С тех пор как в 1991 году Райх и др. выполнили первую в мире лапароскопическую гепатэктомию, использование лапароскопических методов при заболеваниях печени постепенно завоевывало признание и популярность по мере развития лапароскопической техники. Объем лапароскопической гепатэктомии был расширен от локальной резекции края печени и поверхностных поражений до обычной резекции половины печени или даже большей области. В настоящее время сложность и объем лапароскопической резекции печени в Китае и за рубежом в основном находятся на одном уровне развития, но по сравнению с развитыми странами за рубежом, количество центров, выполняющих лапароскопическую резекцию печени в Китае, все еще относительно невелико, а общее количество хирургических случаев невелико, также существует большая разница в уровне развития между регионами.
Клинические исследования показали, что с повышением уровня владения лапароскопической техникой и сокращением кривой обучения частота осложнений во время и после лапароскопической резекции печени уже существенно не отличается от таковой при открытой операции и характеризуется меньшей травматичностью, более быстрым послеоперационным восстановлением и меньшим влиянием на иммунную функцию пациента. Его техническая осуществимость и безопасность были постепенно доказаны. Сегодня, когда концепция минимально инвазивной хирургии набирает популярность, развитие и продвижение лапароскопической резекции печени стало для нас актуальной задачей.
Поэтому, синтезировав мнения, предложения и опыт различных центров лапароскопической хирургии печени в Китае, мы написали «Руководство по проведению операции лапароскопической резекции печени» в надежде, что оно может послужить руководством и справочником для коллег, которые в настоящее время проводят или стремятся проводить клинические исследования в области лапароскопической хирургии печени.
1. Хирургический подход
① Тотальная лапароскопическая резекция печени: полная лапароскопическая резекция печени с небольшим разрезом только для удаления образца. ②Лапароскопическая резекция печени с помощью руки: во время лапароскопической операции рука вводится в брюшную полость через небольшой разрез в брюшной стенке для оказания помощи в операции по резекции печени.
③Лапароскопическая ассистированная гепатэктомия: операция частично выполняется с помощью лапароскопии или лапароскопии с ручной ассистенцией, а печень окончательно удаляется через небольшой разрез.
2. анатомический объем лапароскопической гепатэктомии
① Локальная резекция применима к поражениям, расположенным в сегментах II, III, IVb, V и VI.
②Анатомическая резекция применима к левой наружной доле печени, левой половине печени и правой половине печени. Доказано, что лапароскопическая левая и правая гемигепатэктомия выполнима, но процедура сложна и должна выполняться опытным хирургом и хирургической бригадой.
(iii) Лапароскопическая резекция при поражениях, расположенных в сегментах I, IVa, VII и VIII, а также лапароскопическая резекция левой и правой трилобарной области пока не получили широкого распространения. Он применим для клинических исследований.
3. Показания к лапароскопической гепатэктомии
(i) доброкачественные поражения печени: камни внутрипеченочных желчных протоков, симптоматические гемангиомы, симптоматическая фокальная нодулярная гиперплазия, аденомы, множественные печеночные кисты с поражением только геми-печени.
(ii) Злокачественные опухоли печени: включая первичный рак печени, метастатические опухоли печени и другие злокачественные поражения. Для обеспечения адекватных краев разреза рекомендуется применять при поражениях, когда главные протоки не инвазированы и составляют <3 см в диаметре. Диапазон показаний по диаметру опухоли может быть расширен до 5 см, если опухоль выступает экстрагепатически и края могут быть защищены люмпенизированно.
(iii) Для резекции печени живого донора для трансплантации печени, включая левую наружную долю, левую гемипортальную и правую гемипортальную донорские печени. (iv) В Китае еще не сообщалось, и он находится в области применения для клинических исследований.
(iv) Нельзя исключить неопределенные поражения злокачественного характера.
4. Противопоказания к лапароскопической гепатэктомии
Любые противопоказания к открытой резекции печени; пациенты, которые с трудом переносят пневмоперитонеум; плотные внутрибрюшные спайки; поражения, расположенные слишком близко к крупным сосудам; поражения, слишком большие для безопасного проведения лапароскопической операции, поскольку они мешают обнажению и разделению первого и второго холмиков; портальная инвазия печени и раковый тромбоз воротной вены.
5. предоперационная подготовка
① Комплексная оценка общего состояния пациента, понимание функции сердца, легких, печени, почек и других жизненно важных органов, а также выяснение противопоказаний к операции.
② Понять размер, объем и расположение поражения с помощью визуализации (УЗИ, КТ, МРТ), уточнить, можно ли выполнить лапароскопическую гепатэктомию и какой объем печени необходимо удалить. При подозрении на злокачественную опухоль необходимо уточнить наличие отдаленных метастазов, портальной инвазии в печень и тромбоза карциномы воротной вены.
③ Корректировать анемию, гипопротеинемию и дисбаланс водно-электролитного кислотно-основного обмена и улучшить нутритивный статус пациента.
(iv) Все лапароскопические резекции печени должны быть подготовлены к конверсии в открытую брюшную полость до операции, а возможность конверсии в открытую брюшную полость должна быть объяснена пациенту и его семье до операции.
6. хирургический персонал
Хирург должен владеть лапароскопической техникой и иметь большой опыт в открытой хирургии печени и желчевыводящих путей. Основной лапароскопический хирург печени и ассистент (2) должны хорошо работать вместе. Рекомендуется, чтобы хирургическая команда была фиксированной и была установлена последовательная кривая обучения. Анестезиологу рекомендуется быть относительно фиксированным.
7. методы анестезии
Часто используется общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. Рекомендуется использовать общую анестезию в сочетании с эпидуральной анестезией, поскольку эпидуральная анестезия может блокировать интраоперационные афферентные раздражители, уменьшить степень стрессовой реакции, интраоперационные колебания дыхания и кровообращения пациента стабильны, а время послеоперационного пробуждения и качество пробуждения лучше, чем при общей анестезии с интубацией трахеи.
8. Хирургическое оборудование и хирургические инструменты
①Конвенциональное оборудование: камера высокой четкости и система отображения, автоматическая пневмоперитонеумная машина высокого потока, устройство для промывания и отсасывания, оборудование для хранения видео и изображений, ультразвуковое оборудование и лапароскопический регулируемый ультразвуковой зонд. Крючки без пневмоперитонеума не рекомендуется использовать при лапароскопической гепатэктомии, поскольку они влияют на операционное пространство. (ii) Обычные лапароскопические хирургические инструменты: пневмоперитонеумная игла, 5-12 мм троакарная игла, щипцы для отсоединения, щипцы для неинвазивного захвата, монополярная электрокоагуляция, биполярная электрокоагуляция, ножницы, иглодержатель, лапароскопический крючок, одноразовые зажимные щипцы и титановые зажимы, биопротеиновый клей, гемостатическая марля и одноразовые пакеты для извлечения. (iii) Рассекающие и препарирующие инструменты: доступны такие инструменты, как Harmonicscalpel, LPMOD, CUSA, Ligasure, Microwavetissuecoagulators, Waterjetdissector, TissueLinkfloatingball. Аргонно-лучевой коагулятор и т.д. и эндоскопические режущие и закрывающие устройства, каждое отделение может выбрать инструменты для диссекции печени в соответствии с собственными условиями и имеющимся хирургическим опытом. ④ Обычная подготовка открытых хирургических инструментов.
9. интраоперационное положение пациента
Обычно принимается положение лежа, голова высоко и ноги низко, что касается того, нужно ли пациенту отделить обе нижние конечности, положение оператора стоя может быть принято в соответствии с собственным опытом и привычками.
10. давление в пневмоперитонеуме CO2
Давление CO2 в пневмоперитонеуме рекомендуется поддерживать ниже 12 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) и следует избегать больших изменений давления в пневмоперитонеуме.
11.Количество и расположение рабочих отверстий
Для гепатэктомии рекомендуется подход с четырьмя или пятью отверстиями, а для некоторых небольших периферических поражений можно выборочно использовать подход с тремя отверстиями.
Расположение операционных отверстий определяется расположением подлежащего лечению поражения печени, чтобы облегчить проведение хирургической операции и не мешать друг другу. Смотровое отверстие располагается выше или ниже пупка, основное операционное отверстие находится как можно ближе к очагу поражения, ниже подключичного отростка, если поражение находится в правой печени, и ниже левого среднего края ребра, если поражение находится в левой печени, дополнительное операционное отверстие должно находиться на определенном расстоянии от основного операционного отверстия и объектива, обычно ниже правого среднего края ребра и около правой передней подмышечной линии ребра, дополнительные операционные отверстия могут быть сделаны в зависимости от реальной ситуации. См. рисунок 1.
12. Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование
Рекомендуется регулярно использовать интраоперационное лапароскопическое УЗИ: (1) для определения местоположения и границ опухоли, чтобы избежать неполной резекции опухоли; (2) для уточнения хода и соотношения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, прилегающих к опухоли, чтобы снизить риск неконтролируемого кровотечения под прицелом; (3) для исследования остаточной опухоли и кровоснабжения оставшейся печени (проходимы ли печеночные вены) после резекции поражения.
13. Блокада портального кровотока в печени
Не существует зрелого и простого лапароскопического устройства для блокирования портального печеночного потока, поэтому рутинное лапароскопическое блокирование печеночного потока из общего доступа не рекомендуется. Ручная и лапароскопически-ассистированная резекция печени может быть использована как вариант блокады илеостомы.
При левой и правой гемигепатэктомии рекомендуется рассекать левое и правое надчревье для селективной блокады, т.е. освободить левый и правый печеночные кончики и выполнить одностороннюю блокаду входного печеночного потока. Это приводит к меньшему кровотечению и меньшему влиянию на функцию печени. См. рисунок 2.
Лапароскопическое рассечение второго печеночного бугра чрезвычайно сложно, и каждый аппарат может выборочно выполнять лапароскопическое рассечение второго печеночного бугра, освобождение и блокирование печеночной вены в соответствии со своими условиями. Если печеночная вена и нижняя полая вена повреждены интраоперационно, это может привести к смерти пациента в течение короткого времени.
14. О лапароскопической гепатэктомии при злокачественных опухолях
В принципе, лапароскопическая хирургия опухолей печени также должна следовать тем же принципам радикального лечения опухолей, что и традиционная открытая хирургия, включая адекватные края разрезов (2 см от края опухоли) и принцип неприкосновенности манипуляций с опухолью. Образец должен быть вскрыт сразу после удаления, чтобы проверить, полностью ли резецирована опухоль и соответствует ли степень резекции критериям радикального лечения, и при необходимости отправлен на интраоперационное замораживание для дальнейшего подтверждения.
15. разделение паренхимы печени
① Для отделения паренхимы печени можно использовать все инструменты для диссекции печени. Для цирротической печени рекомендуется использовать комбинацию инструментов для диссекции печени. ② Лечение может проводиться соответственно в зависимости от толщины внутрипеченочных протоков. Использование эндоскопического резектоскопа для рассечения печени должно обеспечивать полное отключение крупных сосудов в пределах рассеченной ткани.
16. Лечение травм печени
Основная цель - остановить кровотечение и предотвратить утечку желчи. Мелкие сосуды и желчные протоки можно закрыть с помощью электрокоагуляции; если кровотечение не останавливается после повторной электрокоагуляции, травму следует тщательно осмотреть, чтобы найти место кровотечения и зажать титановыми зажимами для остановки кровотечения; если диаметр протоков >2 мм, их следует обработать титановыми зажимами. После обработки травмы ее необходимо еще раз промыть, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения или подтекания желчи.
17. Промежуточный открытый живот
①Если кровотечение трудно контролировать, кровотечение >800 мл или если пациент с трудом переносит пневмоперитонеум во время тотальной лапароскопической или ручной лапароскопической гепатэктомии, операцию следует немедленно перевести в открытую или расширить разрез.
② В случае тотальной лапароскопической резекции печени, если резекция затруднена из-за плохой экспозиции, больших поражений и т.д., процедура может быть преобразована в лапароскопическую резекцию с ручной ассистенцией или прямую промежуточную открытую резекцию.
(③Промежуточная открытая лапаротомия должна рассматриваться как интраоперационная конверсия хирургического подхода и не считается осложнением.
18. Послеоперационное наблюдение и ведение
① Внимательно следите за жизненными показателями пациента, характером и количеством дренажа.
② Поддерживайте водно-электролитный кислотно-основной баланс и проводите профилактическое лечение антибиотиками до операции, чтобы уменьшить послеоперационную инфекцию.
③ Удалите желудочно-кишечную декомпрессионную трубку через 24-48 часов после операции, дайте жидкую диету и постепенно переходите на нормальное питание.
19. Осложнения
①Воздушная эмболия: редко, но смертельно опасно, во время операции следует максимально избегать повреждения печеночной вены.
② Кровотечение: послеоперационное кровотечение из брюшной полости или травма печени должны быть исследованы лапароскопически как можно скорее, чтобы остановить кровотечение.
③ Утечка желчи: если утечка небольшая и ограниченная, держите дренажную трубку открытой; если утечка большая или желчь распространяется на всю брюшную полость, требуется лапароскопия или открытое исследование.
④ Печеночная недостаточность: необходимо провести предоперационную оценку функции печени, а в отделениях, где это возможно, рекомендуется рутинный тест на экскрецию индоцианина зеленого. ⑤ Имплантация опухоли в брюшную полость и брюшную стенку: внимание к технике проведения операции без опухоли, снижение давления пневмоперитонеума и применение мешков для образцов могут эффективно снизить частоту имплантации опухоли и метастазирования.
(6) Повреждение кишечной трубки и кишечный свищ: большинство из них вызваны неправильной эксплуатацией, и должны быть устранены сразу после обнаружения. (7) Скопление жидкости или гноя в брюшной полости.
20. Outlook
Проведение и развитие лапароскопической резекции печени является предметом как вызовов, так и возможностей. Мы твердо верим, что по мере развития и роста популярности лапароскопической резекции печени в Китае, ее несравненное превосходство будет находить все большее отражение, а вместе с ним придут огромные социальные выгоды и широкое будущее лапароскопической хирургии печени.
Рисунок 1
Рисунок 2