Руководство по оценке результатов трансплантации печени (ТП) было опубликовано Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) в 2005 году. На сегодняшний день достигнуты значительные успехи в лечении хронических заболеваний печени, особенно в противовирусной терапии хронического вирусного гепатита. Неалкогольная жировая болезнь печени вызывает все больший интерес как этиология, приводящая к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме, лечение которых требует трансплантации печени.
Кроме того, показания к ЛТ при отдельных заболеваниях, таких как гепатоцеллюлярная карцинома, были стандартизированы, и существуют специальные рекомендации для хронического вирусного гепатита. Оценка этой сложной группы с различными сопутствующими заболеваниями, характерными для среднего возраста, требует междисциплинарного подхода, и обновленные рекомендации 2013 года отражают эту потребность с рекомендациями, которые были разработаны для оказания помощи в лечении их сердечно-сосудистых заболеваний, одобрены Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени и Американским обществом трансплантологии, представляя совместное мнение обоих обществ. По мере роста числа людей, длительно переживших ЛТ, качество их жизни и сопутствующие факторы, влияющие на продолжительность жизни, вызывают все большую озабоченность. Цель данного руководства — предоставить медицинские данные, основанные на доказательствах, для оценки потенциальных взрослых кандидатов на трансплантацию печени.
Для более полного описания имеющихся доказательств в поддержку рекомендаций Комитет по практическим рекомендациям Американской ассоциации по изучению болезней печени принял усовершенствованную классификацию оценок рекомендаций по оценке, разработке и анализу. И классификация, и рекомендации основаны на трех категориях: уровни доказательности от I до III; качество доказательств классифицируется как высокое (A), умеренное (B) и низкое качество (C); сила рекомендаций классифицируется как сильная (l) и слабая (2). Рекомендации следующие.
I. Показания к трансплантации печени
Тяжелое острое или прогрессирующее хроническое заболевание печени, достигшее пределов медицинской терапии и подходящее для трансплантации печени: (l) острая печеночная недостаточность; (2) осложнения цирроза: асцит, хроническая желудочно-кишечная кровопотеря вследствие портальной гипертензивной гастропатии, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома, рефрактерное варикозное кровотечение, анаболическая дисфункция; (3) нарушения печеночного метаболизма с системными проявлениями: дефицит альфа1-антитрипсина, семейный амилоидоз (3) системные проявления метаболизма печени: дефицит альфа1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь хранения гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона; (4) системные осложнения хронических заболеваний печени: гепатопульмональный синдром, портальная легочная гипертензия.
Рекомендация 1: Пациенты с циррозом печени должны рассматриваться для оценки трансплантации печени (1-A), если у них развилось одно из следующих осложнений, таких как асцит, печеночная энцефалопатия, разрыв варикозного кровотечения из пищевода или гепатоцеллюлярная дисфункция, приводящая к конечной стадии болезни печени (MELD) ≥15 баллов; Рекомендация 2: В листе ожидания для трансплантации печени этиологическое лечение должно проводиться по мере возможности для лечения осложнений печеночной недостаточности, таких как асцит, печеночная энцефалопатия. или разрыв варикозного кровоизлияния (l-B); Рекомендация 3: Потенциальные кандидаты на трансплантацию печени при ухудшении почечной недостаточности или других признаках быстрого развития печеночной недостаточности должны быть незамедлительно обследованы на предмет трансплантации печени (2-B).
II. Процесс оценки трансплантации
Несмотря на то, что тяжесть заболевания печени является первоначальным моментом для начала оценки трансплантации печени, существует большое количество других важных факторов, которые необходимо учитывать. Противопоказания к трансплантации печени: показатель MELD < 15, тяжелые сердечно-легочные заболевания, синдром приобретенного иммунодефицита, непрерывное злоупотребление алкоголем или наркотиками, метастатическая распространяющаяся гепатоцеллюлярная карцинома, неконтролируемый сепсис, внутрипеченочная холангиокарцинома с анатомическими аномалиями, исключающими трансплантацию печени, внепеченочная злокачественная опухоль, фульминантная печеночная недостаточность, устойчивое внутричерепное давление > 50 мм рт. ст. или церебральное перфузионное давление < 40 мм рт. ст., ангиосаркома. хроническое невыполнение обязательств и отсутствие адекватных систем социальной поддержки.
III. сопутствующие медицинские заболевания, включая ожирение, пожилой возраст и болезни сердца
1. Ожирение: Рекомендация 4: Пациенты с ожирением (уровень WH0 1 или выше) нуждаются в диетическом консультировании перед трансплантацией печени (1-C). Рекомендация 5: Ожирение 3 степени [индекс массы тела (ИМТ) ≥ 40] является относительным противопоказанием к трансплантации печени (2-B).
2. Ишемическая болезнь сердца: Рекомендация 6: Оценка функции сердца должна включать стресс-эхокардиографию в качестве начального скринингового теста и катетеризацию сердца для выявления интервенционных факторов сердечного риска, если это показано (1-B). Рекомендация 7: Кандидатам на пересадку печени со значительным стенозом коронарных артерий до пересадки следует рассмотреть возможность реваскуляризации (2-C).
3. Возраст: Рекомендация 8: При отсутствии значительных сопутствующих заболеваний пожилые реципиенты (возраст >70 лет) не являются противопоказанием к трансплантации печени (2-B).
IV. Легочная гипертензия
Рекомендация 9: Кандидатам на пересадку печени следует исключить портопульмональную гипертензию (ПОЛГ) с помощью рутинной эхокардиографии. Систолическое давление в правом желудочке ≥45 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) является показанием к катетеризации правого сердца (l-B). Рекомендация 10: Потенциальным реципиентам с POPH следует пройти обследование у пульмонолога или кардиолога для проведения вазодилататорной терапии (l-A). Рекомендация II: Потенциальные реципиенты с POPH, которые отвечают на фармакологическую терапию и имеют среднее давление в легочной артерии (MPAP) ≤35 мм рт. ст. могут быть допущены к трансплантации печени (l-B).
V. Гепатопульмональный синдром
Рекомендация 12: Гепатопульмональный синдром чаще встречается у пациентов, оцениваемых для трансплантации печени, и его следует выявлять с помощью количественной пульсоксиметрии (1-A). Рекомендация 13: Наличие тяжелого гепатопульмонального синдрома повышает заболеваемость и смертность, поэтому таких пациентов следует ускорить для оценки трансплантации печени (1-B).
VI. Почечная недостаточность
Рекомендация 14: Почечная недостаточность требует адекватной оценки перед трансплантацией печени для определения этиологии и прогноза (l-A). Рекомендация 15: Почечная недостаточность у кандидатов на трансплантацию печени, включая хроническую болезнь почек с GFR <30 мл/мин, острое повреждение почек на диализе более 8 недель или наличие обширного гломерулосклероза, является показанием для комбинированной трансплантации печени и почки (l-B).
VII. Курение
Рекомендация 16: Курение должно быть запрещено у кандидатов на пересадку печени (1-A).
VIII. Внепеченочные злокачественные опухоли
Рекомендация 17: Кандидаты на трансплантацию печени с внепеченочными злокачественными опухолями должны пройти тщательное лечение для достижения адекватной выживаемости без опухоли перед тем, как встать в очередь на трансплантацию (1-B); Рекомендация 18: Кандидаты должны пройти скрининг на соответствующие возрасту факторы риска развития рака, например, колоноскопию, маммографию, официальный мазок на эксфолиативные клетки шеи (l-A).
ix. инфекционные заболевания
Рекомендация 19: Кандидаты на трансплантацию печени должны быть обследованы на бактериальные, вирусные и грибковые инфекции до трансплантации печени (l-A). Рекомендация 20: Лечение латентного туберкулеза должно быть начато до трансплантации печени (l-B). Рекомендация 1: Следует поощрять вакцинацию против пневмококковой инфекции, гриппа, коклюша, дифтерии и столбняка (l-A). Рекомендация 22: Если требуется вакцинация живыми вакцинами (паротит, корь, краснуха и ветряная оспа), их следует проводить на ранней стадии процесса оценки (l-B).
X. Питание
Рекомендация 23: Оценка питания должна проводиться для каждого кандидата на трансплантацию печени (1A).
XI. Заболевание костей
Рекомендация 24: Костная денситометрия должна проводиться в рамках оценки состояния трансплантата, а лечение остеопороза должно быть начато до трансплантации печени (1-A).
XII. ВИЧ-инфекция
Рекомендация 25: Пациенты, инфицированные ВИЧ, могут быть кандидатами на трансплантацию печени, если они иммунокомпетентны и ожидается, что вирус не будет обнаружен на момент трансплантации печени (l-A).
xiii. психосоциальная оценка
Рекомендация 26: Соблюдение пациентом предписаний врача и стабильность психического здоровья (психосоциальная) должны быть оценены и доведены до соответствующих ожиданий (l-A). Рекомендация 27: Пациентам, принимающим метадон, не следует отказывать в трансплантации печени из-за употребления метадона, а снижение или прекращение приема метадона не должно быть требованием для включения в очередь на трансплантацию (l-B). Рекомендация 28: Пациенты должны иметь адекватную социальную поддержку/поддержку со стороны опекунов для оказания необходимой помощи в период между моментом постановки в лист ожидания и моментом, когда они не восстанавливают независимые функции после операции (l-B).
XIV. Показания к трансплантации печени при определенных заболеваниях
1. Гепатит С: Рекомендация 29: Инфекция ВГС является показанием к трансплантации печени, как и цирроз печени другой этиологии (l-A). Рекомендация 30: Перед трансплантацией печени следует рассмотреть возможность проведения противовирусной терапии, чтобы снизить риск рецидива ВГС после трансплантации печени (l-B).
2. Гепатит B: Рекомендация 31: Пациенты с заболеваниями печени, связанными с инфекцией HBV, должны получать противовирусную терапию для подавления репликации HBV до трансплантации, наряду с постоянным наблюдением на предмет рака печени (1-A).
3. аутоиммунный гепатит: Рекомендация 32: Трансплантация печени должна рассматриваться у пациентов с декомпенсированным аутоиммунным гепатитом, которые являются кандидатами, не отвечающими на медицинскую терапию или не подходящими для медицинской терапии (I-A). Рекомендация 33: Аутоиммунный гепатит, протекающий с острой печеночной недостаточностью, выздоровление от которой маловероятно, является показанием к трансплантации печени (l-B).
4. первичный билиарный цирроз: Рекомендация 34: первичный билиарный цирроз в стадии декомпенсации является показанием к трансплантации печени (I-A). Рекомендация 35: Тяжелый зуд, при котором медицинское лечение не дало результатов, также может быть показанием к трансплантации печени (I-B).
5. первичный склерозирующий холангит: Рекомендация 36: Трансплантация печени является эффективным методом лечения декомпенсированного заболевания печени, вызванного первичным склерозирующим холангитом, включая рецидивирующие эпизоды холангита и сепсиса (I-A). Рекомендация 37: В связи с высокой частотой рака толстой кишки у пациентов с первичным склерозирующим холангитом и воспалительными заболеваниями кишечника следует проводить ежегодную колоноскопию как до, так и после трансплантации (II I 3).
6. алкогольная болезнь печени: Рекомендация 38: Пациенты с алкогольной болезнью печени, рассматриваемые для трансплантации печени, должны получить раннюю консультацию для психосоциальной оценки и разработки целей лечения зависимости (1-A). Рекомендация 39: Учитывая долгосрочный характер алкогольной зависимости, постоянное наблюдение является важным компонентом комплексного плана лечения (l-B).
7. Острая печеночная недостаточность: Рекомендация 40: Пациенты с острой печеночной недостаточностью требуют немедленного направления в центр трансплантации печени (1-A). Рекомендация 41: Пациентов с передозировкой ацетаминофена следует оценивать на предмет соблюдения врачебных предписаний, стабильности психического здоровья (психосоциальная оценка) и приводить их в соответствие с соответствующими ожиданиями (l-A).
8. Гепатоцеллюлярная карцинома: Рекомендация 42: Трансплантация печени является эффективным методом лечения рака печени, соответствующего Миланским критериям (l-A). Рекомендация 43: Трансплантация печени является вариантом лечения гепатоцеллюлярной карциномы, выходящей за рамки Миланских критериев и пониженной до Миланских критериев (2-C).
9. Холангиокарцинома: Рекомендация 44: Трансплантация печени в сочетании с неоадъювантной радиотерапией/лекарственной терапией может рассматриваться у пациентов с холангиокарциномой на ранней стадии, которая не может быть хирургически резецирована из-за паренхимального заболевания печени или анатомического расположения (lB). Рекомендация 45: Пациенты с холангиокарциномой, являющиеся потенциальными кандидатами на трансплантацию, должны как можно скорее обратиться в центр, одобренный UNOS, с утвержденной программой онкологической оценки и лечения (IB).
10. метаболические заболевания.
(l) Неалкогольный стеатогепатит: Рекомендация 46: Трансплантация печени является эффективным методом лечения декомпенсированного заболевания печени, вызванного неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) или криптогенным циррозом (I-A).
(2) Дефицит α1-антитрипсина: Рекомендация 47: декомпенсированная болезнь печени, вызванная дефицитом аль-антитрипсина, является показанием для трансплантации печени (I-A). Рекомендация 48: Пациенты с дефицитом альфа1-антитрипсина должны быть оценены для трансплантации с помощью функциональных легочных тестов и скрининговой визуализации грудной клетки для исключения легочного заболевания (I-A).
(3) Наследственный гемохроматоз: Рекомендация 49: Цирротическая декомпенсация вследствие гемохроматоза является показанием к трансплантации печени (I-A). Рекомендация 50: Кандидаты на трансплантацию с гемохроматозом должны пройти курс лечения препаратами, снижающими уровень железа, до начала ЛТ (I-B).
(4) Болезнь Вильсона: Рекомендация 51: Острая печеночная недостаточность при болезни Вильсона является показанием для экстренной трансплантации печени (I-A). Рекомендация 52: Декомпенсированный цирроз при болезни Вильсона, не реагирующий на лекарственную терапию, является показанием для трансплантации печени (I-A). Рекомендация 53: Трансплантация печени не рекомендуется при энцефалопатии болезни Вильсона, поскольку она неэффективна для улучшения неврологического прогноза (I-B).
(5) Наследственный амилоидоз: Рекомендация 54: При семейной амилоидной полинейропатии следует рассмотреть возможность ранней ЛТ для снижения выработки печеночного амилоида на ранних стадиях заболевания, особенно до развития сердечных и глазных осложнений, так как эти осложнения не улучшаются эффективно при ЛТ (I-B).
(6) Первичная гиперурикемия: Рекомендация 55: Приоритетная трансплантация печени (до начала прогрессирующей нефропатии) или комбинированная трансплантация печени и почек при сочетании болезни почек в конечной стадии может лечить первичную гиперурикемию и должна рассматриваться у пациентов, которые не отвечают на лекарственную терапию (I-A).
XV. Исключения из MELD
Рекомендация 56: Когда баллы MELD кандидатов на трансплантацию печени неадекватно отражают тяжесть их заболевания печени, следует запросить у регионального комитета по пересмотру исключение из баллов MELD (I-B).
Поддержите нас
Обсуждение
Поделитесь своим опытом или обратитесь за помощью к своим собратьям по несчастью.
