Тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия облегчает однократное удаление многоочаговых поражений; облегчает послеоперационный мониторинг рецидива опухоли и метастазирования; облегчает послеоперационную терапию радиоактивным йодом-131; облегчает снижение вероятности рецидива опухоли и повторной операции; облегчает точную оценку послеоперационного стадирования пациента и стратификацию риска. Для пациентов, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, но имеющих послеоперационный патологический диагноз РЩЖ, решение о повторной операции должно основываться на TNM-стадировании опухоли и стратификации риска рецидива, риске повторной операции, удобстве наблюдения, а также желании и соблюдении пациентом режима. Для определения необходимости повторного хирургического вмешательства необходимо провести комплексный анализ.
Стратификация риска рецидива при дифференцированном раке щитовидной железы.
Послеоперационное стадирование и стратификация риска рецидива РЩЖ помогают прогнозировать прогноз пациента; определяют индивидуальные планы лечения после операции, включая терапию радиоактивным йодом-131 и терапию, подавляющую TSH, для снижения частоты рецидивов и смертности; и определяют индивидуальные планы последующего наблюдения.
Низкий риск, отвечающие всем следующим критериям.
Отсутствие местных и отдаленных метастазов.
Все опухоли, видимые невооруженным глазом, были полностью удалены.
Опухоль не инвазировала окружающие ткани.
Опухоль не относится к агрессивному гистологическому подтипу, и в ней нет сосудистой инвазии.
Если у этого пациента есть изображение B1I всего тела после удаления остаточной послеоперационной ткани щитовидной железы (называемой «чистым ногтем»), то поглощение йода за пределами ложа щитовидной железы не обнаруживается.
Промежуточный риск при выполнении любого из следующих условий.
Первичная хирургическая патология выявляет микроскопическую опухоль с перитиреоидной инвазией мягких тканей.
Имеются метастазы в шейные лимфатические узлы или аномальное поглощение радиоактивности при визуализации всего тела «1I» после очищения ногтей.
Опухоль имеет агрессивный гистологический тип или сосудистую инвазию.
Имеется мутация BRAF-v600E.
Высокий риск при наличии любого из следующих условий.
Опухоль видна невооруженным глазом как вторжение в окружающие ткани или органы.
Опухоль не была полностью резецирована и имеются интраоперационные остатки.
С отдаленными метастазами.
Уровень ТГ в сыворотке крови остается высоким после тотальной тиреоидэктомии.
Значение послеоперационной терапии радиоактивным йодом-131.
Лечение РЩЖ радиоактивным йодом-131 можно разделить на лечение ногтей с помощью йода-131 для удаления остаточной ткани щитовидной железы после операции и лечение ногтей с помощью йода-131 для удаления метастазов РЩЖ, которые невозможно удалить хирургическим путем.
Значение послеоперационного очищения ногтей при ДТК.
(1) Облегчает мониторинг послеоперационного наблюдения. Йод-131 может удалять нормальную ткань щитовидной железы, которая остается после операции или не может быть удалена (например, для защиты паращитовидных желез, возвратного гортанного нерва и т.д.), облегчая мониторинг тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови у пациентов с РЩЖ и повышая чувствительность визуализации всего тела (WBS) с йодом-131 для диагностики метастазов РЩЖ, потребляющих йод.
(2) Расчистка ногтей является основой лечения очагового очищения и облегчает послеоперационное лечение очагового очищения йодом-131. Завершение очистки ногтей способствует более эффективному поглощению йода при метастазах ЦТК.
(3) Это облегчает послеоперационное повторное стадирование РТК. ВБС с йодом-131 и ОФЭКТ/КТ после удаления ногтя могут обнаружить метастазы в некоторых шейных лимфатических узлах, принявших йод-131, и даже отдаленные метастазы, и поэтому могут изменить стадирование и стратификацию риска РТК.
(4) ДТК часто характеризуется двусторонним, микроскопическим многоочаговым характером, длительной локальной латентностью и прогрессированием, а также высокой частотой рецидивов. Терапия по очистке ногтей полезна для удаления микроскопических очагов рака, скрытых в послеоперационной остаточной ткани щитовидной железы, оккультных метастазов, инвазировавших за пределы щитовидной железы, или потенциальных очагов ДТК, которые не могут быть удалены, поскольку состояние не позволяет провести операцию.
Лечение радиоактивным йодом-131 после РТК может быть высокоэффективным и может улучшить прогноз, включая отсрочку времени до рецидива, снижение частоты рецидивов и уменьшение отдаленных метастазов. Существуют ограничения для лечения радиоактивным йодом-131. Возраст пациентов с ДТК, время поглощения и удержания радиоактивного йода-131 в очаге поражения, чувствительность к радиации и неблагоприятная реакция пациента на многократное лечение радиоактивным йодом-131 могут повлиять на результат лечения. Причина ограниченного терапевтического эффекта радиоактивного йода-131 при некоторых РТК высокого риска заключается в том, что большинство клеток РТК с отдаленными метастазами РТК или в прогрессирующей стадии перешли в дедифференцированное состояние, и способность поглощать и удерживать радиоактивный йод-131 снижена или даже утрачена.
Подлежит лечению радиоактивным йодом-131 после операции.
Терапия по очистке ногтей йодом-131 требуется тем, у кого имеется значительная инвазия околораковой ткани (видимая интраоперационно), метастазы в лимфатических узлах или отдаленные метастазы (например, в легкие, кости, мозг и другие органы). Опухоли меньшего размера (≤1 см) без значительной инвазии в окружающие ткани, метастазов в лимфатические узлы или других агрессивных признаков могут быть не рекомендованы.
Противопоказания к терапии радиоактивным йодом-131.
Тем, у кого есть показания к очистке ногтей, но у кого во время предварительной оценки обнаружен избыток остаточной ткани щитовидной железы, следует посоветовать сначала пройти повторную процедуру, чтобы удалить как можно больше остаточной ткани щитовидной железы; в противном случае очистка ногтей менее эффективна, и для полного удаления остаточной ткани щитовидной железы может потребоваться несколько процедур очистки ногтей. Хотя удаление ногтей может привести к удалению остатков щитовидной железы, оно не рекомендуется в качестве альтернативы хирургическому вмешательству.
Если во время обследования до очистки ногтя выявлен хирургически резектабельный метастаз ДТК, то в первую очередь также следует провести повторную операцию. В случаях, когда пациент имеет противопоказания к повторной операции или отказывается от нее, или когда хирург считает, что повторная операция нецелесообразна, может быть рассмотрен вариант прямого расчищения ногтей. Пациентов с большим количеством остаточной ткани щитовидной железы следует лечить глюкокортикоидами для предотвращения переднего шейного отека и лучевого тиреоидита или более низкой дозой расщепленного гвоздя. У пациентов с плохим общим состоянием, сопутствующими другими серьезными заболеваниями или другими злокачественными новообразованиями высокого риска, перед рассмотрением вопроса об очистке ногтей необходимо скорректировать общее состояние и вылечить сопутствующие заболевания.
Когда проводить лечение радиоактивным йодом-131 после операции.
Перед процедурой очистки ногтей необходимо повысить уровень TSH в сыворотке крови. Сывороточный TSH >30 мМЕ/л значительно увеличивает поглощение йода-131 опухолевой тканью ДТК.
Эндогенный TSH может быть повышен либо путем отказа от приема препаратов тироксина после операции и проведения терапии ногтей йодом-131 примерно через 4 недели после операции, либо путем приема препаратов тироксина после операции и прекращения их приема в день выбора для терапии очищения ногтей йодом-131. Не было выявлено существенной разницы в восстановлении ран пациентов, эффективности йода-131 или возникновении побочных эффектов между послеоперационным приемом тиреоидных гормонов с последующим прекращением приема препарата и приемом йода-131 без приема тиреоидных гормонов (от 3 до 4 недель после операции).
Метод введения экзогенного ТТГ: рекомбинантный человеческий тиреотропный стимулирующий гормон (rhTSH) вводится для повышения уровня ТТГ в сыворотке крови пациента. Этот метод позволяет избежать дискомфорта, связанного с гипотиреозом (называемым гипотиреозом) после прекращения приема тироксина.
Эффективность йода-131 зависит от дозы йода-131, поступающей в остаточную ткань щитовидной железы и внутрь очага ДТК. Поскольку стабильные ионы йода в организме конкурируют с йодом-131 за попадание в ткань щитовидной железы и очаги ДТК, пациенты должны быть переведены на диету с низким содержанием йода (<50 мкг/день) по крайней мере в течение 1-2 недель до начала лечения, и особое внимание должно быть уделено тому, чтобы избежать усиленных КТ-исследований. Если было проведено расширенное КТ-исследование, рекомендуется повторить обработку йодом-131 через 1-2 месяца. Распространенные побочные реакции в краткосрочной перспективе (1-15 дней) после процедуры очистки ногтей включают слабость, отек шеи и дискомфорт в горле, сухость во рту и даже опухшие слюнные железы, изменение вкуса, непроходимость носослезного канала, дискомфорт в верхней части живота и даже тошноту, а также поражение мочевыводящих путей. Для уменьшения местной воспалительной реакции можно давать преднизон перорально в дозе 15-30 мг/день в течение примерно 1 недели. Радиойодное сканирование всего тела после лечения обычно проводится в течение 2-10 дней после обработки ногтей йодом-131. Поскольку доза йода-131, используемая для очистки ногтей, намного выше, чем доза, используемая для диагностического радиойодного сканирования всего тела, метастазы ДТК могут быть обнаружены при радиойодном сканировании всего тела после лечения у 10%-26% пациентов, у которых метастазы ДТК не видны при диагностическом радиойодном сканировании всего тела. Начало терапии L-T4 может быть отложено для тех, у кого до начала лечения осталось большое количество ткани щитовидной железы, так как радиоактивный йод-131 может разрушить ткань щитовидной железы и высвободить тиреоидные гормоны в кровь. Следует контролировать уровень тиреотропного гормона, TSH, Tg и TgAb, чтобы быть в курсе изменений Tg и корректировать дозу тироксина для контроля TSH до соответствующего уровня подавления. При необходимости проводится дополнительное УЗИ шеи для контроля изменений в предполагаемых метастатических лимфатических узлах после лечения йодом-131. Примерно через 6 месяцев после начала лечения можно провести оценку успешности очищения ногтей. До начала наблюдения следует прекратить прием Т4 на 3-4 недели или трийодтиронина (L) на 2 недели.