Самой большой технической проблемой при лапароскопической резекции печени является контроль и управление кровотечением. Однако с применением современного оборудования, такого как ультразвуковой нож и Ligasur, особенно с внедрением концепции анатомической гепатэктомии, кровотечение, являющееся основным препятствием для применения лапароскопической гепатэктомии, было в определенной степени преодолено, и первоначальная нерегулярная резекция периферического типа была расширена до обычной лобэктомии и гемигепатэктомии с управлением печеночным холмом, и даже расширенной гемигепатэктомии и каудальной лобэктомии. В настоящее время показания к лапароскопической резекции печени включают три основные категории: (i) доброкачественные опухоли печени, чаще всего печеночная гемангиома; (ii) злокачественные опухоли печени, в основном включающие гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР); и (iii) камни внутрипеченочных желчных протоков.
С постепенным решением проблемы контроля кровотечения при лапароскопической гепатэктомии и накоплением клинических случаев все больше внимания уделяется и другим вопросам, связанным с гепатэктомией, наиболее важным из которых является решение проблем желчевыводящих путей, особенно правильное ведение желчевыводящих путей у пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков, подвергающихся гепатэктомии.
I. Проблемы желчевыводящих путей, возникающие при гепатэктомии
Неправильное управление желчевыводящими путями во время гепатэктомии может привести к серьезным послеоперационным осложнениям, таким как утечка желчи, обструкция желчевыводящих путей и даже печеночная недостаточность. Основными причинами этого могут быть: (1) утечка желчи или неправильное лечение отделенного участка паренхимы печени; (2) утечка желчи или обструкция желчных протоков, вызванная неправильным лечением отрезанного конца печеночного протока или повреждением здорового желчного протока при управлении перигилярным желчным протоком; и (3) остаточные камни желчных протоков внутри и снаружи печени.
1, Проблемы желчевыводящих путей, связанные с управлением разделенными участками паренхимы печени. Способ резекции печени подразделяется на анатомическую гепатэктомию и неанатомическую гепатэктомию. При анатомической гепатэктомии отделенный участок паренхимы печени располагается между функциональными долями (сегментами) печени, и отделенный участок не содержит систему Глиссона и, таким образом, теоретически не предполагает управления желчевыводящими путями. В клинической практике, однако, невозможно абсолютно точно следовать разделительной поверхности печеночной щели. Сохраняется возможность повреждения внутрипеченочных желчных протоков во время отделения паренхимы печени при анатомической гепатэктомии. При неанатомической гепатэктомии не учитывается система Глиссона, а разделение паренхимы печени обязательно предполагает управление желчными протоками. Неправильное управление желчными протоками при разрезе печени является одной из основных причин послеоперационной утечки желчи на разрезе. Поэтому после гепатэктомии необходимо тщательно осмотреть печеночный участок, исключить утечку желчи через общий желчный проток или через желчно-кистозный проток путем введения меланомы, если необходимо, и при необходимости обработать швами.
2, Управление желчными протоками в околопеченочной подколенной области. Желчные протоки в подвздошной области являются ключом к резекции печени. Изменения внутрипеченочных желчных протоков сосредоточены в хилярной области, и их вариации разнообразны, что при неправильном подходе часто приводит к серьезным последствиям. По этой причине во время гепатэктомии желчные протоки обычно не обрабатываются снаружи печени, а отделяются от паренхимы печени во время диссекции. Резекции печени, включающие управление желчными протоками в подвздошной области, обычно являются регулярными или субрегулярными, особенно гемигепатэктомии. Повреждение контралатерального желчного протока во время гемигепатэктомии приведет к серьезным последствиям. Наиболее важным анатомическим вариантом, связанным с гемигепатэктомией, является вариант D. При варианте D1 правый задний долевой желчный проток может быть ошибочно принят за каудальный долевой желчный проток и не восприниматься всерьез. Учитывая сложность вариантов внутрипеченочных желчных протоков, случайных травм вариантов желчных протоков может быть гораздо больше, чем ожидается, и многие травмы остаются незамеченными, поскольку не вызывают очевидных клинических последствий. Например, при левой наружной лобэктомии может быть потеряна большая часть желчного протока, происходящего из сегмента IV III желчного протока, но это повреждение обычно не имеет серьезных последствий.
Должно быть ясно, что классическая анатомическая картина внутрипеченочных желчных протоков присутствует менее чем у 60% людей. Поэтому следует придерживаться безопасной стратегии при лечении желчных протоков во время гепатэктомии: (i) при гепатэктомии по поводу небилиарных заболеваний следует избегать внепеченочного лечения желчных протоков; (ii) анатомическая картина внутрипеченочных желчных протоков должна быть полностью изучена до операции с помощью высококачественных средств визуализации, когда это возможно; (iii) если есть сомнения интраоперационно, анатомию можно определить с помощью фронтальной и боковой холангиографии; (iv) не следует оставлять без внимания подозрительные желчные протоки, а более крупные желчные протоки в разрезе печени не должны быть легкими При необходимости восстановить отток желчи через желчно-кишечный анастомоз.
3. остаточные камни во внутри- и внепеченочных желчных протоках. Основным показанием к резекции печени при камнях внутрипеченочных желчных протоков является атрофия паренхимы печени в вовлеченном сегменте или доле. Резекция печени также показана, когда камни из внутрипеченочных желчных протоков трудно удалить или когда имеется сужение просвета желчного протока, особенно если поражение расположено в левом полушарии. Важным осложнением резекции печени у пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков является ретенция камней как во внутрипеченочном желчном протоке, так и в общем желчном протоке. Остаточные камни внутрипеченочных желчных протоков могут быть результатом неудачного удаления первоначальных камней или смещения камней с пораженной стороны на здоровую сторону. Первое происходит у пациентов с диффузными камнями внутрипеченочных желчных протоков (тип III), а второе — у пациентов с региональными камнями внутрипеченочных желчных протоков (тип I или II). Поскольку в последнем случае после гепатэктомии обычно не удаляется внепеченочный желчный проток и выполняется желчно-кишечный анастомоз, камни в печени после операции могут быть смещены в общий желчный проток и вызвать обструкцию желчевыводящих путей. Поэтому при гепатэктомии пациентов с внутрипеченочным холедохолитиазом желчный проток должен рассматриваться отдельно. После гепатэктомии контралатеральный внутрипеченочный желчный проток и общий желчный проток должны быть исследованы через рассеченный конец желчного протока или через общий желчный проток в сочетании с интраоперационной визуализацией и холангиоскопическими методами для подтверждения отсутствия камней во внутри- и внепеченочных желчных протоках.
II. Особенности билиарного менеджмента во время лапароскопической гепатэктомии
Управление желчевыводящими путями при лапароскопической гепатэктомии ограничено ограничениями лапароскопической техники, а проверенные техники и маневры открытой хирургии трудно выполнить при лапароскопии.
1, Разделение паренхимы печени приводит к широкому использованию гемостатических инструментов для разделения, таких как ультразвуковой нож и Ligasure, которые эффективно контролируют кровотечение во время разделения паренхимы, но в то же время вызывают коагуляционные повреждения при рассечении желчных протоков, что может привести к послеоперационной утечке желчи в разрезе печени.
2, При лечении проксимального отдела подвздошной области часто используются режущие зажимы для закрытия и разделения желчных протоков и сосудов вместе, чтобы упростить хирургическую операцию, без отдельного исследования и лечения желчных протоков, что может привести к тому, что некоторые варианты желчных протоков будут пропущены во время операции.
3, Во время гепатэктомии у пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков исследование внутри- и внепеченочных желчных протоков относительно затруднено, что может привести к нарушению проходимости желчных протоков и остаткам камней.
III. Стратегии ведения желчевыводящих путей при лапароскопической гепатэктомии
Для того чтобы снизить частоту билиарных осложнений после лапароскопической гепатэктомии, необходимо обратить внимание на следующие моменты, чтобы объединить билиарные проблемы, возникающие при гепатэктомии, и особенности люмпэктомии.
1, во время разделения паренхимы печени должна быть принята, насколько это возможно, уточненная анатомическая стратегия, сочетающая методы блокирования кровотока в печени и контроля центрального венозного давления для контроля кровотечения на поверхности разреза во время разделения паренхимы печени, полного обнажения поверхности разделения и зажима толстых протоков, встречающихся перед разделением их ультразвуковым ножом, чтобы избежать больших кусков коагулированного разделения. Использование режущих затворов для более толстых протоковых тканей также обосновано, но недостатком является более высокая стоимость.
2, Резекции печени, включающие управление перигилярной областью, должны планироваться предоперационно с тщательным пониманием анатомии и вариантов билиарного тракта с помощью MRCP или других прямых методов визуализации. При гемигепатэктомии интраоперационная визуализация может быть использована для подтверждения анатомии желчных путей и предотвращения случайного повреждения здорового желчного протока.
3. полностью понимать сложность билиарного менеджмента при резекции печени по поводу камней внутрипеченочных желчных протоков. Анатомия желчных протоков часто значительно изменяется у пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков из-за значительной атрофии паренхимы печени в сочетании с дилатацией и деформацией внутрипеченочных желчных протоков и заполнением их камнями.
IV. Лечение камней внутрипеченочных желчных протоков при резекции печени
1, клинико-патологические характеристики камней внутрипеченочных желчных протоков: (1) сегмент или доля печени, вовлеченные в поражение, явно атрофированы и деформированы, имеется четкая граница с нормальной тканью печени; (2) граница между пораженным сегментом (долей) печени и нормальной паренхимой печени обычно распределяется по печеночной вене, а расширенные и утолщенные желчные протоки часто тесно связаны с печеночной веной; (3) просвет желчных протоков в пораженном сегменте (доле) печени часто значительно сужен и заполнен камнями, а суженный просвет тесно связан с прилегающей нормальной тканью. (3) Отверстие желчного протока в больном сегменте (доле) печени часто значительно сужено и заполнено камнями, а суженное отверстие близко к отверстию соседних нормальных желчных протоков. Если поражение находится в правом полушарии, атрофия пораженной печени и гипертрофия оставшейся печени могут привести к атрофически-пролиферативному комплексу с изменением ротации печени и анатомических взаимоотношений хиларных структур.
2, При лапароскопической резекции печени оператор обычно больше озабочен контролем интраоперационного кровотечения, поэтому во время операции обычно широко используются электрохирургические инструменты, такие как ультразвуковые ножи и электрокоагуляция, а также люмпэктомические затворы. В первом случае может возникнуть коагуляционный некроз рассеченных желчных протоков, что может привести к утечке желчи после операции, в то время как использование режущих зажимов может упростить операцию, позволяя хирургу пренебречь точным исследованием желчных протоков.
3, Исходя из вышеизложенных соображений, при резекции печени у пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков следует обратить внимание на следующее: (i) во время отделения паренхимы печени следует использовать уточненную стратегию отделения, и рекомендуется, чтобы протоки размером более 1,0 мм были закрыты зажимом перед отделением; (ii) когда расширенный желчный проток тесно связан с главной печеночной веной, его можно отделить рядом с желчным протоком, чтобы избежать разрыва печеночной вены и кровотечения; (iii) вблизи porta hepatis желчный проток и воротную вену следует рассматривать отдельно, и сначала можно Желчные протоки могут быть открыты и исследованы для удаления камней в изолированных желчных протоках, прежде чем приступить к удалению ветвей воротной вены (и печеночной артерии); ④ использование интраоперационной визуализации и холангиоскопии ценится, поскольку первая может обеспечить макроскопическое понимание анатомии внутрипеченочных желчных протоков и распределения камней, а вторая может помочь в полном удалении камней желчных протоков внутри и вне печени.
В заключение следует отметить, что при лапароскопической гепатэктомии проблемы с желчевыводящими путями связаны в основном с управлением разделенной поверхностью печени и желчными протоками в перигилярной области. Анатомия желчных путей и ее варианты должны быть полностью изучены до операции и по возможности интраоперационно; следует соблюдать осторожность при использовании электрохирургических инструментов, таких как ультразвуковые ножи, из-за их коагуляционного повреждения, которое может привести к послеоперационной утечке желчи; при гепатэктомии по поводу камней внутрипеченочных желчных протоков желчные протоки и портальные вены должны обрабатываться отдельно в подколенной области, а желчные протоки должны быть адекватно исследованы и камни удалены.