Экзема, несомненно, является самым распространенным заболеванием в дерматологии. На все виды экземы может приходиться до 20% амбулаторных посещений дерматолога. С ускоренной модернизацией нашей страны спектр кожных заболеваний среди населения также претерпел значительные изменения, увеличилось число аллергических (аллергологических) заболеваний, и было изучено, что экзема оказывает большее влияние на качество жизни, чем некоторые медицинские состояния, такие как диабет.
Разнообразные и трудноуловимые причины экземы и разнообразие клинических проявлений привели к трудностям и несоответствиям в диагностике и, как следствие, к несоответствиям и нарушениям в лечении. Чтобы стандартизировать действия дерматологов и врачей общей практики при лечении экземы в Китае, Китайское общество дерматологии и венерологии организовало ряд обсуждений с экспертами в области дерматологии и иммунологии для разработки и запуска «Китайского руководства по лечению экземы» (Chinese Journal of Dermatology, 2011, 44(1): 5-6) с целью стандартизации диагностики и лечения экземы в Китае. Целью является стандартизация медицинской практики в диагностике и лечении экземы в Китае, чтобы пациенты могли получить точный диагноз и научное лечение.
I. Предпосылки для разработки рекомендаций по лечению экземы.
Заболеваемость экземой растет: согласно исследованиям, распространенность экземы достигает 10% и более в западных странах, 10,7% в США, а эпидемиологическое исследование, проведенное в 2008 году, показало, что распространенность экземы среди населения в целом в Китае составляет около 7,5%, что близко к показателям западных стран, и заболеваемость растет в промышленно развитых странах в течение последних 20 лет. В стране продолжается индустриализация, уровень жизни населения значительно повысился, при этом наблюдается постепенное снижение инфекционных заболеваний кожи и постепенный рост аллергических заболеваний кожи, а результаты эпидемиологических обследований за последние 20 лет также показали рост заболеваемости экземой. Поэтому следует повысить осведомленность дерматологов об этом заболевании.
Экзема оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов: экзема — это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое может длиться месяцами, годами и даже десятилетиями. Наиболее значимым симптомом является сильный зуд, который может существенно повлиять на учебу, работу и жизнь пациента, а в тяжелых случаях — на сон. Исследование, в котором сравнивалось влияние экземы и диабета на качество жизни пациентов, показало, что экзема оказывает гораздо большее влияние на качество жизни пациентов, чем диабет.
Существуют китайские и зарубежные различия в концепции экземы: заболеваемость атопическим дерматитом гораздо выше в развитых странах, таких как Европа, Америка и Япония, и существуют руководства по лечению атопического дерматита в Европе, Америке и Японии. Существуют значительные различия в восприятии атопического дерматита и экземы китайскими и зарубежными дерматологами. Самое большое различие заключается в том, что в Китае диагноз экземы ставится гораздо чаще, чем атопического дерматита, в то время как в зарубежных странах диагноз экземы встречается все реже и реже. Многие случаи, диагностированные китайскими врачами как генерализованная экзема, в Европе и США обычно рассматриваются как эндогенный атопический дерматит. В связи с большим количеством пациентов с диагнозом экзема в Китае, существует необходимость в разработке рекомендаций по лечению экземы в Китае.
Уровень осведомленности об экземе среди дерматологов в Китае различен и нуждается в улучшении: в Китае дерматит и экзему часто называют клинически собирательно — дерматит-экземаподобные заболевания. Многие врачи не изучают серьезно разницу между дерматитом и экземой, и когда они сталкиваются с пациентами с высыпаниями (папулами), сопровождающимися зудом, они неизменно диагностируют их как экзему (или дерматит), что приводит к упрощенному или даже неправильному лечению. На самом деле, в большинстве случаев дерматит является аллергическим заболеванием кожи с четкой причиной, тогда как экзема часто является аллергическим заболеванием кожи с менее четкой причиной; дерматит часто не более ограничен, тогда как экзема часто широко распространена и симметрична; дерматит имеет тенденцию утихать после устранения причины, тогда как экзема имеет тенденцию проходить через выраженный процесс, чередуясь между ремиссией и рецидивом. Многие врачи не знают, как найти причину и как провести дифференциальную диагностику, что делает лечение менее эффективным, чем оно должно быть.
Лечение недостаточно стандартизировано: существуют три основные области, вызывающие беспокойство: ненадлежащее лечение, неадекватное лечение и чрезмерное лечение. Неправильное лечение отражается в неправильной или несовершенной стратегии лечения. Многие врачи придают большое значение лекарствам, но не придают значения образованию пациента, не понимают и не придают значения основному лечению, не знают, как выбрать лекарства, например, не знают, как выбрать между гормональными и негормональными лекарствами, и поэтому часто не могут достичь хороших результатов; неадекватное лечение отражается в том, что некоторые врачи боятся использовать лекарства, например, некоторые пациенты и их семьи боятся или даже отказываются применять гормональные лекарства. Например, некоторые пациенты и их семьи боятся или даже отказываются от использования гормональных препаратов, поэтому врачи стремятся идти навстречу пациентам, не решаясь использовать препараты с однозначной эффективностью, а вместо этого применяя препараты с неточной эффективностью, что приводит к рецидиву или преждевременному обострению заболевания. Чрезмерное лечение, наоборот, приводит к тому, что многие ненужные системные препараты используются независимо от состояния, что приводит к побочным реакциям. В дополнение к стандарту врачей, отсутствие простого в исполнении руководства по лечению является одной из причин возникновения вышеуказанных трех аспектов.
Во-вторых, характеристики рекомендаций по лечению экземы.
1, краткая, легко читается и проста в использовании: В разработке этого руководства, мы придерживаемся концепции клинических, низовых услуг, принять принцип краткой, легко читается и проста в использовании, патогенез сжатых как можно больше, подчеркивая клиницистов наиболее обеспокоены клинические проявления экземы, диагностики и лечения трех частей. Цель — сделать его небольшим, читаемым, легко запоминающимся и простым в использовании.
2. диагностика и дифференциальная диагностика экземы является самой большой проблемой, которая ставит в тупик врачей первичного звена, и для того, чтобы улучшить диагностику экземы, мы предложили дорожную карту для диагностики экземы в руководстве. Это поможет врачам первичной помощи следовать стандартизированной процедуре при диагностике и дифференциальной диагностике экземы, тем самым снижая частоту пропусков и ошибочных диагнозов.
3. особое внимание уделяется обучению пациентов и базовому лечению при лечении экземы, причем обучение пациентов и базовое лечение занимают очень важное место, инструктируя врачей о том, как общаться с пациентами, как объяснять пациентам суть заболевания, как инструктировать пациентов по использованию лекарств, как наблюдать за состоянием, как уделять внимание всем аспектам «одежды, питания, жилья, транспорта и стирки» и т.д., а также повышая осведомленность врачей об обучении пациентов. Программа повысит осведомленность об образовании пациентов.
4. Отражение последних концепций лечения и достижений в лечении: В плане лечения прилагаются усилия, чтобы отразить последние международные концепции лечения и достижения в лечении экземы, подчеркивая использование топических глюкокортикоидов в качестве первой линии лечения экземы, а также роль инфекции и бактериальной колонизации в рецидиве и обострении экземы, и направляя клиницистов в рациональном применении противоинфекционных препаратов. Кроме того, в дополнение к традиционным препаратам и методам, в попытке отразить последние достижения, представлены новые препараты, такие как ингибиторы кальций-модулированной нейрофосфатазы и ингибиторы лейкотриена, которые начали использоваться в клинической практике в последние годы, а также такие методы лечения, как узковолновой ультрафиолетовый свет.
5. руководство для врачей по анализу причин и ответных мер в отношении некоторых пациентов с устойчивой резистентностью к лечению является одной из особенностей данного руководства. Поскольку экзема трудно поддается лечению и часто дает неудовлетворительные результаты, правильное руководство для врачей в объективном анализе причин неудачного лечения имеет большое значение для пересмотра стратегии лечения, изменения типов и средств применяемых лекарств, и в конечном итоге повышения эффективности и облегчения боли пациента, и, надеюсь, послужит превращению камней в золото.
III. Целевая аудитория «Экзема пальцевая терапия Юг».
Дерматологи всех уровней и типов: Данное руководство относится в первую очередь к дерматологам всех уровней, включая главных врачей. Лечащие врачи, ординаторы, ординаторы стандартизированного обучения, докторанты и магистранты. Она предоставляет им процесс правильной диагностики экземы, шаги, которые необходимо предпринять, и варианты правильного лечения.
Врачи общей практики: В первичной медицинской помощи, особенно в отдаленных районах, многие кожные заболевания наблюдаются врачами общей практики, и экзема является наиболее распространенным кожным заболеванием, которое врачи общей практики должны научиться диагностировать и лечить. Если при диагностике и лечении придерживаться руководящих принципов, вероятность ошибочной диагностики и неправильного диагноза снижается, а диагностический и терапевтический уровень врачей общей практики может быть повышен.
Врачи других клинических дисциплин могут использовать принципы данного руководства в особых обстоятельствах, например, когда они сталкиваются с пациентом с экземой на первичном уровне и не имеют возможности обратиться к дерматологу.
=============
Приложение: Руководство по лечению экземы в Китае
Экзема — это воспалительное заболевание кожи с выраженной склонностью к высыпаниям, вызванное различными внутренними и внешними факторами, сопровождающееся выраженным зудом, склонное к рецидивам и серьезно влияющее на качество жизни пациентов (1,2). Это распространенное заболевание в дерматологии, с распространенностью около 7,5% в общей популяции в Китае и 10,7% в США (3,4).
I. Этиология и патогенез
Этиология экземы пока не ясна. Внутренние факторы включают аномальную иммунную функцию (например, иммунный дисбаланс, иммунодефицит и т.д.) и системные заболевания (например, эндокринные заболевания, нарушения питания, хронические инфекции, опухоли и т.д.), а также наследственную или приобретенную дисфункцию кожного барьера. Внешние факторы, такие как экологические или пищевые аллергены, раздражители, микроорганизмы, изменения температуры или влажности окружающей среды, воздействие солнца и т.д., могут вызвать или усугубить экзему. Психосоциальные факторы, такие как стресс и тревога, также могут спровоцировать или усугубить болезнь.
Патогенез заболевания неясен. В настоящее время считается, что она является результатом сочетания внутренних и внешних факторов, основанных на внутренних факторах, таких как аномальная иммунная функция и дисфункция кожного барьера. В патогенезе участвуют как иммунологические механизмы, например, аллергические реакции, так и неиммунологические, например, раздражение кожи. Микроорганизмы могут вызвать или усугубить экзему путем прямой инвазии, суперантигенного действия или индукции иммунного ответа (5).
II. Клинические проявления
Клинические проявления экземы можно разделить на три фазы: острую, подострую и хроническую.
Острая фаза характеризуется эритемой, отеком на основе мозолевидных папул, папул, волдырей, везикул и высыпаний, причем центр поражения часто более тяжелый и постепенно распространяется к периферии, с рассеянными папулами и папулами на периферии, так что границы нечеткие.
В подострой фазе покраснение и экссудация уменьшаются, а поверхность везикул покрывается корочкой и десквамируется.
Хроническая экзема характеризуется грубыми, толстыми, мохнатыми поражениями, которые могут сопровождаться изменениями пигментации, а экзема рук и ног может сопровождаться изменениями ногтей. Сыпь обычно симметричная, часто рецидивирующая, а самочувствие — зудящее, даже чешуйчатое.
Лабораторные исследования
Обычные анализы крови могут включать эозинофилию, повышение эозинофильных катионных белков в сыворотке, повышение IgE в сыворотке у некоторых пациентов, анализы на аллергены для выявления возможных аллергенов, патч-тесты для диагностики контактного дерматита, грибковые тесты для выявления поверхностных грибковых заболеваний, тесты на чесотку для исключения чесотки, и тесты на сывороточные иммуноглобулины для определения Бактериальные культуры поражений кожи могут помочь в диагностике вторичных бактериальных инфекций и т.д. При необходимости следует провести гистопатологическое исследование кожи.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз экземы в основном основывается на клинических проявлениях в сочетании с необходимыми лабораторными тестами или гистопатологическими исследованиями. Специфические типы экземы диагностируются по клиническим признакам, например, липид-недостаточная экзема, ауточувствительный дерматит, монетовидная экзема и т.д. Неспецифические случаи могут диагностироваться по клиническим участкам, например, экзема рук, экзема икры, перианальная экзема, экзема груди, экзема мошонки, экзема ушей, экзема век и т.д.; генерализованная экзема относится к экземе, возникающей на нескольких участках одновременно. Тяжесть экземы можно оценить в зависимости от ее размера и характеристик сыпи (6).
Необходимо дифференцировать следующие заболевания: (1) другие заболевания, напоминающие экзему, такие как чесотка, поверхностные грибковые заболевания, лимфома, эозинофилия и пеллагра; (2) врожденные заболевания с экзематозными поражениями, такие как синдром Вискотта-Олдрича, селективный дефицит IgA и синдром гипер-IgE рецидивирующей инфекции; (3) другие виды дерматитов со специфической этиологией или клиническими проявлениями, такие как атопический дерматит и контактный дерматит. такие как атопический дерматит, контактный дерматит, себорейный дерматит, дерматит с кровоподтеками и полиморфный гелиотроп (7). Краткий процесс диагностики и дифференциальной диагностики экземы показан на рисунке 1.
V. Лечение
Основными целями являются контроль симптомов, снижение частоты рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Лечение должно рассматриваться комплексно, с учетом как непосредственной, так и долгосрочной эффективности, с особым вниманием к медицинской безопасности при лечении.
(1) Базовое лечение
① Обучение пациентов: необходимо объяснить характер заболевания, его возможный регресс, влияние заболевания на здоровье, является ли оно инфекционным или нет, клиническую эффективность различных методов лечения и возможные побочные эффекты. Пациенты должны быть проинструктированы о том, как искать и избегать распространенных аллергенов и раздражителей в окружающей среде, а также избегать расчесывания и чрезмерного мытья. Следует также дать рекомендации по окружающей среде, диете, использованию защитного оборудования и методам очищения кожи.
Избегайте провоцирующих или отягчающих факторов: путем подробного сбора анамнеза, тщательного физикального обследования и разумного использования диагностических тестов тщательно ищите предполагаемые причины и провоцирующие или отягчающие факторы, чтобы устранить их и тщательно лечить. Например, при безлипидной экземе следует устранить факторы, высушивающие кожу, а при инфекционной экземе необходимо лечить первичную инфекцию.
③Защита барьерной функции кожи: У пациентов с экземой нарушена барьерная функция кожи, они склонны к вторичному раздражающему дерматиту, инфекции и аллергии, которые усугубляют поражение кожи, поэтому важно защитить барьерную функцию. Следует использовать средства, не раздражающие кожу пациента, предотвращать и при необходимости лечить вторичные инфекции, а при подострой и хронической экземе с сухой кожей добавлять увлажняющие средства.
(2) Местное лечение:
Это основной метод лечения экземы. В зависимости от стадии поражения следует подбирать соответствующие лекарственные составы. В острой стадии, когда нет волдырей, пузырьков и экссудации, рекомендуется использовать лосьон гликопирролата, глюкокортикоидный крем или гель; при обильной экссудации следует применять холодные влажные компрессы, такие как 3% раствор борной кислоты, 0,1% раствор берберина гидрохлорида, 0,1% раствор леванокса и т.д.; при наличии пузырьков, но незначительной экссудации можно использовать масло оксида цинка. При подострых поражениях рекомендуется местное применение пасты из оксида цинка и глюкокортикоидного крема. При хронических поражениях рекомендуются топические глюкокортикоидные мази, кремы, эмульсии или настойки, которые можно сочетать с увлажняющими и кератолитическими средствами, такими как 20%-40% мазь мочевины и 5%-10% мазь салициловой кислоты.
Местные глюкокортикоидные препараты по-прежнему являются основным методом лечения экземы. Начальное лечение должно основываться на характере поражения и соответствующей силе глюкокортикоида: при легкой экземе рекомендуются слабые глюкокортикоиды, такие как гидрокортизон и дексаметазон крем; при тяжелых гипертрофических поражениях рекомендуются сильные гормоны, такие как гарцинексид и галометазон крем; при умеренной экземе рекомендуются умеренные гормоны, такие как третиноин и мометазона фуроат. При подозрении на бактериальную инфекцию можно использовать топические антибиотические препараты или комбинированные препараты с антибактериальным действием. Гормоны слабого или среднего действия обычно эффективны у педиатрических пациентов и при поражениях на лице и в складках кожи. Сильные глюкокортикостероиды не следует применять непрерывно более 2 недель, чтобы уменьшить острую переносимость и побочные эффекты.
Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы, такие как такролимусовая мазь и пимекролимусовый крем, оказывают явное терапевтическое действие на экзему без побочных эффектов глюкокортикоидов и особенно подходят для лечения экземы на голове, лице и межрубцовых областях.
Бактериальная колонизация и инфекция часто могут вызвать или усугубить экзему8 , поэтому антибактериальные препараты также являются важным аспектом местного лечения. Имеются топические препараты различных противомикробных и химических противомикробных средств, а также комбинации глюкокортикоидов и противомикробных средств.
Другие средства местного действия, такие как деготь, противозудные средства и местные препараты нестероидных противовоспалительных средств, могут применяться по желанию.
(3) Системное лечение.
①Антигистаминные препараты: в зависимости от состояния пациента подбираются соответствующие антигистаминные препараты для прекращения зуда и противовоспалительные средства.
(ii) Антибиотики: системное применение антибиотиков в течение 7-10 дней рекомендуется для тех, у кого обширная инфекция.
③ Витамин С и глюконат кальция обладают некоторым противоаллергическим действием и могут использоваться при острых приступах или в случаях выраженного зуда.
④ Глюкокортикоиды: их регулярное применение, как правило, не рекомендуется. Они подходят для пациентов с четкой этиологией и краткосрочным устранением причины, например, вызванных контактными факторами, лекарственными факторами или ауточувствительным дерматитом. При сильном отеке, генерализованной сыпи, эритродермите и т.д. они также могут применяться краткосрочно для быстрого контроля симптомов, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать системных побочных реакций и рецидива заболевания.
⑤ Иммуносупрессивные препараты: их следует применять с осторожностью и строго контролировать показания. Их следует применять только в тяжелых случаях, когда другие методы лечения неэффективны, когда глюкокортикоиды противопоказаны, или когда состояние значительно облегчается при кратковременном системном применении глюкокортикоидов и когда необходимо уменьшить или прекратить применение гормонов.
(4) Физиотерапия.
Ультрафиолетовая терапия, включающая облучение UVA1 (340-400 нм), UVA/UVB-облучение и UVB-облучение узкого спектра (310-315 нм), обладает хорошей эффективностью при хронической трудноизлечимой экземе.
(5) Традиционная китайская медицина (ТКМ).
Китайская травяная медицина может применяться как внутренне, так и наружно, и должна назначаться в соответствии с показаниями заболевания. Китайские травяные экстракты, такие как сложный глицирризин и полисахарид рехмании, эффективны у некоторых пациентов. Следует отметить, что растительные препараты могут также привести к серьезным побочным реакциям, таким как аллергические реакции, поражение печени и почек и т.д.
(6) Последующие визиты и последующая профилактика.
Заболевание склонно к рецидивам, поэтому пациентам рекомендуется регулярное наблюдение. Пациентов с острой экземой желательно наблюдать через 1 неделю после лечения, подострых пациентов — через 1-2 недели после лечения, а хронических — через 2-4 недели после лечения. Последующие визиты должны проводиться для оценки эффективности, изменений в состоянии, необходимости дальнейших исследований и оценки приверженности. В случаях повторяющихся, постоянных приступов следует обратить внимание на анализ наличия: (i) раздражающих факторов; (ii) запущенного воздействия аллергенов; (iii) перекрестной аллергии; (iv) вторичной аллергии: например, аллергии на препараты местного действия, используемые при лечении; (v) вторичной инфекции; (vi) неблагоприятных факторов окружающей среды и (vii) неблагоприятных системных факторов.
Ссылки
Burton J L, Holden C A. Экзема, лихенификация и пруриго. In: Textbook of Dermatology, Champion R H, Burton J L, Burns D A, Breashnach S M (eds), 6th edn, Vol. 3. Oxford, Blackwell Science, 1998: 629C667.
Чжан XJ. Книга для учителя по дерматологической венерологии (1-е изд.), Издательство народного здравоохранения, Пекин, 2003.
Лу Сюэян, Ли Сяньфэн, Ты Яньмин. Эпидемиологическое исследование и анализ факторов риска дерматологических заболеваний среди населения города Лишуй. Китайский журнал проказы и кожных заболеваний, 2008, 24(9):692-694.
Ханифин JM, Рид ML. Рабочая группа по распространенности и воздействию экземы. Популяционное исследование распространенности экземы в США. Дерматит. 2007, 18(2):82-91.
Ли Сяньфэн. Микробная метаплазия и микробная экзема. Lingnan Journal of Dermatology and Venereology, 2009, 16(4):211-212.
Чжао Фан. Метод оценки площади и степени тяжести экземы. Китайский журнал дерматологии, 2004, 37(1):3-4.
Дерматит и экзема. Международная статистическая классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10). Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1992.
Gong Juanqin, Lin Cing, Hao Fei, Chen Yan, Zeng Fanqin, Li Boyou, Bi Zhigang, Zhang Meihua, Yi Dong, Zhao Fang. Анализ бактериальной колонизации очагов экземы и атопического дерматита и комбинированной лекарственной терапии. Китайский журнал дерматологии, 2004, 37(9):515-518.