципе, применение метформина не влияет на последующие беременности, и метформин можно принимать на протяжении всей беременности. При применении короткодействующих оральных контрацептивов беременность возможна через месяц после прекращения приема таблеток. Вопрос: Вот еще один вопрос пациентки: После родов поликистоз излечивается и не требует лечения в будущем? Как я уже говорил, 40-50% пациентов с поликистозом не нуждаются в специальном лечении, достаточно лишь активной корректировки образа жизни. Небольшое количество пациентов после рождения детей становятся более спокойными и радуются, что у них есть здоровый ребенок. Кроме того, их эндокринные отклонения улучшаются с возрастом. Поэтому у тех, кто имеет очень слабые симптомы и лишь незначительные аномальные и нарушенные менструации, симптомы поликистоза могут исчезнуть после родов. Как правило, после рождения детей тем, у кого нет гипертонии или гиперлипидемии, кто способен держать свой вес под контролем и не страдает ожирением, достаточно проходить полное медицинское обследование каждый год, и никакого специального наблюдения не требуется. Это счастливчики. У большинства пациенток с поликистозом, имеющих детей, снова появляются ненормальные менструации или в индивидуальном порядке появляется оволосение. В этом случае преимущества контрацепции, регулировки менструального цикла, защиты слизистой оболочки матки и уменьшения акне и гипертрихоза можно получить, принимая оральные контрацептивы короткого действия. Если вы не хотите принимать таблетки каждый день, более простым решением является использование прогестерона раз в два-три месяца для вызова менструации. В целом, поликистоз — это состояние болезни. Тем не менее, рекомендуется проходить полное медицинское обследование и консультироваться с врачом раз в год, если нет особых обстоятельств и обследование удобно. Это необходимо. Вопрос: Можете ли вы кратко резюмировать, что после родов способность иметь менструации и частота их прихода является основным критерием для определения того, использовать ли медикаментозное лечение поликистоза или заниматься самонаблюдением? Для самоконтроля это может быть важным критерием. Также критериями являются такие вещи, как вес и количество менструального потока. В: Вы упомянули, что около 1% пациенток с поликистозом испытывают трудности с осуществлением своей мечты стать матерью. Что вы можете посоветовать этим женщинам? На самом деле это даже не 1%. Мы иногда шутим, что где есть желание, там есть и путь. С клинической точки зрения, есть три типа женщин, которые имеют больше шансов столкнуться с бесплодием. Первый — это женщина, которая пропустила свой возраст, и ее яичники действительно не функционируют и имеют тенденцию к сбою или даже полному отказу. Это самая болезненная ситуация для врачей, и они ничего не могут сделать. Второй тип — повторные неудачи в лечении. У большинства из них плохой эндометрий или проблемы с мужем. Я бы ободрил их и продолжил лечение. Третий тип — доля пациенток с поликистозом, особенно тех, кто обращается ко мне по более сложным случаям. Но пациентки с поликистозом — это те, кого я охотнее всего принимаю среди трех типов пациентов с бесплодием. Причина в том, что при последовательном лечении все пациенты с поликистозом могут иметь успешных детей. Это было бы намного проще при более раннем лечении. Кроме того, я бы предпочла, чтобы беременность протекала близко к естественной, без лапароскопии, экстракорпорального оплодотворения или переноса эмбрионов, которые, в конце концов, включают в себя так много лекарств и длительный процесс, с процентом успеха всего около 40-50% и высоким риском неудачи. В: Что самое важное вы хотели бы сказать многим женщинам, которых беспокоит поликистоз? Самое главное — это понять, что такое поликистоз, и правильно к нему относиться. Поликистоз — это всего лишь болезнь. Женщины должны планировать свою жизнь раньше. Я часто говорю пациенткам с поликистозом, которые приходят на консультацию в подростковом возрасте, — учитесь и работайте хорошо сейчас, и помните две вещи: «не ешьте слишком много и найдите себе пару пораньше». Если вы будете контролировать свое питание, ваш вес снизится, и вы не будете страдать поликистозом. Заранее найдя себе пару, вы сможете избежать того, что из-за вашего состояния вам придется играть в азартные игры со своим счастьем. Заблаговременно приведя в порядок свой жизненный план, каждый пациент с поликистозом имеет шанс иметь здоровых детей и счастливую жизнь.