Клинические рекомендации по профилактике передачи вируса гепатита В от матери ребенку (1-е издание)
Группа акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации, отделение акушерства и гинекологии
Основной диагноз инфекции вируса гепатита В (ВГВ) основывается на положительности HBsAg. Передача вируса от матери ребенку является основной причиной хронической HBV-инфекции в Китае, поэтому особое внимание уделяется профилактике среди младенцев и детей. Все беременные женщины должны пройти дородовый скрининг на серологические маркеры гепатита В (широко известный как гепатит В два с половиной). Если у беременной женщины выявлен HBsAg положительный, ее новорожденный подвергается высокому риску заражения гепатитом В и должен получить иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) в течение 12 часов после рождения, в дополнение к вакцинации против гепатита В. В целях стандартизации профилактических мер в отношении передачи ВГВ от матери ребенку в Китае и разумной профилактики заражения ВГВ новорожденных эксперты в области эпидемиологии и акушерства совместно разработали данное руководство на основе признанных результатов исследований в стране и за рубежом и с учетом соответствующей информации из других стран.
I. Клиническая диагностика инфекции ВГВ
Хроническая HBV-инфекция определяется как HBsAg-позитивность, сохраняющаяся более 6 месяцев. Если функция печени нормальная, это называется хроническим носительством HBV; если функция печени ненормальная и другие причины исключены, диагноз — хронический гепатит В. Хроническим носителям HBV необходимо пересматривать функцию печени и другие необходимые анализы каждые 6-12 месяцев. Передача HBV от матери к ребенку, то есть передача HBV от HBsAg-положительных матерей своему потомству, происходит в основном во время и после родов, в то время как Вертикальная передача (внутриутробное инфицирование до родов) имеет уровень инфицирования <3%... и наблюдается в основном у HBeAg-положительных беременных женщин.
Наличие или отсутствие инфекции или иммунитета может быть определено путем тестирования на серологические маркеры гепатита В, а именно HBsAg, поверхностное антитело гепатита В (anti-.HBs), HBeAg, антитело гепатита В e (anti-HBe) и антитело ядра гепатита В (anti-.HBc), клинико-диагностическое значение которых показано в таблице 1.
Клинические рекомендации
Признак активной вирусной репликации, высокой вирусной нагрузки и высокой инфекционности. Анти-HBs является нейтрализующим антителом, и уровень анти-моно-HBs в сыворотке крови ≥10 mIU/ml является защитным. Уровень ДНК HBV измеряется с помощью флуоресцентной количественной ПЦР в реальном времени, которая может отражать уровень вирусной нагрузки. Однако около 30% беременных женщин, которые являются HBsAg положительными и HBeAg отрицательными (широко известные как малые тройки), или даже небольшое количество HBeAg положительных (широко известные как большие тройки), имеют ДНК HBV ниже нижнего предела обнаружения, что известно как "HBV DNA отрицательный", но все же имеют HBV в крови и являются заразными. Поэтому, если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от уровня ДНК HBV или даже если она "отрицательная", ее новорожденный ребенок, скорее всего, будет инфицирован, если не будет проведена иммунопрофилактика.
Ведение хронических HBV-инфицированных пациентов во время беременности
1. Сроки беременности: Прежде чем женщина с хронической HBV-инфекцией планирует забеременеть, лучше всего провести оценку функции печени у специалиста по инфекциям или гепатологии. Инфицированные женщины с нормальной функцией печени могут иметь нормальную беременность; женщины с аномальной функцией печени могут иметь нормальную беременность, если они восстановились после лечения и прошли повторную проверку на нормальность в течение более чем 6 месяцев после прекращения приема препарата. К беременности во время противовирусного лечения следует относиться с осторожностью. Интерферон может препятствовать росту ребенка, поэтому во время его применения необходимо использовать контрацептивы. Среди аналогов нуклеозидов (кислот) адефовир и энтекавир оказывают неблагоприятное влияние на развитие плода или тератогенное действие при приеме внутрь1 и противопоказаны в первые 6 месяцев беременности и во время беременности. Тенофовир и телбивудин относятся к препаратам класса В для применения при беременности учеников] и не оказывают существенного влияния на плод при применении в середине и на поздних сроках беременности b Ламивудин относится к препаратам класса С, но не увеличивает количество неонатальных врожденных дефектов при применении в начале, середине и на поздних сроках беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку 1]. Тем не менее, если беременность наступает во время применения любого противовирусного препарата, пациентка должна быть проинформирована о различных рисках, связанных с применением препарата, и необходимо проконсультироваться с соответствующим врачом для принятия решения о прерывании беременности или продолжении противовирусного лечения.
2. наблюдение за беременными женщинами: после беременности необходимо регулярно проверять функцию печени, особенно на ранних и поздних сроках беременности. Если при первом исследовании функция печени в норме, и если нет клинических симптомов гепатита, исследование следует повторять раз в 1-2 месяца; если уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышен, но не превышает нормы в 2 раза (<80 Ед/л), и нет повышенного уровня билирубина, медикаментозное лечение не требуется, но необходим покой, и исследование следует повторять с интервалом в 1-2 недели; если уровень АЛТ повышен более чем в 2 раза (>80 Ед/л) или повышен уровень билирубина, необходима консультация соответствующего специалиста. При повышении уровня АЛТ выше нормы в 2 раза (>80 Ед/л) или при повышении уровня билирубина необходима консультация соответствующего специалиста, а при необходимости — госпитализация.
3. Применение HBIG на поздних сроках беременности не влияет на профилактику передачи вируса от матери ребенку: Некоторые ученые предполагают, что HBIG, применяемый к HBV-инфицированным беременным женщинам на поздних сроках беременности, может предотвратить внутриутробное инфицирование плода, однако в соответствующих исследованиях существуют следующие проблемы: (1) уровень защиты новорожденных в контрольной группе после иммунопрофилактики составляет всего 55%-85%, что значительно ниже принятого уровня защиты, что говорит об отсутствии формальной профилактики в контрольной группе; (2) диагностические критерии неверны и преувеличивают уровень внутриутробной инфекции. преувеличивали частоту внутриутробной инфекции; (3) некоторые исследования имели противоречивые результаты до и после их проведения. Кроме того, не было обнаружено анти-HBsH o у новорожденных после применения HBIG у беременных женщин; эксперименты на гориллах и исследования по профилактике реинфекции после трансплантации печени у HBV-инфицированных пациентов позволяют предположить, что HBIG, вводимый в дозе 200-400 ЕД каждые 4 недели на поздних сроках беременности, вряд ли снизит вирусную нагрузку HBV p1; в Китае также сообщалось, что этот режим не снижает передачу вируса от матери к ребенку M41. Поэтому важно, чтобы для Инфицированным ВГВ беременным женщинам не нужно применять HBIG на поздних сроках беременности.
4. противовирусное лечение во время беременности: высокий уровень ВГВ у беременных женщин является основным фактором риска передачи вируса от матери к ребенку, и снижение вирусной нагрузки может уменьшить передачу вируса от матери к ребенку. Если беременная женщина является HBsAg-положительной, но HBeAg-отрицательной, то после регулярной профилактики степень защиты новорожденного составляет от 98% до 100%. Поэтому нет необходимости в противовирусном лечении для профилактики передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-отрицательных беременных женщин.
Хроническая HBV-инфекция все еще встречается у 5%-15% новорожденных от HBeAg-положительных беременных женщин после формальной профилактики. Хотя сообщалось, что лечение ламивудином или телбивудином в середине и конце беременности снижает передачу вируса от матери ребенку, исследования показали, что число случаев невелико и что некоторые контрольные новорожденные, возможно, не были официально предотвращены, или что передача вируса от матери ребенку все еще происходит после лечения. Поэтому рутинная противовирусная терапия у беременных женщин с положительным HBeAg не может быть использована в качестве показания для снижения передачи вируса от матери к ребенку в настоящее время.
Следующие факторы также являются причинами для осторожности в лечении беременных женщин анти-HBV: (1) нуклеозидные (кислотные) аналоги не очищают вирус, и после прекращения лечения вирус вернется к исходному уровню или даже выше, даже вызывая тяжелые нарушения функции печени; (2) длительное лечение увеличит финансовое бремя и вызовет мутацию вируса, развитие устойчивости к лекарствам и другие побочные эффекты; (3) от 85% до 95% HBeAg-положительных беременных женщин, даже без лечения анти-HBV, будут иметь новорожденного ребенка, который не получает анти-HBV терапии. (3) 85-95% HBeAg-положительных беременных женщин могут быть защищены в отношении своих новорожденных при регулярной профилактике даже без лечения анти-HBV; (4) лечение анти-HBV обычно начинается в середине и конце беременности и не эффективно в отношении внутриутробной инфекции в начале и середине беременности. В заключение следует отметить, что для определения необходимости анти-HBV лечения для снижения передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-положительных беременных женщин необходимы более тщательно разработанные, тщательно контролируемые, многоцентровые исследования с большой выборкой. Кроме того, аномальная функция печени во время беременности у пациенток, инфицированных ВГВ, не повышает риск передачи ВГВ от матери ребенку, и у большинства беременных женщин после родов функция печени приходит в норму. Поэтому рутинное лечение анти-HBV не следует назначать лицам с нарушениями функции печени, а показания к лечению анти-HBV должны строго контролироваться.
Кесарево сечение не снижает передачу инфекции от матери к ребенку
Ранее считалось, что сокращение матки во время естественных родов «сдавливает» плаценту, что способствует проникновению вируса матери в плод и вызывает внутриутробную инфекцию, поэтому теоретически кесарево сечение может снизить передачу ВГВ от матери к ребенку. Однако недавние исследования показали, что после формальной профилактики новорожденных от хронически инфицированных беременных женщин не существует статистически значимой разницы между частотой инфицирования ВГВ новорожденных, рожденных путем кесарева сечения, и новорожденных, рожденных естественным путем (P>0,05), что указывает на то, что кесарево сечение не снижает передачу ВГВ от матери к ребенку. Поэтому не следует выбирать кесарево сечение для прерывания передачи ВГВ от матери к ребенку.
IV. Профилактика передачи ВГВ от матери к ребенку
Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективной мерой профилактики заражения ВГВ. Активным ингредиентом вакцины против гепатита В является HBsAg, который побуждает организм активно вырабатывать анти-HBs для функционирования. После введения первой дозы вакцины большинство анти-HBs остаются отрицательными или ниже нижнего предела обнаружения; примерно через 1 неделю после введения второй дозы анти-HBs становятся положительными, т.е. через 35-40 дней после начала вакцинации появляется иммунитет к HBV; третья доза вакцинации может значительно повысить уровень анти-HBs и продлить период защиты. Частота положительной конверсии анти-HBs у новорожденных после полной вакцинации достигает от 95% до 100%, а период защиты может составлять более 22 лет. Человеческий организм обладает иммунной памятью после активной выработки анти-HBs, и даже если анти-HBs становятся отрицательными, организм может выработать анти-HBs в течение короткого времени после повторного контакта с HBV.
1. Профилактика ВГВ для новорожденных на полном сроке беременности: если беременная женщина отрицательна по HBsAg, независимо от наличия антител, связанных с ВГВ, новорожденные вакцинируются по программе «0, 1, 6 месяцев», без необходимости использования HBIG.
Если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от того, является ли она HBeAg-положительной или отрицательной, новорожденный должен своевременно получить HBIG и полный курс вакцинации против гепатита В (3 дозы в 0, 1 и 6 месяцев). Если результат анализа на HBsAg неизвестен, лучше всего по возможности давать новорожденному HBIG. Уровень защиты новорожденных от беременных женщин, имеющих положительный HBsAg и HBeAg, составляет от 85% до 95%. Если HBIG не используется, а применяется только вакцина, общий уровень защиты составляет всего 55%-85%.
2. Иммунопрофилактика недоношенных детей: недоношенные дети имеют незрелую иммунную систему и обычно нуждаются в 4 дозах вакцины против гепатита В. Недоношенные дети от HBsAg-отрицательных беременных женщин со стабильными жизненными показателями и массой тела при рождении ≥2000 г могут быть вакцинированы по трехдозовой программе в возрасте 0, 1 и 6 месяцев, и лучше всего дать повторную дозу в возрасте I-2 лет; если жизненные показатели недоношенных детей нестабильны, их следует сначала лечить от сопутствующих заболеваний, а затем вакцинировать по вышеуказанной программе, когда их состояние стабилизируется. Если жизненные показатели ребенка нестабильны, его/ее следует сначала вылечить от соответствующего заболевания, а затем, когда состояние стабилизируется, провести вакцинацию в соответствии с приведенным выше протоколом. Если масса недоношенного ребенка <2000 г, первую дозу следует ввести после достижения массы тела 2000 г (если масса тела не достигает 2000 г до выписки, первую дозу следует ввести до выписки); через 1-2 месяца схему введения трех доз следует повторить через 0, 1 и 6 месяцев. -Вторую инъекцию необходимо сделать через 4 недели. Если жизненные показатели стабильны, первая доза вакцины должна быть введена как можно скорее без учета массы тела; если жизненные показатели нестабильны, первая доза должна быть введена как можно скорее после стабилизации состояния; через 1-2 месяца или когда масса тела достигнет 2000 г, вакцинацию следует повторить по протоколу трех доз в течение 0, 1 и 6 месяцев.
3. грудное вскармливание новорожденных от беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита В: Хотя в молоке беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита В, могут быть обнаружены HBsAg и ДНК HBV], и некоторые ученые считают, что трещины на сосках, чрезмерное сосание или даже покусывание сосков младенцами могут передавать вирус младенцам, это теоретический анализ и отсутствие доказательной медицинской базы. Даже без иммунопрофилактики частота инфекций практически одинакова у новорожденных, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Появилось больше доказательств того, что грудное вскармливание не повышает риск заражения, даже если беременная женщина является HBeAg-положительной. Поэтому после формальной профилактики, независимо от того, является ли беременная женщина HBeAg положительной или отрицательной, ее новорожденного можно кормить грудью без анализа на наличие ДНК ВГВ в грудном молоке.
4. наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: регулярное обследование на серологические маркеры гепатита В не требуется для новорожденных от здоровых беременных женщин. новорожденных от HBsAg-положительных беременных женщин необходимо наблюдать с помощью серологических маркеров гепатита В в соответствующее время, чтобы определить, была ли иммунопрофилактика успешной, есть ли инфекция HBV и нужна ли бустерная иммунизация. Отрицательный тест на HBsAg и HBeAg в пуповинной крови или крови новорожденного Jhgl,week не исключает передачи вируса от матери ребенку из-за длительного латентного периода инфекции HBV; положительный тест также не подтверждает внутриутробную или перинатальную инфекцию, поскольку HBsAg, HBeAg и соответствующие антитела могут проникать через плаценту к плоду. Кроме того, сывороточный HBsAg-положительный тан... также может возникнуть в течение 2-3 недель после вакцинации новорожденных. Поэтому тестирование на сывороточные маркеры ВГВ в возрасте до 6 месяцев не рекомендуется для новорожденных без симптомов гепатита.
Подходящее время для последующего наблюдения - от 1 месяца (возраст 7 месяцев) до 12 месяцев после введения третьей дозы вакцины; если этого не произошло, наблюдение по-прежнему необходимо после 12 месяцев. (2) HBsAg отрицательный и анти-HBs положительный, но <100 мЕ/мл, что указывает на успешную профилактику, но слабый ответ на вакцину, и бустерная доза в возрасте 2-3 лет для продления периода защиты; (3) HBsAg и анти-HBs отрицательные (или <10 мЕ/м1), что указывает на отсутствие инфекции HBV, но нет ответа на вакцину. (4) HBsAg положительный, а анти-HBs отрицательный - свидетельствует о неудаче иммунопрофилактики; HBsAg остается положительным через 6 месяцев - это подтверждение неудачи профилактики и хронической инфекции HBV. После успешной профилактики ежегодное наблюдение не требуется. Дети HBeAg-положительных матерей должны проходить повторное обследование каждые 2-3 года; если уровень анти-HBs падает ниже 10 mU/ml, лучше всего получить бустерную дозу вакцины; после 10-летнего возраста последующее наблюдение обычно не требуется.
5. другая профилактика передачи ВГВ от матери ребенку: Если у женщин детородного возраста отрицательные серологические маркеры гепатита В при обследовании перед беременностью, лучше всего получить вакцину против гепатита В (10 или 20 доз) до беременности. Если беременность наступила в период вакцинации, специального лечения не требуется, и можно пройти полный курс вакцинации, поскольку вакцина против гепатита В не оказывает существенного негативного воздействия ни на беременную женщину, ни на плод. HBIG лучше всего давать новорожденному, если беременность не проверялась на HBsAg или если невозможно определить, является ли беременная женщина HBsAg положительной или отрицательной; HBIG настоятельно рекомендуется для новорожденного, если в семье есть история гепатита В. Если беременная женщина HBsAg отрицательная, но отец новорожденного HBsAg положительный, он обычно находится в тесном контакте с новорожденным в результате ухода за ним, что увеличивает его риск заражения, поэтому лучше всего для новорожденного будет Аналогичным образом, другие члены семьи, имеющие HBsAg-положительный статус, должны получать HBIG для новорожденного, если они находятся в тесном контакте с ним.
HBIG является препаратом крови, поэтому лучше всего заполнить и подписать информированное согласие до родов, чтобы избежать задержек в его использовании. Рекомендуется иметь в наличии HBIG в родильных отделениях, чтобы новорожденные из группы риска, родившиеся ночью, в выходные или праздничные дни13 , могли получить своевременную формальную профилактику. HBV, вероятно, присутствует на поверхности кожи новорожденных от HBV-инфицированных матерей, поэтому важно мыть и адекватно дезинфицировать кожу перед любым лечением, повреждающим кожу, и вводить HBIG перед другими инъекционными процедурами и т.д. Амниоцентез HBV-инфицированных беременных женщин, которые являются HBeAg отрицательный, не повышает риск передачи ВГВ от матери к ребенку у новорожденного Уродливый червь, если HBeAg положительный, повышает ли он риск инфицирования плода, менее изучен и необходимы дальнейшие исследования.
V. Ключевые моменты иммунопрофилактики гепатита В у новорожденных
1. до родов беременные женщины должны пройти тестирование на серологические маркеры гепатита В: HBsAg положительный - указывает на инфицированность и заразность HBV; HBeAg положительный - высокая заразность; анти-HBs положительный - иммунитет к гепатиту В.
2, HBsAg отрицательный у беременных женщин: новорожденные прививаются вакциной против гепатита В по 3-дозовой программе в 0, 1 и 6 месяцев, т.е. 1 доза в течение 24 часов после рождения, 1 месяца и 6 месяцев соответственно; повторное введение HBIG не требуется.
3. HBsAg-положительные беременные женщины: 1 доза HBIG будет введена внутримышечно в течение 12 часов после рождения новорожденного; одновременно будет проведена вакцинация против гепатита В в соответствии с трехдозовой программой в возрасте 0, 1 и 6 месяцев.
4. грудное вскармливание для HBsAg-положительных беременных женщин: после формальной профилактики новорожденного грудное вскармливание возможно независимо от того, является ли беременная женщина HBeAg-отрицательной или положительной.
5.Метод родов и передача вируса от матери к ребенку: Роды путем кесарева сечения не могут снизить уровень передачи вируса гепатита В от матери к ребенку.
6. недоношенные дети: При массе тела при рождении ≥2000 г специального лечения не требуется. Если масса тела <2000 г, первая доза вакцины должна быть введена после достижения массы тела 2000 г, затем следует интервал в 1-2 месяца, а затем программа из 3 доз в 0, 1 и 6 месяцев. Если беременная женщина HBsAg-отрицательна, а недоношенный ребенок здоров, проводите лечение, как указано выше; если здоровье плохое, сначала лечите соответствующее заболевание и дождитесь выздоровления, прежде чем вводить вакцину. Если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от состояния здоровья недоношенного ребенка, одна доза HBIG вводится внутримышечно в течение 12 часов, а другая - с интервалом в 3-4 недели; вакцинация проводится в возрасте 24 часов, 3-4 недель, 2-3 месяцев и 6-7 месяцев соответственно, и проводится последующее наблюдение.
7. HBsAg-положительные другие члены семьи: если новорожденный находится в тесном контакте с HBsAg-положительными членами семьи, необходимо ввести HBIG; если тесного контакта нет, введение не требуется.
8. Наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: в 7-12 месяцев провести тест на серологические маркеры гепатита В. Если HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, профилактика успешна и устойчива; если HBsAg отрицательный, анти-HBs отрицательный, профилактика успешна, но требует повторной 3-дозовой программы вакцинации; если HBsAg положительный, профилактика не удается и ребенок становится хронически инфицированным.
9. другие меры предосторожности: Любая операция, при которой повреждается слизистая оболочка кожи, должна быть полностью очищена и продезинфицирована перед началом работы.
10. следует ли назначать анти-HBV лечение HBsAg-положительным беременным женщинам для снижения частоты передачи вируса от матери ребенку: при HBeAg-отрицательном статусе противовирусное лечение не требуется; при HBeAg-положительном статусе вопрос о необходимости назначения анти-HBV лечения является неубедительным и требует тщательных многоцентровых контролируемых исследований.