1. клинические данные
Пациентка Ли, женщина, 38 лет, номер госпитализации 309641, поступила в отделение гастроэнтерологии Второй больницы тяжелой медицины 2 августа 2008 года с «пожелтением тела и глаз в течение полумесяца, усугубленным анорексией от масла и слабостью в течение одной недели». Пациентка не болела гепатитом и не имела семейного анамнеза гепатита. Из-за седых волос она принимала семена черного кунжута, грецкие орехи и Radix et Rhizoma Polygonatum ежедневно три раза в день, а также периодически тушеные с порошком Radix et Rhizoma Polygonatum и сваренные вкрутую яйца в течение более четырех месяцев, Radix et Rhizoma Polygonatum был приобретен в аптеке на овощном рынке.
У пациента в анамнезе не было случаев заражения гепатитом, и во время приема препарата он не принимал никаких других лекарств, которые могли бы вызвать поражение печени. При поступлении у пациента были желтые глаза, желтое тело, отвращение к маслу, слабость и плохой аппетит. При осмотре: стабильные жизненные показатели, острое заболевание, умеренное пожелтение кожи и склер, сердечно-легочных особенностей нет, живот плоский и мягкий, нет давящей боли, рикошетной боли или напряжения мышц по всему животу, печень и селезенка не определяются под ребрами, отрицательные подвижные мутные звуки, отеков нижних конечностей нет.
Функция печени: общий билирубин (ОБ) 219,8 мкмоль/л, прямой билирубин (ПБ) 146,5 мкмоль/л, АЛТ 1110 мкмоль/л, АСТ 1093 мкмоль/л; протромбиновое время (ПВ) 20,5 секунд, протромбиновая активность (ПТА) 45%; отрицательные антитела к гепатиту А (HAV-IgM). Гепатит В двусторонний: HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, HBeAg отрицательный, анти-HBe отрицательный, анти-HBc положительный; антитела к гепатиту С (анти-HCV) отрицательные; антитела к гепатиту Е (HEV-IgM) отрицательные.
Пациенту был поставлен диагноз «гепатит, связанный с наркотиками» и рекомендовано прекратить прием He Shou Wu, в течение 20 дней ему назначали препараты для защиты печени, снижения ферментов, против желтизны и симптоматическую поддержку, но лечение оказалось неэффективным. Пациент был переведен в инфекционное отделение для проведения плазмообменной терапии искусственной печени.
20 августа пациент был переведен в отделение с плохой ясностью ума, безразличным выражением лица, неотзывчивостью, снижением способности к вычислению, дезориентацией и ухудшением памяти, сильным пожелтением кожи и склер, большими петехиями в местах инъекций и пункций, одинаковым размером и округлостью обоих зрачков, тупым рефлексом на свет и потерей давящего орбитального рефлекса. Абдоминальное обследование: живот плоский и мягкий, без давящей боли, рикошетной боли и мышечного напряжения, печеночные турбинаты сужены, печень и селезенка не пальпируются, кишечные шумы не выслушиваются, подвижные мутные звуки отрицательные.
ЭЭГ показала тяжелую аномальную ЭЭГ, аномальную топографию ЭЭГ и аномальную спектрограмму мощности мозга. Абдоминальное УЗИ показало повышенную, утолщенную и крайне неоднородную эхогенность печени; утолщенную стенку желчного пузыря; отсутствие точных отклонений в поджелудочной железе, селезенке и обеих почках. Компьютерная томография головы не выявила каких-либо значительных отклонений. Функция печени: ALT/AST 250/203μ/L, TB/DB 403.5/268.6μmol/L, ALB 25.1g/L. WBC крови 23.37*109/L, N92.6%.
Повторно диагностирован как.
1 вызванный лекарствами тяжелый гепатит.
2 печеночная энцефалопатия (степень II-III). Ему была назначена комбинация гепатопротекции (ацетилцистеин), противожелтушного лечения (порошок аденозилметионина), интенсивного противоинфекционного лечения (тайленол), подавления кислотности и защиты желудка (пантопразол), противопеченочной комы (орнитин, аргинин, аминокислоты с разветвленной цепью), дегидратации и профилактики отека мозга (маннитол) и симптоматической поддержки плазмой и альбумином. Была установлена глубокая вена (катетер двойной полой вены был введен в бедренную вену ниже правой паховой связки для обеспечения доступа к кровообращению), и комбинация плазмообмена и гемофильтрации применялась четыре раза 21, 25, 29 августа и 4 сентября соответственно.
Лечение плазмообменом (ПЭ) проводилось с использованием японского гемодеплетора KM-8800. Кровь пациента вводилась в очиститель крови для плазмообмена под антикоагуляцией гепарином со скоростью 25 мл/мин и скоростью потока плазмообмена 100 мл/мин, при этом объем плазмообмена каждый раз составлял 2200-2600 мл. 10-20 мг.
Во время лечения контролируйте время свертывания крови и трансмембранное давление для корректировки дозы гепарина. В конце лечения нейтрализуйте остаточный гепарин 10-20 мг фисетина в соответствии с дозой гепарина.
Сразу после процедуры плазмообмена проводилась процедура гемофильтрации (с помощью системы непрерывной гемоочистки, модель 7106505, Beltran, Германия), с циркуляцией крови 250-280 мл/мин, со скоростью потока 4000 мл/мин замещающей жидкости, 5 мг/ч экстракорпоральной гепариновой антикоагуляции и нейтрализации гепарина натрия в равных количествах фисетином, в течение 6-8 ч. Во время комбинированной процедуры плазмообмена и гемофильтрации пациент наблюдался до и после процедуры. Пациенты наблюдались до и после для выявления симптомов, мониторинга рутинного анализа крови, печени (TB, DB, ALT, ASTALB, GLB, ALB/ GLB) функции почек, электролитов и активности протромбина (PTA).
После лечения сывороточные ТБ, АЛТ, АСТ и ГЛБ были значительно ниже, чем до лечения, в то время как сывороточные АЛБ, АЛБ/ГЛБ и ПТА были значительно выше, чем до лечения. После лечения сознание пациента прояснилось, его счетная способность, ориентация и память полностью восстановились до нормы, он самостоятельно ел и самостоятельно испражнялся, жизненные показатели были стабильными, отека обеих конъюнктив не было, мышечная сила конечностей была нормальной, дрожание было отрицательным, сердце и легкие были нормальными, живот был плоским и мягким, не было давящей боли, рикошетной боли и мышечного напряжения, подвижный мутный звук был отрицательным.
Отсутствие отеков обеих нижних конечностей. Ему назначили лечение печеночно-защитными и противожелтушными препаратами. 5 октября при обследовании у него выявили ПТ 18 секунд, ПТА 57%, функцию печени АЛБ 31,4 г/л, АЛТ/АСТ 37/93μ/л, ТБ/ДБ 117,6/84,3μмоль/л. С тех пор он продолжал лечение печени, и пациент полностью выздоровел. Чэнь Синьюй, отделение гепатологии, Чунцинская больница традиционной китайской медицины
2. Обсуждение
У пациента после непрерывного приема Хэ Шоу Ву в течение более 4 месяцев развилась умеренная желтизна склер и слизистых оболочек кожи по всему телу из-за белых волос, сопровождаемая анорексией и слабостью, при этом анализ на сывороточный индекс вируса гепатита был отрицательным, поэтому было решено, что это связано с длительным применением Хэ Шоу Ву, и пациент не знал, был ли это сырой или приготовленный Хэ Шоу Ву.
Китайский препарат Хэ Шоу Ву, также известный как Горный Шоу Ву, Красный Шоу Ву, Эссенция Земли, Эссенция Гор, Чэнь Чжи Бай, Красный Нэй Цай Вэй, Камень Печени Лошади, Маленький Докген и т.д., был впервые опубликован в «Кай Бао Бен Цао», как высушенный клубневидный корень Polygonum multiflorumThunb, семейство Polygonaceae, а в «Кай Го Бен Цао» записано, что Шоу Ву «благотворно влияет на жизненную энергию и кровь, чернит бакенбарды, радует цвет, длинные сухожилия и кости при длительном приеме. Он также используется для лечения женщин после родов и всех заболеваний нижней части живота.
Согласно Compendium of Materia Medica, Shou Wu «питает кровь, приносит пользу печени, укрепляет почки, укрепляет мышцы и кости, окрашивает усы и волосы, является хорошим тоником, не холодным и не сухим». Его клиническое применение различается между сырым и приготовленным shou wu. Raw Shou Wu — сырой продукт из высушенного клубневидного корня He Shou Wu, дозировка 6-12 г, принимается в виде отвара. Используется для лечения золотушных язв и карбункулов, зудящей сыпи и запоров.
Благодаря своему слабительному эффекту сырой Radix et Rhizoma Polygoni часто используется в клинической практике для лечения дефицита крови и запоров у пожилых, беременных или немощных людей. Приготовленный shou wu может питать печень и почки, приносить пользу сущности и крови, окрашивать волосы и укреплять мышцы и кости, лечить недостаток крови и желтизну, головокружение и шум в ушах, преждевременное поседение волос, болезненность и слабость в талии и коленях, онемение конечностей, коллапс и утечку крови, а также длительный малярийный дефицит. Дозировка Radix et Rhizoma Polygoni составляет 1O-30 г, принимается в виде отвара. Сырой Radix et Rhizoma Polygoni и Radix et Rhizoma Polygoni идентичны по вкусу, но отличаются по эффективности и основному лечению. Эксперименты показали, что существуют различия в их составе, действии и токсичности.
Комбинированный антрахинон, содержащийся в сыром Radix et Rhizoma Polygoni, после отваривания переходит в свободный тип, что уменьшает токсичность и увеличивает содержание восстанавливающего сахара, поэтому Radix et Rhizoma Polygoni способен чернить волосы; в то время как Radix et Rhizoma Polygoni обладает легким слабительным эффектом, а Radix et Rhizoma Polygoni — нет; Radix et Rhizoma Polygoni обладает явной токсичностью, а Radix et Rhizoma Polygoni — очень малой.
Современные фармакологические исследования показали, что его основными действующими веществами являются антрахиноны, которые обладают широким спектром эффектов, таких как антивозрастной, иммунный, гиполипидемический и стимулирующий адренокортикальную функцию, однако производные антрахинона оказывают токсическое воздействие на печень. Причина печеночного повреждения от He Shou Wu до сих пор не ясна, но сообщалось, что оно может быть связано с идиосинкразической гиперчувствительностью.
В данном случае время между приемом препарата и началом заболевания составило более 4 месяцев. Было ли повреждение печени вызвано неправильным применением (препарат «Шоу Ву» не был приготовлен или был приготовлен неправильно), чрезмерной дозой препарата или накоплением препарата в результате длительного применения препарата, а также патогенез повреждения печени, вызванного препаратом «Хэ Шоу Ву» (было ли это вызвано иммунной реакцией организма на препарат и его метаболиты или ковалентно связанными комплексами препарата и метаболитов с макромолекулами в организме), требует дальнейшего изучения. Необходимы дальнейшие исследования.
Если дозировка и противопоказания данного препарата хорошо контролируются, то без передозировки побочные реакции не возникнут, однако в клинической практике встречаются побочные реакции, которые могут быть связаны с идиосинкразической конституцией, механизм которой пока не ясен. Механизм пока не ясен. Это говорит о том, что He Shou Wu не является абсолютно безопасным для клинического применения, и клиницисты должны знать об этом. В заключение следует отметить, что для предотвращения повреждения печени от Хэ Шоу Ву, клиницисты должны, прежде всего, повысить осведомленность о повреждении печени от Хэ Шоу Ву, различать сырой и приготовленный Хэ Шоу Ву, а также уделять внимание рациональному использованию Хэ Шоу Ву (в соответствующих количествах и в соответствующее время);
Перед применением Radix Polygoni и его препаратов следует неоднократно опросить медицинский и семейный анамнез; во-вторых, во время применения препарата следует контролировать функцию печени с целью раннего выявления и лечения неблагоприятных лекарственных реакций. При приготовлении препарата необходимо придерживаться научного подхода, чтобы лучше использовать терапевтическое действие препарата и избежать возникновения токсичных побочных эффектов.
Благодаря лечению этого пациента я также узнал, что с повышением уровня комплексного медицинского лечения смертность от печеночной недостаточности, вызванной различными причинами, снизилась, но все еще составляет 6О-8О%. Трансплантация печени в настоящее время является наиболее эффективным и окончательным методом лечения печеночной недостаточности, но она не является широко доступной из-за высоких технических требований, нехватки источников печени и высокой стоимости.
Временно замещая детоксикационные и фильтрационные функции печени, ALSS очищает кровь и улучшает внутреннюю среду организма, создавая условия для регенерации гепатоцитов. Плазмообмен (ПЭ) в сочетании с гемофильтрационной терапией является проверенным методом лечения искусственной печени. Плазмообмен удаляет крупные молекулы и связанные с белками плазмы токсичные вещества, включая эндотоксин, билирубин, желчные кислоты, TNF-a, IL-6 и другие вещества, чтобы уменьшить или избежать дальнейшего повреждения печени лекарствами.
Свежая гомогенная плазма, используемая в качестве заменителя, дополнена плазменными белками, факторами свертывания, кондиционирующими агентами и другими биологически активными веществами, которые одновременно уменьшают отек и кровотечение у пациента и снижают вероятность попадания инфекции в организм. Способствует восстановлению и регенерации клеток печени.
Гемофильтрация может удалять средние и малые молекулы, включая цитокины и медиаторы воспаления, и каждая из них имеет свои уникальные характеристики удаления. Комбинированное лечение может удалить из организма крупные, средние и малые токсины с разным молекулярным весом, а последующая гемофильтрация может облегчить побочные эффекты плазмозамещения, такие как задержка воды и натрия и метаболический алкалоз.
Сообщается, что около 5-6% связанных с лекарствами заболеваний печени могут перейти в хроническую болезнь печени, а ПЭ может сократить течение связанной с лекарствами печеночной недостаточности, уменьшить некроз гепатоцитов и способствовать восстановлению и регенерации гепатоцитов, тем самым уменьшая или предотвращая возникновение хронического поражения печени. В качестве безопасного и эффективного метода лечения лекарственной печеночной недостаточности плазмообмен может быть оперативно применен на ранних стадиях печеночной недостаточности, что поможет снизить заболеваемость и смертность и улучшить прогноз. Искусственная печень также может быть использована в качестве прогностической оценки при тяжелой печеночной недостаточности при гепатите.
Кривая восстановления билирубина в сыворотке крови у пациентов после в среднем 3 курсов лечения очень тесно связана с прогнозом пациента. Вскоре после лечения искусственной печенью аспартатаминотрансфераза (АСТ) и общий билирубин (ТБИЛ) значительно снизились, а протромбиновое время (ПВ) сократилось. Восстановление билирубина составило не более 80% от первого раза, и восстановление происходило медленно, что свидетельствует о постепенном восстановлении функции печени пациента и хорошем прогнозе.
Из-за широкого разнообразия лекарств, которые могут вызывать печеночную недостаточность, и того факта, что в большинстве случаев печеночная недостаточность, связанная с лекарствами, возникает в пределах терапевтической дозы препарата, профилактика затруднена, а ключ к лечению лежит в своевременном выявлении и прекращении приема лекарств, вызывающих поражение печени, и быстром назначении эффективного лечения.
В заключение следует отметить, что клиническое применение Radix Polygoni не очень безопасно, особенно при использовании в качестве тонизирующего средства для продления жизни. При приеме He Shou Wu важно следовать инструкциям врача или фармацевта и помнить о побочных эффектах He Shou Wu, особенно о поражении печени.