Рак щитовидной железы обычно делится на четыре патологических типа: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и недифференцированный. Папиллярные и фолликулярные карциномы, составляющие большинство случаев рака щитовидной железы, также известны как дифференцированный рак щитовидной железы, поскольку раковая ткань сохраняет способность нормальных клеток щитовидной железы поглощать йод. Дифференцированный рак щитовидной железы можно классифицировать как рак низкого или высокого риска, в зависимости от вероятности рецидива опухоли. Тип низкого риска (т.е. стадия TNM I), на который приходится 85% случаев рака щитовидной железы, характеризуется возрастом начала заболевания <45 лет, диаметром опухоли <1,0 см и отсутствием признаков внутри- или внетиреоидного распространения. Случаи со II, III и IV стадией TNM относятся к типам высокого риска (стадия TNM - это стадирование, основанное на размере опухоли, поражении окружающих лимфатических узлов и отдаленных метастазах). В отличие от других опухолей, дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) и его метастазы чувствительны к лечению радиоактивным йодом (131I). Лучшим лечением дифференцированного рака щитовидной железы и его метастазов является "трехэтапный" подход: операция на щитовидной железе + лечение радиоактивным йодом + пероральный прием тиреоидных гормонов. I. Операции на щитовидной железе. Это обеспечивает диагностику и стадирование, удаление рака щитовидной железы и подготовку пациента к радиоаблации и мониторингу тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови. Хирургическая резекция может быть разделена на тотальную тиреоидэктомию, субтотальную тиреоидэктомию и лобэктомию в зависимости от типа рака, размера опухоли, возраста пациента и наличия метастазов в лимфатических узлах; если есть метастазы в лимфатических узлах шеи, требуется тотальная тиреоидэктомия и лимфатическая диссекция шеи. На момент постановки диагноза от 20% до 50% папиллярных раков щитовидной железы уже имеют метастазы в шейных лимфатических узлах. Поэтому во время операции лимфатические узлы 4 и 5 групп шеи исследуются билатерально, а лимфатические узлы центральной группы (группа VI) удаляются даже при отсутствии метастазов. Расширение объема операций на щитовидной железе может значительно улучшить прогноз у пациентов с высоким риском, и даже у пациентов с низким риском полная или почти полная тиреоидэктомия может значительно снизить частоту рецидивов. Тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена, за исключением случаев низкого риска, когда опухоль менее 1 см в диаметре и ограничена щитовидной железой. Неадекватное иссечение рака щитовидной железы не только увеличивает частоту рецидивов и сокращает выживаемость, но и затрудняет последующее лечение радиоактивным йодом (131I) и контроль при последующем наблюдении. Поэтому важно, чтобы первоначальная операция была завершена. Возможные осложнения после операции на щитовидной железе включают: одностороннее или двустороннее повреждение возвратного гортанного нерва, приводящее к охриплости; гипотиреоз, обычно требующий пожизненного приема тироксина; или гипопаратиреоз, требующий внимания к уровню кальция в крови и своевременного приема добавок кальция. Во-вторых, послеоперационная терапия радиоактивным йодом (131I) состоит из двух уровней. Первое - использование 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы после операции по удалению ДТК, называемое расчисткой ногтей; второе - использование 131I для удаления хирургически нерезектабельных метастазов ДТК, называемое очаговой расчисткой. Значение расчистки ногтей 131I после операции по удалению ДТК заключается в уменьшении местных рецидивов и облегчении мониторинга заболевания во время долгосрочного наблюдения с помощью радиойод-сканирования всего тела или измерения тиреоглобулина (Tg) после стимуляции TSH. Использование этого метода привело к значительному снижению частоты рецидивов и смертности от этого заболевания. Однако в исследованиях папиллярного рака щитовидной железы низкого риска в этой области не было выявлено никакой пользы. Подготовка перед каждой процедурой 131I очень важна. (1) Прекратите прием L-T4 примерно на 2-3 недели, чтобы уровень тиреотропного гормона (TSH) в организме поднялся выше 30 mU/L. Для тех немногих, кто не переносит отмену тироксина или у кого TSH не повышается после отмены тироксина, перед началом лечения можно использовать генетически рекомбинантный человеческий тиреотропный стимулирующий гормон (rhTSH). Этот препарат вводят внутримышечно в течение двух дней подряд перед началом лечения, чтобы стимулировать поглощение радиоактивного йода остаточными клетками щитовидной железы или опухоли щитовидной железы без отмены тироксина (или достаточно четырехдневной отмены). (2) Диета с низким содержанием йода (<50 мкг/день) в течение 1-2 недель до лечения 131I. (3) Сосна 10 мг/доза три раза в день, вводимая регулярно за 2 дня до и 1 неделю после лечения. Он может уменьшить воспалительный отек шеи, вызванный лечением радиоактивным йодом. (4) Можно провести сканирование всего тела радиоактивным йодом (WBS), чтобы проверить, нет ли послеоперационных остатков нормальной ткани щитовидной железы и метастатических поражений, которые могут поглощать йод. Когда имеется большое количество остаточной нормальной ткани щитовидной железы, это может помешать 131I показать поражения (например, метастатические поражения лимфатических узлов, поражения в верхнем средостении или отдаленные метастазы). Растет число исследований, которые не рекомендуют использовать радиоактивный йод для сканирования всего тела перед абляцией, в основном из-за опасений, что 131I, используемый при сканировании, может препятствовать поглощению 131I клетками щитовидной железы, подвергшимися последующему лечению. Радиоактивный йод вводится перорально. Для первой процедуры очистки ногтей используется фиксированная доза 131I в 3,7 ГБк (100 мКи), однако у некоторых пациентов (особенно у пациентов с низким и промежуточным риском) могут быть эффективны более низкие дозы (например, 30-75 мКи), но процент успеха одной процедуры может быть низким. Для пациентов с РТК промежуточного и высокого риска с целью очагового клиренса доза 131I для лечения клиренса ногтей составляет 3,7-7,4 ГБк (100-200 мКи). Большинство побочных эффектов являются преходящими и включают: легкую припухлость и боль в слюнных железах и легкую сухость во рту (из-за поглощения радиоактивного йода слюнными железами), легкую припухлость шеи (возможно, из-за тиреоидита в результате большого количества существующей ткани щитовидной железы, оставшейся на момент операции) и временный гипертиреоз. Поскольку нормальная ткань щитовидной железы разрушается радиоактивным йодом, необходимо пожизненно принимать заместительную терапию тироксином. Начало пероральной гормональной терапии щитовидной железы обычно начинается (или продолжается) через 24-72 часа после очистки щитовидной железы, и обычной дозой является L-T4. В случаях, когда до очистки щитовидной железы остается большое количество ткани щитовидной железы, начало терапии L-T4 может быть отложено, а доза добавки L-T4 может быть увеличена постепенно, поскольку 131I, используемый для очистки щитовидной железы, разрушает ткань щитовидной железы и в разной степени высвобождает тиреоидные гормоны в кровь. Врач организует сканирование всего тела с использованием 131I через 7-10 дней после лечения, чтобы проверить, не метастазировал ли рак в другие области. Сканирование всего тела после лечения высокодозным радиоактивным йодом может выявить дополнительно от 10% до 26% метастатических поражений по сравнению с диагностическим сканированием. Вновь выявленные очаги поражения находятся преимущественно в шее, легких и средостении. Если в организме все еще есть остаточная ткань рака щитовидной железы или метастазы из других мест, лечение радиоактивным йодом может быть повторено, обычно с интервалом в 4-8 месяцев, после чего проводится второе или третье лечение, если опухоль не исчезла полностью. Клиренс-терапия 131I показана при метастазах ДТК (включая местные метастазы в лимфатических узлах и отдаленные метастазы), которые не могут быть удалены хирургическим путем, но имеют поглощение йода. Целью лечения является удаление поражения или частичная паллиация. Первая процедура по очищению от 131I должна быть проведена не менее чем через 3 месяца после очищения ногтей от 131I. Повторные процедуры по расчистке очага следует проводить с интервалом в 4-8 месяцев. Эмпирическая доза для однократного лечения очагового клиренса 131I составляет 3,7-7,4 ГБк (100-200 мКи). iii. гормональная терапия щитовидной железы. Терапия гормонами щитовидной железы подавляет тиреотропин сыворотки крови человека, который способствует росту клеток рака щитовидной железы. Поэтому гормональная терапия щитовидной железы может устранить среду, способствующую росту раковых клеток щитовидной железы, и достичь цели лечения. Последствия гормональной терапии щитовидной железы. (1) Для поддержания нормальной функции щитовидной железы; (2) Для подавления секреции тиреоидстимулирующих гормонов гипофиза. Поэтому заместительная гормональная терапия щитовидной железы применяется как при полной, так и при частичной тиреоидэктомии. Побочные эффекты гормональной терапии щитовидной железы - это в основном проявления, связанные с субклиническим гипертиреозом, такие как стенокардия и мерцательная аритмия у людей с ишемической болезнью сердца, а также повышенный риск развития остеопороза у женщин в постменопаузе. Поэтому терапия, направленная на подавление TSH, должна быть индивидуализирована в плане дозы, принимая во внимание как возможные преимущества, так и потенциальный риск неблагоприятных эффектов. IV. Последующий обзор. Целью долгосрочного наблюдения за пациентами с дифференцированным раком щитовидной железы является тщательный мониторинг пациентов с риском рецидива, а раннее выявление рецидивирующих очагов может помочь в эффективном лечении пациентов. Большинство рецидивов возникает через 2-3 года после операции. Местный рецидив возникает примерно в 5%-20% случаев дифференцированного рака щитовидной железы, а отдаленные метастазы - в 10%-18%. Ультразвуковое исследование шеи обладает высокой чувствительностью при выявлении метастазов в шее. Ультразвуковое исследование шеи следует проводить через 6 и 12 месяцев после лечения для оценки состояния щитовидной железы и двусторонних шейных лимфатических узлов, после чего его можно повторять ежегодно в течение не менее 3-5 лет в зависимости от уровня ТГ в сыворотке крови пациента и риска рецидива. В подозрительных лимфатических узлах может быть проведена пункционная биопсия и/или ТГ-тестирование промывания пункционной иглы. Диагностическое радиойодное сканирование всего тела (DXWBS) следует проводить через 6-12 месяцев после абляционной терапии у пациентов высокого и промежуточного риска с персистирующими опухолями. Из-за низкой чувствительности DXWBS после абляционной терапии DXWBS не проводится в плановом порядке у пациентов с низким риском, не имеющих клинических признаков остаточной опухоли, не обнаруживающих ТГ в состоянии подавления ТТГ и отрицательном УЗИ. Кроме того, все онкологические пациенты должны ежегодно проходить рентгенографию грудной клетки для поиска метастазов в легких. Местные метастазы (увеличенные шейные лимфатические узлы и образования в мягких тканях), выявленные во время наблюдения, должны быть удалены хирургическим путем в первоочередном порядке. При поражениях, которые невозможно удалить хирургическим путем или которые остаются после операции, лица с положительным ДХВБС должны получать лечение радиоактивным йодом. При множественных мелкоузловых метастазах в легких терапию 131I следует продолжать до тех пор, пока метастазы способны поглощать 131I, поскольку у пациентов с такими видами рака щитовидной железы после лечения достигается полная клиническая ремиссия. Полная хирургическая резекция изолированных костных метастазов должна быть выполнена и может привести к улучшению показателей выживаемости. Радиоактивный йод, внешнее рентгеновское облучение и артериальная эмболизация могут рассматриваться при неоперабельных костных метастазах. Метастазы в центральную нервную систему должны быть полностью удалены хирургическим путем независимо от поглощения радиоактивного йода, что может значительно увеличить время выживания. Если хирургическая резекция невозможна, следует применить внешнее облучение. Для Tg-положительных, 131I-отрицательных, 18FDG-PET-положительных поражений, которые не могут быть удалены хирургическим путем, можно попробовать сочетание терапии, подавляющей L-T4, внешней лучевой терапии или даже химиотерапии с ингибиторами тирозинкиназы. За теми, у кого болезнь стабильна, также может осуществляться только тщательное наблюдение. Пациенты с тотальной или почти тотальной тиреоидэктомией и терапией абляции щитовидной железы могут считаться находящимися в полной ремиссии, если отсутствуют клинические признаки опухоли, нет визуализационных признаков опухоли и тиреоглобулин не измеряется в состоянии подавления ЦГ или после стимуляции. По сравнению с другими злокачественными опухолями, рак щитовидной железы относительно медленно прогрессирует в злокачественную опухоль. При соответствующем хирургическом лечении, лучевой терапии и эндокринной терапии даже дифференцированный рак щитовидной железы на поздних стадиях может сохраняться в течение длительного времени, при этом 10-летняя выживаемость достигает 80%. Поэтому нет необходимости слишком беспокоиться о раке щитовидной железы. Если вы сохраняете позитивный и здоровый настрой и выбираете правильное лечение, вы можете жить и работать как здоровый человек. В целом, рак щитовидной железы имеет хороший прогноз. Например, двадцатилетняя выживаемость при папиллярной карциноме может превышать 90 лет; при фолликулярной карциноме десятилетняя выживаемость составляет около 80 лет; при медуллярной карциноме десятилетняя выживаемость составляет от 60 до 70 лет; среди них только недифференцированная карцинома имеет более высокий уровень смертности, и пациенты часто умирают в течение нескольких месяцев после подтверждения диагноза.