Ключевые слова межтрохантериальный перелом бедренной кости; винт для бедра с питанием; внутренняя фиксация
Межлопаточные переломы являются распространенной травмой бедра, в основном у пожилых людей, и по мере старения населения частота межлопаточных переломов растет. Трохантер бедренной кости богат кровотоком и обладает высокой способностью к заживлению после перелома. Хотя перелом может заживать при неоперативном лечении, он склонен к осложнениям из-за длительного постельного режима, поэтому в настоящее время предпочтение отдается хирургическому лечению. С сентября 2004 года по октябрь 2008 года в нашей больнице было проведено лечение 307 случаев межлопаточных переломов бедренной кости с использованием DHS, и были получены удовлетворительные результаты. Ван Линцин, отделение ортопедии, Ланьчжоуская больница традиционной китайской медицины и травматологии
1 Клинические данные
Из 307 случаев в этой группе было 128 мужчин и 179 женщин; возраст варьировался от 47 до 92 лет, в среднем 72,8 года; 141 случай был левосторонним и 166 — правосторонним. Причины травмы: падение при ходьбе, автомобильная авария, падение с высоты, раздавливание тяжелым предметом и т.д. Тип перелома был основан на типологии Эванса-Дженсона: 46 случаев типа I, 77 случаев типа II, 118 случаев типа III, 49 случаев типа IV и 17 случаев типа V. Было 28 случаев сочетанных заболеваний сердца, 74 случая сочетанной гипертонии и 57 случаев сахарного диабета. Было 56 случаев стабильного типа и 251 случай нестабильного типа. Всем пациентам после поступления назначали костное вытяжение или кожное вытяжение на пораженной конечности; контроль внутренних заболеваний и хорошую предоперационную подготовку.
2 Методы лечения
Пациента укладывали в положение лежа с приподнятым пораженным бедром и промежностью, поддерживаемой рентгеноконтрастной обмоткой для предотвращения тракции. Латеральный разрез бедра делается длиной около 5-8 см, кожа проходит через подвздошно-большеберцовую фасцию, широкую напрягающую фасцию и латеральную мышцу бедра, обнажая бедро на 1 см ниже большого трохантера, а при отсутствии комбинированного перелома малого трохантера надкостница латерального бедра просто надрезается на 6-8 см ниже трохантера, а точкой входа является уровень верхушки малого трохантера у нижнего края большого трохантера. Конец перелома находится примерно в 1,0 см от хрящевой поверхности бедренной кости, направляющий штифт выбирается под рентгеноскопией для расположения спереди и сзади ниже центра шейки бедра и латерально в центре шейки бедра [1], отверстие сверлится и нарезается вдоль направляющего штифта, вкручивается винт с грубым натяжением, устанавливается пластина с 3-8 отверстиями и фиксируется под давлением. В случае комбинированного перелома со смещением трохантера, мышцу отделяют от верхнего края бедренной кости, трохантер репозиционируют путем растяжения и фиксируют винтами с натяжением, насколько это возможно, а в случае коммитированного перелома удаляют аутологичный костный трансплантат подвздошной кости и устанавливают дренаж отрицательного давления в ране.
После операции проверяется артериальное давление, пульс, дыхание, температура, насыщение кислородом, кровоток и чувствительность обеих нижних конечностей, особенно пораженной конечности. Основное лечение заключается в борьбе с инфекцией и уменьшении отека без применения гемостатических препаратов. При более серьезных повреждениях и хирургических травмах выбирают применение низкомолекулярного гепарина кальция; при сопутствующих заболеваниях продолжают активное лечение; при явном остеопорозе применяют лечение кальцием и витамином D и соответствующим образом задерживают отход ко сну. На второй послеоперационный день пациенты должны находиться в сидячем или полусидячем положении, активно кашлять и отхаркивать мокроту для профилактики легочной инфекции; регулярно поворачиваться для профилактики пролежней; пациенты должны активно выполнять упражнения на сокращение мышц для улучшения кровообращения и профилактики тромбоза глубоких вен, а также двигать тазобедренными и коленными суставами в постели. При стабильных переломах пациент может передвигаться без веса через 2 недели с помощью костылей, а частично с весом — через 3-8 недель; при нестабильных переломах пациент должен продолжать соблюдать постельный режим и носить нереверсивную обувь во внешнем буте пораженной конечности в течение 4 недель.
3 Результаты
Все 307 пациентов этой группы наблюдались в течение 6-32 месяцев, в среднем 23 месяца. Среди них в 7 случаях произошло компрессионное срезание гвоздя шейки бедра и инверсия бедра, а в 2 случаях — ослабление и извлечение винта. Функция тазобедренного сустава оценивалась по критериям, предложенным Huang Gongyi et al [2]: отлично, отсутствие боли, отсутствие деформации тазобедренного сустава, нормальная функция; хорошо, заживление перелома без деформации, периодический дискомфорт в тазобедренном суставе, незначительно нарушена функция, не влияет на жизнь; плохо, плохое заживление перелома, деформация, постоянная боль, значительно ограничена функция, не в состоянии заботиться о себе. В этой группе было 151 случай отличных, 149 случаев хороших и 7 случаев плохих результатов, при этом показатель отличных результатов составил 97,72%.
4 Обсуждение
4.1 Принципы лечения межтрохантерных переломов Межтрохантерные переломы бедренной кости лечатся неоперативными методами из-за возраста пациента и сочетания многих внутренних заболеваний. Хотя заживление перелома в конечном итоге может быть достигнуто, оно часто приводит к более серьезным осложнениям для пациента, таким как декубитусные язвы, инфекции мочевыводящих путей, пневмония, энтропион бедра и т.д., с высокой смертностью. С улучшением медицинских технологий мы предлагаем, если общее состояние пациента позволяет, стараться как можно раньше лечить перелом хирургическим путем, чтобы сократить время, проведенное в постели, облегчить раннюю функциональную нагрузку, уменьшить нагрузку на сердце пациента, уменьшить осложнения, снизить смертность и улучшить качество жизни пациента.
4.2 DHS предназначен для фиксации проксимального конца перелома посредством натяжного винта в шейке бедра, эффективно увеличивая прочность проксимального сегмента перелома, фиксированного внутренним фиксатором, с пластинчатой конструкцией на другом конце для фиксации дистального конца перелома. Сила, действующая на головку бедра, может быть разложена на сдвигающую силу, направленную внутрь, которая смещает перелом, и сжимающую силу, которая вставляет перелом, при этом гвоздь DHS совершает осевое движение внутри гильзы, что оказывает не только статическое сжимающее действие, но и динамическое сжимающее действие, которое заключается в следующем Гвоздь DHS перемещается в осевом направлении внутри гильзы и оказывает не только гидростатическое, но и динамическое компрессионное воздействие, эффективно противодействуя инверсионному сдвигу. Он соответствует биомеханическим характеристикам верхнего конца бедренной кости и позволяет выполнять раннюю тренировку мышц сустава и раннюю деятельность с отягощением, что способствует восстановлению функции конечности. Однако он не эффективен для внутренней фиксации при наличии медиальных кортикальных дефектов бедренной кости; требуется относительная целостность латеральной коры большого трохантера; послеоперационное компрессионное срезание гвоздем шейки бедра и инверсия бедра наблюдается в основном у пожилых и нестабильных пациентов, а интраоперационная репозиция перелома часто затруднена. Плохое выравнивание медиальной коры после внутренней фиксации не позволяет восстановить опорную роль задней медиальной коры бедра. Хотя тазобедренный винт расположен в шейке бедра, он все равно может вызывать ротацию и смещение после фиксации кости, так как межтрохантериальные переломы часто бывают коммитированными и имеют плохую стабильность. Рассечение кости винтом с головкой гвоздя также может привести к смещению перелома. По мнению Сюй Синьсян [3], внутренняя фиксация перелома должна быстро фиксировать сторону давления фрагментированной кости, иначе это легко приведет к нарушению внутренней фиксации. Если не исправить, то потеря опоры при нагрузке на конечность может привести к инверсии бедра или инверсии бедра с перерезанием верхушки шейки бедра. Основной профилактикой является интраоперационное восстановление максимальной стабильности заднемедиальной коры бедренной кости, при необходимости с помощью подвздошной костной пластики, а при нестабильных переломах — продление времени ношения тяжестей. Акцент на репозиции и фиксации меньшего трохантера также может восстановить опору кости на стороне давления, разделить сжимающее напряжение, которое несет внутренняя фиксация, и предотвратить инверсию бедра. Yin Chengzhong et al [4] предложили вкручивать натяжной винт параллельно шейке бедра через большой трохантер, чтобы усилить его сопротивление ротации, по возможности, над бедренным винтом. В случаях остеопороза винт следует нарезать на 1-2 см от конца и вкрутить еще на 5 мм. В случаях значительного остеопороза или плохой хирургической фиксации преждевременная нагрузка должна быть полностью ограничена. В четырех из семи случаев с плохими результатами ранняя переноска веса привела к инверсии бедра. Предоперационная тракционная репозиция сокращает операционное время и кровотечение; небольшой интраоперационный разрез и экспозиция снижают риск операции; операция менее травматична, а послеоперационное восстановление проходит быстрее, уменьшая осложнения операции и способствуя скорейшему заживлению перелома и восстановлению функции тазобедренного сустава. Этот метод дал хорошие результаты в клинической практике и широко используется. Однако все еще существуют некоторые осложнения, которые заслуживают нашего внимания в связи с возрастом пациента, типом перелома, качеством кости, хирургической техникой, выбором хирургических показаний и послеоперационных упражнений. В заключение следует отметить, что при использовании DHS с малым разрезом для лечения межлопаточных переломов бедренной кости показания должны соответствовать возрасту пациента, качеству кости и типу перелома. В случае нестабильных переломов в пожилом возрасте и при остеопорозе можно рассмотреть другие методы внутренней фиксации и разумно руководствоваться послеоперационными функциональными упражнениями, чтобы минимизировать возникновение осложнений.
Ссылки
[1] Zhang CH, He XJ, Lan BNS, et al. Анализ эффективности лечения нестабильных межлопаточных переломов бедра у пожилых [J]. China Orthopaedic Injury, 2005, 18(4) 196-197.
[2] Huang GY, Wang FQ. Анализ эффективности гвоздей с гусиной головкой при лечении межтрохантериальных переломов бедренной кости [J]. Китайский журнал ортопедии, 1984, 4(6):34-39.
[3] Xu Xinxiang, Liu Y, Li Tiansheng, et al. Несколько основных вопросов в современном лечении внутренней фиксации переломов [J]. Китайский журнал ортопедии, 1996, 4:204.
[4] Yin C Z, Cai X H, Ren J, et al. Оценка эффективности DHS в лечении нестабильных межтрохантериальных переломов бедренной кости [J]. Журнал травмы костей и суставов, 2003, 18(4):275.