JAAOS: Лечение переломов проксимального локтевого сустава Ван Тао, отделение ортопедии, филиал больницы Цинхайского университета
Лечение переломов проксимального локтевого сустава иногда может быть затруднено из-за более сложной анатомии локтевой кости. С ростом понимания анатомии локтевого сустава, а также биомеханических аспектов, появились новые достижения в лечении этой травмы. Детальная предоперационная оценка очень важна, так как неспособность восстановить нормальную анатомию проксимального отдела локтевой кости часто может привести к значительному ухудшению послеоперационной функции локтя. Варианты лечения включают анатомические пластины, интрамедуллярные устройства и прочные натяжные ленточные материалы. Для конкретного перелома необходимо тщательно проанализировать рентгеновские снимки и снимки КТ, включая три реконструкции, чтобы определить наиболее подходящий вариант лечения. Переломы короноида, переломы «ястреба» и сопутствующая нестабильность локтевого сустава могут повлиять на показания к применению того или иного устройства внутренней фиксации. Глубокое знание анатомических деталей и биомеханических особенностей проксимального отдела локтевой кости может быть полезным для улучшения клинического исхода. Последние концепции, такие как дорсальная ангуляция проксимального отдела локтевой кости, важность переднемедиального аспекта венечного отростка и медиальной массы перелома ястребиной кости, оказали большое влияние на лечение.
Лечение вывихов с переломом локтевого отростка часто представляет некоторые особые трудности из-за сложной анатомии локтевого сустава, который окружен множеством важных сосудистых и неврологических сопутствующих факторов. Кроме того, более тонкое покрытие мягких тканей увеличивает необходимость в осторожных интраоперационных манипуляциях и тщательном послеоперационном ведении. Плохо репозиционированные переломы проксимального локтевого сустава могут привести к многочисленным осложнениям, таким как контрактура, нестабильность, посттравматический артрит и функциональные нарушения [1-4]. Многие переломы требуют хирургической фиксации, чтобы обеспечить раннее движение и уменьшить такие осложнения, как тугоподвижность сустава, нестабильность локтя и посттравматический артрит [5].
Анатомия
Локоть, как трохоидный сустав, состоит из трех суставов: проксимального локтевого лучевого сустава, плечевого лучевого сустава и плечевого локтевого сустава. Стабильность локтевого сустава зависит от координации различных костных структур и окружающих мягких тканей. Венечный отросток является важной стабилизирующей структурой, выступающей в качестве костного барьера для предотвращения заднего осевого смещения локтевой кости [6, 7]. Медиальная коллатеральная связка, особенно передний пучок, является наиболее доминирующей структурой, противодействующей вальгусному напряжению в локтевом суставе, в то время как латеральная коллатеральная связка локтевой кости предотвращает ротационное смещение [3, 8]. Обычно считается, что головка лучевой кости является относительно незначительной структурой для противодействия вальгусным и заднелатеральным ротационным нагрузкам [8, 9]. Локтевой выступ и венечный отросток образуют большую сигмовидную выемку, которая связана с плечевой костью. Небольшая сигмовидная выемка, расположенная на латеральной стороне проксимального отдела локтевой кости, связана с головкой лучевой кости и образует проксимальный локтевой лучевой сустав. Большая сигмовидная выемка имеет поперечный «голый участок» на суставной поверхности, отделяющий ястребиный клюв от венечного отростка, и вся суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом, за исключением голого участка [10].
Морфология проксимального отдела локтевой кости очень изменчива, особенно ее ангуляция в корональном и локтевом положениях. Физиологическая кривизна сагиттальной плоскости проксимального отдела локтевой кости известна как дорсальная ангуляция проксимального отдела локтевой кости (PUDA) [11, 12]. PUDA присутствует у 96% населения и имеет высокую корреляцию (r=0,86) между левым и правым локтем у отдельных людей [11]. Средняя PUDA составляет приблизительно 6° и обычно располагается на 5 см дистальнее кончика ястреба. Было показано, что ПУДА взаимодействует с общей подвижностью сустава (ПЗС) локтя, причем чем больше дорсальный вальгусный угол, тем значительно уменьшается конечная точка разгибания локтя [12]. Puchwein et al [13] исследовали средний проксимальный локтевой вальгусный угол, который представляет собой угол пересечения оси локтевого отростка с осью средней локтевой кости, и составил приблизительно 14° ± 4°. Авторы также обнаружили, что средний угол переднего сгибания составил 6° ± 3°. В клинической практике необходимо делать рентгеновские снимки здорового локтя для лучшего руководства хирургическим лечением. Это полезно для определения нормальной анатомической морфологии проксимального отдела локтевой кости, особенно тех анатомических особенностей, где индивидуальные различия значительны [11, 14, 15].
Лодыжка предотвращает смещение локтевой кости вперед относительно дистального отдела плечевой кости [16, 17]. Сухожилие трехглавой мышцы заканчивается на задней костной поверхности локтевого отростка, а слой мышечной ткани на глубокой стороне сухожильной ткани заканчивается непосредственно на отростке [18]. Чистая сагитталь основных мышц локтя, состоящих в основном из трицепса, бицепса и брахиалиса, направлена дорсально (рис. 1). Интактный coracobrachialis противодействует заднему смещению и инверсионному напряжению [19]. Венечный отросток состоит из верхушки, тела, переднемедиальной и переднелатеральной фасеток и возвышенных узлов [3]. Передний пучок медиальной коллатеральной связки заканчивается у возвышенного бугорка. Мышца плечевой кости и передняя капсула сустава прикреплены к костной поверхности дистальнее верхушки венечного отростка, с небольшим количеством костного венечного отростка проксимальнее него и большим количеством вышележащего хряща, расположенного внутри капсулы сустава [20].
Рисунок 1 На этой схеме показан чистый вектор силы локтевой мышцы, направленный дорсально (стрелка). Клюв ястреба действует как опора, предотвращая смещение локтевой кости вперед (красная линия). Короноидный отросток в основном противодействует заднему смещению локтевой кости и действует как опора против инверсионного напряжения (синяя линия). Латеральная локтевая коллатеральная связка (или локтевой пучок латеральной коллатеральной связки) также прикрепляется к проксимальному отделу локтевой кости. Точка окончания расположена на латеральной стороне проксимального отдела локтевой кости у гребня задней мышцы-ротатора, рядом с лучевой выемкой локтевой кости и этим гребнем.
Механизм травмы
Переломы проксимального отдела локтевой кости обычно являются результатом прямого или косвенного насилия в локтевом суставе и в основном представляют собой низкоэнергетические повреждения, составляя примерно 21% всех переломов проксимального отдела предплечья [21]. Переломы верхушки венечного отростка возникают в результате кумулятивного насилия при наружной ротации и удара венечного отростка о таранную кость. Если на рентгенограммах все структуры в норме, за исключением простого перелома венечного отростка, следует рассмотреть возможность последующего самостоятельного вправления локтевого сустава при вывихе или подвывихе. Триада ужаса вызвана наложенным насилием вальгусного и постэро-латерального [22, 23]. Так называемая триада в основном состоит из венечного перелома, перелома головки лучевой кости и вывиха локтя, при котором повреждается латеральная коллатеральная связка. Кроме того, инверсия локтя и заднемедиальное ротационное насилие могут привести к переднемедиальным переломам венечного отростка [19]. Характеристики травмы зависят от направления вращения, при этом задние ротационные нагрузки приводят к триаде террора, тогда как передние ротационные нагрузки приводят к травмам, которые в основном являются медиальной ротационной нестабильностью после внутренней ротации.
Прямое насилие над якорной костью обычно приводит к косым переломам, в то время как непрямые повреждения, такие как авульсионные переломы вследствие сокращения трицепса, обычно имеют поперечный или косой тип перелома [16]. Косые переломы клюва ястреба могут сопровождаться промежуточным переломом с вовлечением суставной поверхности, который иногда трудно обнаружить. Адекватное знание этого типа промежуточной массы перелома необходимо для восстановления плоскостности локтевой суставной поверхности плечевой кости и предотвращения развития медикаментозного стеноза большой сигмовидной выемки, который может привести к импинджменту.
Диагностическая оценка
Полный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование необходимы для любого пациента с травмой верхней конечности. Пациенты с переломами проксимального локтевого сустава обычно испытывают локализованную боль и отек, а многие из них имеют значительные деформации внешнего вида. Диапазон движения (ROM) сустава в большинстве случаев значительно снижен, а переломы ястребиной кости обычно сопровождаются ограниченным разгибанием локтя. Тщательная оценка неврологической функции сосудов может выявить некоторые сопутствующие травмы. У пациентов с высокоэнергетическими травмами и вывихами переломов особое внимание следует уделять возможности повреждения мягких тканей и сосудисто-нервных структур. Тщательный осмотр мягких тканей кожи иногда может дать полезные подсказки о состоянии глубоких структур, и состояние мягкотканного покрова является очень важным моментом с точки зрения сроков проведения операции. Хотя синдром фасциального спейсера при таких травмах встречается относительно редко, сильный отек может наблюдаться, если перелом проксимального локтевого отростка сочетается с более дистальным переломом предплечья.
При простых некомминированных переломах обычно достаточно позитивного и бокового обзора локтя. На рентгенограмме следует отметить любую инконгруэнтность плече-ульнарного или плече-лучевого сустава и определить все возможные фрагменты перелома. Радиокапителлярное отношение (RCR) можно измерить на боковых пленках для оценки выравнивания головки лучевой кости (рис. 2). RCR — это отношение минимального расстояния между осью головки лучевой кости и центром плечевого бугорка к диаметру плечевого бугорка. RCR является полезным показателем при оценке смещения головки лучевой кости относительно плечевого бугорка. Плохое выравнивание определяется, если значение RCR выходит за пределы нормального диапазона от -5% до 13% [24].
PUDA и RCR тесно связаны между собой. В неопубликованном биомеханическом исследовании мы обнаружили, что смещение PUDA на 5° может привести к подвывиху головки лучевой кости в брахиорадиальном суставе [25]. Поэтому при некоторых сложных переломах важно делать рентгенограммы контралатерального локтя, чтобы оценить нормальный ПУДА пациента, так как прямая фиксирующая пластина часто может изменить нормальные анатомические отношения и тем самым помешать успешной репозиции брахиорадиального сустава.
КТ следует проводить, если перелом косонисходящий, если есть промежуточная масса перелома или если подозревается перелом переднемедиального венечного отростка, показания к КТ широкие. Мы считаем, что КТ-исследование вместе с 3D-реконструкцией помогает более точно определить тип перелома и смещение массы перелома, что полезно при предоперационном планировании рациональной операции.
Рис. 2 Выравнивание головки лучевой кости, измеренное по соотношению плечевой и лучевой кости (RCR) на боковых видах. RCR — это отношение минимального расстояния между осью головки лучевой кости и центром плечевого бугорка к диаметру плечевого бугорка. a, проведение отвесной линии через центр головки лучевой кости по суставной поверхности. b, проведение кругового контура плечевого бугорка и измерение его диаметра. c, определение центра плечевого бугорка (+). d, измерение минимального расстояния между отвесной линией головки лучевой кости и центром плечевого бугорка. минимальное расстояние между ним и центром плечевого бугорка.
Система типирования
Существует множество способов описания стадирования переломов проксимального локтевого сустава, и идеальная система стадирования переломов должна быть способна направлять решения о лечении и определять окончательный прогноз.
Переломы ястребиного клюва
Morrey [26] предложил классификацию переломов якорной кости по Майо, основанную на стабильности локтевого сустава, смещении перелома и степени комминуции. I тип — перелом без смещения или со слабым смещением; II тип — перелом со смещением, но с хорошей стабильностью локтя; III тип — большая масса перелома на суставной поверхности якорной кости и нестабильность локтевого сустава. Каждый тип далее делится на два подтипа, А и В, представляющие собой некомминированные и комминированные переломы, соответственно [16, 27].
Подтип Schatzker делит переломы ястребиной кости на шесть типов [16, 28] (рис. 3) и включает наличие промежуточной массы перелома в нескольких типах переломов, таких как подтип Mayo [26] для переломов типа II и III и подтип Schatzker [28] для переломов типа B и D.
Рисунок 3. Типология переломов надколенника по Шатцкеру. A — тип A, простой поперечный перелом; B — тип B, поперечный перелом с разрушением центральной суставной фасетки; C — тип C, простой косой перелом; D — тип D, коммитированный перелом надколенника; E — тип E, косой перелом с линией перелома дистальнее татарной выемки; F — тип F, перелом надколенника с переломом головки лучевой кости, обычно в сочетании с разрывом медиальной коллатеральной связки. (Перепечатано из Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275).
Корональные переломы
В 1989 году Regan и Morrey [29] классифицировали венечные переломы на три типа, в основном на основе боковых видов: тип I — «авульсионный» перелом верхушки венечного отростка; тип II — с вовлечением ≤50% венечного отростка; и тип III — с вовлечением >50% венечного отростка. Переломы типа III были разделены на A Переломы III типа подразделяются на тип А, без вывиха локтя, и тип В, с вывихом локтя.
Позже O’Driscoll и др. предложили второй метод типирования, основанный на анатомическом месте перелома короноида на КТ, который носил более описательный характер. Эта система анатомического стадирования делит венечный отросток на три основных компонента: верхушку, переднемедиальный аспект и основание. Переломы венечного отростка делятся на два подтипа: фрагменты перелома ≤2 мм и >2 мм (рис. 4).
Рисунок 4 иллюстрирует подтип перелома короноида по O’Driscoll [23]. a, тип 1; b, тип 2, тип 2 подразделяется на 1, 2 и 3 подтипы, с соответственно возрастающей тяжестью переломов переднемедиального короноида. c, тип 3, тип 3 подразделяется на два подтипа, первый подтип — без перелома основания короноида и второй подтип — перелом основания короноида в сочетании с орлиным клювом. На рисунках A и B представлены аксиальные изображения проксимального отдела локтя, на которых показано поперечное сечение лучевой шейки и лучевой головки (пунктирная линия, вписанная в рисунок) и нижний край суставной поверхности. На этом поперечном срезе видны три компонента венечного отростка (верхушка, переднемедиальная поверхность и приподнятый узел).
o’Driscoll et al [23] дают краткое описание этого комбинированного повреждения во втором подтипе типа 3 своей системы типизации. Лечение этой сложной травмы локтевого сустава для достижения желаемого результата во многом зависит от тщательного предоперационного планирования (рис. 5).
Рисунок 5 Сложный перелом с вовлечением венечного отростка, ястреба и головки лучевой кости. a, сагиттальный снимок КТ, показывающий сложный перелом с вовлечением ястреба и венечного отростка, подтип 2 типа 3 по классификации O’Driscoll. b, боковой вид перелома, показывающий, что случай на рисунке A был анатомически репозиционирован и зафиксирован фиксирующей пластиной.
Перелом Монтеджиа
Травма Монтеггиа была впервые описана в 1814 году как перелом проксимального отдела локтевой кости со смещением головки лучевой кости [30]. Тип I — передний вывих головки лучевой кости с переломом проксимального отдела локтевой кости под передним углом; тип II — задний вывих головки лучевой кости с переломом проксимального отдела локтевой кости под задним углом; тип III — боковой или переднебоковой вывих головки лучевой кости с переломом проксимального отдела локтевой кости. Тип IV — передний вывих головки лучевой кости с переломами проксимального отдела локтевой кости и проксимального отдела лучевой кости [3]. Jupiter et al [32] модифицировали перелом Monteggia Для разделения переломов типа II и описания морфологии переломов проксимального отдела локтевой кости была модифицирована классификация Бадо. Переломы типа IIA расположены в большей сигмовидной выемке; переломы типа IIB расположены в проксимальном эпифизе дистальнее венечного отростка; тип IIC — диафизарные переломы; и тип IID — коммитированные переломы проксимального конца локтевой кости [33].
Лечение
Как указано в принципах лечения переломов AO, основными целями фиксации перелома являются анатомическая репозиция, стабильная фиксация, защита мягких тканей и раннее смещение сустава для предотвращения сопутствующих осложнений [34].
Нехирургическое лечение
Безоперационное лечение венечных переломов показано при стабильных локтевых суставах, переломах с простым венечным отростком ≤2 мм или небольших переломах, включающих <15% высоты венечного отростка [19]. После короткого периода торможения локтей как можно раньше начинают упражнения на подвижность суставов. Простые переломы венечного отростка часто связаны с повреждением связок, поэтому на ранних этапах реабилитации следует регулярно оценивать состояние локтя на предмет целостности суставных взаимоотношений и определения наличия нестабильности. Консервативное лечение редко является вариантом лечения переломов коракобрахиальной кости, но безоперационное лечение также возможно, если пациент не является кандидатом на операцию или если пациент не требует больших усилий и перелом не смещается при неповрежденном разгибательном аппарате локтя [16]. У таких пациентов необходимо тщательное наблюдение, чтобы убедиться в сохранении анатомического положения перелома и гладкости процесса заживления. Локоть должен быть зафиксирован в максимальном сгибании для предотвращения разрыва в области конца перелома, который обычно больше между 45° и 90°. До полного заживления костей следует избегать любой нагрузки на верхнюю конечность и активного разгибания локтя. Для пациентов с хорошей комплаентностью добровольные упражнения на подвижность суставов следует выполнять регулярно четыре раза в день, хотя и начиная со 2 недели после операции. Однако иммобилизация с помощью длинноплечей съемной шины также может применяться до тех пор, пока визуализация не покажет заживление перелома. Хирургия Большинство вывихов ястреба и переломов Монтеджиа у взрослых должны быть зафиксированы анатомически. Общий хирургический подход при переломах проксимального локтевого сустава показан на рисунках 6 и 7. Рис. 6 Блок-схема лечения переломов якорной кости. c-arm: рентгеноскопия изображения, C-arm; IF: компрессионный винт между блоками перелома; ORIF: разрез и редукционная внутренняя фиксация; RCR: отношение плечевой кости к лучевой. a, пластина должна быть сформирована с учетом контралатерального дорсального угла проксимального отдела локтевой кости. Рис. 7 Блок-схема, основанная на стадиях О'Дрисколла при переломах коракоида. lcl: латеральная коллатеральная связка; ORIF: разрез-редукционная внутренняя фиксация; PUDA: проксимальный дорсальный локтевой угол; ST: подтип. Перелом клюва орла Изолированные, простые некомминированные поперечные переломы якорной кости обычно можно фиксировать с помощью задней натяжной ленточной проволоки (TBW), которая создает динамическую компрессионную силу на конец перелома [35]. Однако ТБВ противопоказана при косых переломах и некоторых косых переломах. Два гладких пропильных штифта (1,6 мм или 2 мм) используются для пересечения линии перелома с проксимального конца ястреба и проникновения в переднюю локтевую кору [16, 36]. После прорыва второго кортикального слоя штифт Киршнера должен быть соответствующим образом втянут, чтобы не повредить окружающие мягкие ткани. Один или два провода 18 калибра проводятся глубоко через сухожилие трехглавой мышцы, затем просверливается поперечное отверстие в кости диаметром 2 мм не менее чем на 2 см дистальнее дорсальной локтевой линии перелома в форме буквы "8". Затем штифт сгибается в противоположном направлении от натяжной ленты и проникает глубоко в сухожилие трицепса. Кроме того, для продольной фиксации можно использовать интрамедуллярные винты. Этот метод лечения недавно был оспорен Wilson et al., которые предположили, что фиксация поперечных ястребиных переломов пластинами предварительной формы может создавать большее сжимающее напряжение на конце перелома. Кроме того, ТБВ связана с большим риском вторичного смещения, чем фиксация пластинами, и необходимость удаления внутренней фиксации после ТБВ встречается чаще. Переломы с раздавливанием или косые переломы, если наложены ленты натяжения, могут привести к чрезмерной компрессии большой сигмовидной выемки и сужению суставной поверхности. Что еще более важно, структуры натяжных лент не обеспечивают достаточной стабильности при сложных переломах. В этих особых случаях для достижения анатомически прочной фиксации необходимо использовать межпереломные винты, а также пластины. Фиксация пластины обычно выполняется с помощью прямого заднего инцизионного подхода. При сложных переломах локтевого сустава авторы рекомендуют укладывать пациента в боковое или супинированное положение. Стопа трехглавой мышцы должна быть защищена интраоперационно, а внутренняя фиксация может быть размещена непосредственно на поверхности сухожилия. В качестве альтернативы можно сделать небольшой продольный разрез в сухожилии, чтобы скрыть проволоку или пластину. В некоторых случаях, когда присутствуют небольшие или коммитированные фрагменты перелома, для реконструкции остановки сухожилия трехглавой мышцы может быть использована шовная фиксация с помощью швов Кракова или небольших сухожильных швов. Костные переломы суставной поверхности должны быть анатомически репозиционированы, чтобы минимизировать трещины и ступеньки в суставной поверхности, избегая стеноза сигмовидной выемки и минимизируя риск раннего остеоартрита. При коммитированных переломах мы настоятельно рекомендуем внутреннюю фиксацию с костной пластикой. Перед внутренней фиксацией полость сустава тщательно промывается для удаления возможных остатков костных фрагментов. При наличии промежуточной массы перелома техника "home run screw" обычно приводит к вполне удовлетворительной анатомической репозиции суставной поверхности для внутренней фиксации [38] (рис. 8). Если суставная поверхность раздроблена, необходимо обнажить непосредственно суставную поверхность. Латеральный подход к локтевому суставу может быть использован в качестве альтернативы подходу с прямым задним разрезом. Латеральные коллатеральные связки должны быть защищены интраоперационно, чтобы избежать вторичной нестабильности сустава. Чтобы лучше визуализировать и зафиксировать небольшой вколоченный или смещенный внутрисуставной перелом, при необходимости можно перевернуть проксимальный отломок якорной кости. Для фиксации отдельных фрагментов перелома и реконструкции суставной поверхности применяется как можно больше межпереломных винтов в последовательности от дистального к проксимальному. Рис. 8 Боковые виды (A) и сагиттальная КТ (B), показывающие наличие промежуточной массы перелома в переломе ястребиного клюва. c, Боковые снимки после внутренней фиксации. Промежуточный массив перелома, который четко виден на сагиттальной КТ (рис. B), трудно обнаружить на рентгенограммах (рис. A). В некоторых редких случаях анатомическое вправление и внутренняя фиксация невозможны при переломах ястреба. Тяжелые компрессионные переломы (например, перелом Шатцкера типа D) и открытые переломы с костными дефектами могут не поддаваться обычному хирургическому вмешательству. Проксимальный фрагмент перелома прикрепления сухожилия трехглавой мышцы должен быть максимально сохранен. Иногда дистальный и проксимальный концы перелома также могут быть обрезаны окклюзионными щипцами для выравнивания суставной поверхности [39]. Затем производится фиксация винтами пластины. В оголенной области также допустима определенная степень потери костной ткани. Чтобы избежать относительного укорочения проксимального отдела локтевой кости непосредственно перед корой, следует рассмотреть возможность проведения соответствующей костной пластики. После прочной задней кортикальной фиксации промежутки на внесуставной поверхности оголенного участка постепенно заполняются фиброзной тканью и стабилизируются. Для дальнейшего повышения стабильности фиксации можно использовать сухожильные швы для сшивания через упор трицепса и костный туннель на дистальном сгибе. Лечение дефектов якорной кости основано на биомеханических исследованиях, таких как минимальное количество кости, которое должно остаться для сохранения стабильности, и An et al [17] пришли к выводу, что удаление не более 50% якорной кости не приведет к полной нестабильности локтевого сустава. В последнее время появились новые исследования, основанные на более сложных биомеханических моделях, которые улучшили наше понимание этого вопроса. Одно из таких исследований показало, что удаление только 12,5% надколенника достаточно для изменения стабильности локтевого сустава [40]. Однако это исследование также показало, что удаление не более 75% ястреба не привело к тяжелой нестабильности локтя [40]. При выполнении реконструкции остановки сухожилия трицепса на костной поверхности его следует фиксировать как можно дорсальнее, чтобы увеличить длину трицепса. Однако даже в идеальном положении это может привести к потере 24% длины [41]. Стоит отметить, что все биомеханические исследования предполагают, что все остальные структуры локтевого сустава не повреждены. Очевидно, что за исключением случаев, когда перелом ястреба совершенно не поддается восстановлению, удаления ястреба следует избегать. Переломы венечного отростка Переломы короноида можно визуализировать и фиксировать через задний, медиальный или латеральный подход. Задний разрез кожи с отделением латерального лоскута позволяет одновременно справиться с повреждением латеральной коллатеральной связки, а предоперационное планирование хирургического лечения головки лучевой кости хорошо подходит [42]. Короноидный отросток, как правило, можно выявить спереди от головки лучевой кости, или перелом может быть устранен до установки протеза после резекции головки лучевой кости. Для защиты заднего межкостного нерва предплечье во время операции должно находиться в ротированном переднем положении. Более крупные переломы верхушки короноида могут быть зафиксированы с помощью компрессионных винтов или резьбовых пропильных штифтов. Фиксация может быть передне-задней или задне-передней под рентгеновским или артроскопическим контролем. Если перелом коммитированный или если перелом слишком мал для установки винтов, следует рассмотреть технику шовной фиксации, при которой передняя капсула сустава, прилегающая к венечному отростку, подшивается к перелому для лучшей стабильности. Костный туннель создается путем просверливания отверстия от дорсальной локтевой коры в ложе перелома и прохождения через него шва, при этом необходимо следить за тем, чтобы просверлить два костных туннеля и завязать узел между двумя отверстиями для фиксации. Костный туннель должен избегать дорсального костного гребня и быть смещенным медиально или латерально, чтобы не возбуждать мягкие ткани шовным материалом. При медиальном сверлении следует позаботиться о защите локтевого нерва. Переломы переднемедиального венечного отростка обычно выявляются при медиальном подходе к суставу, при этом разрез кожи выполняется либо медиально, либо заднебоково [43]. Локтевой нерв сначала обнажается в локтевом канале, освобождается in situ и отводится назад, чтобы избежать повреждения нерва. L-образный разрез делается дистально и проксимально для отделения группы мышц сгибателей-пронаторов от медиального надмыщелка плечевой кости, сохраняя медиальную коллатеральную связку. Капсула сустава разрезается и затем может быть анатомически зафиксирована винтами под прямым зрением или, при желании, опорной пластиной [3, 44] (рис. 9). В качестве альтернативы можно провести продольный разрез группы мышц сгибателей-пронаторов кпереди от локтевого нерва, чтобы выявить его. Рис. 9 A, ортопантомограмма локтя с большим медиальным переломом передней части венечного отростка (стрелка), который легко пропустить; B, вид сбоку, демонстрирующий нестабильность локтевого сустава с аномальным соотношением брахиорадиалиса; C, вид сбоку после операции, демонстрирующий, что после репозиции через медиальный подход была достигнута фиксация с помощью винтов с микропластинками, а медиальная и латеральная связки были восстановлены с помощью костных анкеров. Венечный отросток имеет решающее значение для стабильности локтевого сустава, и даже небольшие фрагменты перелома могут оказывать значительное влияние на биомеханику локтевого сустава. Более крупные фрагменты перелома должны быть восстановлены с помощью сильных методов фиксации, чтобы восстановить их стабильность и максимально увеличить возможность заживления кости. Сложные переломы Переломы короноида в сочетании с переломами ястребиной кости могут представлять сложность при лечении переломов проксимального локтевого сустава. Пациента укладывают в боковое или лежачее положение и проводят процедуру с использованием заднего подхода. Проксимальный фрагмент перелома клюва ястреба поворачивается проксимально вместе с трехглавым упором, чтобы обнажить фрагмент перелома короноида. Полезно применять хирургическую стратегию сброса массы перелома от дистального к проксимальному отделу. Фрагмент перелома короноида репозиционируется в положении согнутого локтя. Мягкие ткани с медиальной и латеральной сторон ястреба соответствующим образом отслаиваются, и анатомическая репозиция фрагмента перелома подтверждается под прямым зрением. Латеральные коллатеральные связки должны быть сохранены интраоперационно или восстановлены до конца процедуры для сохранения стабильности локтя. Перелом обычно присутствует на приподнятом бугорке, а при поднятии приподнятого бугорка можно обнаружить другие фрагменты коронального перелома. Особое внимание следует уделить защите локтевого нерва при обнажении любых медиальных фрагментов перелома. Внутрисуставной фрагмент перелома фиксируется межфрагментарными винтами или резьбовыми пропильными штифтами. Наконец, блок перелома якорной кости вправляется и фиксируется пластиной задней частью локтевой кости и якорной кости (рис. 5). При подозрении на плохое выравнивание брахиорадиалиса следует измерить PUDA на рентгенограмме контралатерального локтя, чтобы восстановить нормальный угол проксимального отдела локтевой кости. Послеоперационное ведение Программа послеоперационной реабилитации при переломах якорной кости во многом зависит от состояния мягких тканей и стабильности фиксации. Для пациентов с хорошей комплаентностью, если фиксация надежная, можно использовать недельную иммобилизацию, чтобы способствовать заживлению раны и контролировать отек, а затем как можно раньше начать упражнения на подвижность сустава. После того, как визуализация подтвердила заживление костей, можно выполнять пассивные упражнения на подвижность суставов, тренировку мышц и ношение тяжестей. Пациенты с плохим состоянием кожи и мягких тканей могут быть обездвижены с помощью шарнирной скобы и ограничены положением заднего разгибания до заживления раны. Сгибание постепенно разрешается с учетом контролируемого соотношения (например, увеличение на 15° в неделю), скорость которого зависит от восстановления мягких тканей. Если не удается добиться прочной фиксации, упражнения на подвижность сустава следует отложить, а торможение локтевого сустава может занять 2 недели или больше. Извлеченные уроки При переломе проксимального локтевого отростка очень важно хорошее предоперационное планирование (табл. 1). Для восстановления нормальной анатомической формы суставной поверхности локтевого сустава необходимы анатомическая репозиция и окончательная фиксация каждого фрагмента перелома. Простые переломы можно лечить с помощью натяжных лент или пластинчатых винтов; относительно сложные переломы обычно ограничиваются пластинчатыми винтами. Корональные переломы могут быть визуализированы через медиальный, задний (через переломный конец ястреба) или латеральный подход. Чтобы добиться анатомической репозиции фрагмента перелома суставной поверхности, необходимо сначала зафиксировать промежуточный фрагмент перелома, чтобы создать относительно простой перелом, который облегчает репозицию и фиксацию проксимального фрагмента перелома. Неанатомическая реконструкция проксимального отдела локтевой кости может привести к нарушению центровки или вывиху плече-лучевого сустава. Фиксация проксимального фрагмента перелома при сгибании может привести к сужению большей сигмовидной выемки и последующему ограничению движения. Неправильное расположение внутреннего фиксатора также может привести к ограничению подвижности или симптомам локтевого нерва. Плохое расположение винтов или клинчерных штифтов может нарушить подвижность и повредить поверхности суставного хряща. Интраоперационная рентгеноскопия полезна для оценки окончательного сращения перелома и положения внутренней фиксации. Стабильность фиксации перелома проверяется путем полного диапазона движения локтевого сустава, не мешает ли внутренняя фиксация движению сустава, а также для определения неровности суставной поверхности. Движение локтевого сустава должно быть плавным и без отклонений, таких как скрежет и поскрипывание. Результаты Клинические исходы внутренней фиксации переломов ястреба описаны в ряде серий случаев с небольшим размером выборки (Таблица 2). В среднем, после внутренней фиксации пластинчатым винтом наблюдалась потеря примерно 30° подвижности в плече-локтевом суставе, хотя, безусловно, наблюдалось улучшение подвижности сустава после удаления внутренней фиксации [45-47,49,50]. 18-62% случаев требовали удаления внутренней фиксации, что является наиболее распространенным осложнением переломов якорной кости. Большинство пациентов имели отличные показатели функции локтя по шкале Майо [45-47,49]. У пациентов с пластинчатой фиксацией переломов болыпеберцовой кости баллы по шкале дисфункции плечо-рука (DASH) и QuickDASH составляли от 9 до 17 [45-47,49]. В исследованиях с длительным наблюдением посттравматический артрит наблюдался у 21-48% пациентов [49,50]. Проведя обзор соответствующей ортопедической литературы, Anderson et al. обнаружили более высокую частоту удаления внутренней фиксации при ТБВ (11-82%), чем при использовании пластинчатых систем (0-20%). Приблизительно 58% переднемедиальной части венечного отростка выступает из проксимального локтевого ствола, что также делает переднемедиальную часть венечного отростка более подверженной травмам [51]. Doornberg и Ring [52] подтвердили важность точной фиксации переднемедиальной части венечного отростка, которая в противном случае может нарушить стабильность локтя, привести к инверсионной нестабильности, раннему остеоартриту и умеренной или плохой оценке по шкале Broberg-Morrey. Подведение итогов Переломы проксимального отдела локтевой кости могут быть сложными даже для очень опытных хирургов. Очень важно определить и затем попытаться восстановить уникальную анатомию проксимального локтевого сустава каждого пациента. Для постановки точного диагноза, разработки соответствующего предоперационного плана и достижения хорошего результата необходима тщательная оценка поврежденной конечности и соответствующих данных визуализации. Исследования, касающиеся клинических исходов, показали высокую частоту послеоперационных осложнений, включая сопутствующие состояния, вызванные внутренней фиксацией или посттравматическим артритом. С методологической точки зрения, хирургические решения должны приниматься с целью восстановления анатомии и биомеханики локтевого сустава в максимально возможной степени. Дальнейшие исследования и совершенствование хирургических методов и устройств внутренней фиксации, безусловно, будут полезны для улучшения клинического исхода этих сложных переломов.