Патологическая диагностика биопсии почек является незаменимым диагностическим методом, позволяющим определить локализацию (гломерулярная, тубулярная, интерстициальная, почечная сосудистая), характер (воспалительный или невоспалительный, активный или неактивный) и протяженность (очаговая или диффузная, глобулярная или сегментарная) поражения, и является основной базой для принятия решения о плане лечения и прогнозе заболевания почек.
Патологическая диагностика биопсии почки заключается в том, чтобы на основании поражения некоторых тканей почки сделать вывод о поражении всей почки. Описание патологических находок иногда не может самостоятельно поставить окончательный диагноз заболевания, но должно быть систематически проанализировано в совокупности с клиническими проявлениями и результатами обследования, чтобы поставить правильный диагноз заболевания. Поэтому для нефрологов очень важно понимать информацию о тяжести поражения почек из заключений патологоанатомических исследований и сочетать ее с клиническими данными, чтобы всесторонне и точно разобраться в заболевании.
Иммунофлюоресценция и световая микроскопия являются наиболее часто используемыми тестами при патологии почек, поэтому нефрологи должны овладеть навыками чтения диагностических отчетов этих двух тестов.
I. Иммунофлюоресценция
Метод иммунофлуоресценции антител использует принцип, согласно которому антитело может специфически связываться только с соответствующим антигеном, и флуоресцеин маркируется на известных антителах. Комплекс наблюдается под флуоресцентным микроскопом с источником ультрафиолетового света, и флуоресцеин, который является индикатором, возбуждается, испуская яркую флуоресценцию, что указывает на присутствие соответствующего антигена в ткани почки в месте появления флуоресценции.
Иммунофлюоресценция является незаменимым методом в патологическом исследовании гломерулярных заболеваний. Необходимо убедиться в наличии всех известных видов антител и комплемента, а также в наличии одной-двух гломерул. Следующие антигены могут быть выявлены с помощью иммунофлюоресценции.
1. глобулины: с помощью иммунофлюоресценции иммуноглобулины человека (IgG, IgA, IgM) регулярно исследуются на срезах ткани почек для определения типа глобулина, участвующего в иммунном ответе;
2. классы комплемента: например, C3, C1q, для подтверждения пути, по которому комплемент активируется во время иммунного ответа, т.е. классический или обходной путь; белки плазмы: например, белки плазмы (фибриноген), для определения активности почечного поражения; специфические антигены: например, HBsAg, HbcAg, альфа-цепь коллагена IV типа и т.д., для выявления антигенов, связанных с нефритом.
3. При изучении отчета об исследовании иммунофлюоресценции следует обратить внимание на следующее.
Какие компоненты депонируются: IgG, IgA, IgM, C3, C1q, FRA; когда депонируются все компоненты, это называется «аншлаг».
Место отложения: например, в стенке гломерулярного капилляра, тилакоидной области, почечной капсуле, канальцевой мембране, интерстициальной сосудистой стенке и т.д.
Форма: сплошная линейная, прерывистая зернистая, комковатая или короткая линейная, неправильная и т.д.
Интенсивность проявления флуоресценции: (-) не видно как при большом, так и при малом увеличении; (±) слабо видно при большом увеличении; (+) видно при большом увеличении, слабо видно при малом увеличении; (++) хорошо видно при большом увеличении, видно при малом увеличении; (++++) ослепительно при большом увеличении, хорошо видно при малом увеличении; (++++) резко при большом увеличении, ослепительно при малом увеличении.
Формы распределения флуоресценции: очаговая, диффузная и сегментарная.
При тилакоидном пролиферативном нефрите в гломерулярной тилакоидной зоне наблюдаются отложения одного или нескольких иммуноглобулинов или комплемента различной интенсивности; при первичном интракапиллярном пролиферативном нефрите высокоинтенсивные IgG и комплемент C3 откладываются в крупных гранулах в стенке капилляров и тилакоидной зоне; при первичной мембранозной нефропатии IgG и комплемент C3 откладываются в мелких гранулах вдоль стенки гломерулярных капилляров; при атипичной мембранозной нефропатии IgG, IgA, IgA и комплемент C3 откладываются в мелких гранулах. При атипичной мембранозной нефропатии IgG, IgA, IgM, C3, C1q и FRA откладываются с высокой интенсивностью в области тилакоидов и стенке капилляров, т.е. «полным ходом».
Световая микроскопия
Светомикроскопическое наблюдение гломерулярных поражений отличается от обычного патологического исследования, при котором наблюдается только окрашивание HE и окрашивание PAS; более важны окрашивание PASM и окрашивание Masson.
HE (окрашивание гематоксилин-эозином): рассматривает ядро, определяет тип клетки и указывает на толщину подкожной мембраны.
PAS (окрашивание периодатом Шиффа): для визуализации GBM, TBM и внеклеточного матрикса (ECM), но тилакоидный матрикс (ММ) окрашивается шире, чем на самом деле.
Пятно шире, чем на самом деле, и редко используется при ГБМ.
PASM (окрашивание гексамином серебра): в основном для ГБМ, но ММ также ясен.
Masson: смотрит на место отложения комплексофильного гемоглобина (в основном указывающего на иммунные комплексы), степень интерстициального фиброза (зеленоватый цвет коллагеновых волокон, красный цвет ядер, иммунных комплексов, тромбов, плазмы) и т.д.
1. Патологическая терминология.
Диффузный: более 50% гломерул имеют поражения/секции;
Очаговый: менее 50% гломерул имеют поражения/секции;
Сферичность: более 50% гломерул поражены;
Сегментарный: поражение менее 50% гломерул;
Гиперплазия: увеличение гломерулярных гистиоцитов;
Гиперплазия эндотелиальных клеток: 2 или более эндотелиальных клеток в одном участке просвета капилляра или эндотелиальные клетки, видимые в большей части просвета капилляра;
Гиперплазия тилакоидов: 4 или более тилакоидных клеток в зоне тилакоидов в одном срезе;
Склероз: высокоузловая гиперплазия мезенхимальной стромы, коллапс капиллярных петель, утолщение и сморщивание ГБМ;
Фиброз: пролиферация фибробластов в мезенхиме, секреция коллагена I и коллагена III;
Полный отчет о патологии при световой микроскопии почечной ткани должен сочетать результаты окрашивания HE, PAS, PASM и Masson для всестороннего описания поражений в гломерулах, канальцах, интерстиции и мелких артериях, предоставляя клиницисту более подробную информацию о патологических изменениях в почке. При чтении отчета о диагностической патологии нефролог должен обратить особое внимание на следующую информацию.
2. количество гломерул в проколотой ткани.
Патологическая диагностика биопсии почки основана на изменениях в определенном количестве гломерул, удаленных при пункции почки, чтобы сделать вывод о патологии почечной ткани, т.е. вывести целое из местного, поэтому образец почечной ткани для патологической диагностики должен обеспечивать наличие достаточного количества гломерул. Согласно статистике, точность использования образцов, содержащих 5 гломерул, для определения состояния всех гломерулярных поражений составляет всего 65%, в то время как точность использования образцов, содержащих 15 гломерул, для заключения об изменениях всех гломерул достигает 95%, поэтому лучше, чтобы в образце для световой микроскопии было более 10 гломерул.
3. количество гломерулосклероза и ишемического гломерулосклероза.
Сферический склероз наблюдается при всех видах гломерулонефрита и гломерулопатии; ишемический склероз без увеличения тилакоидного матрикса обычно наблюдается при почечной ишемии, вызванной различными причинами. Количество физиологически склеротических гломерул в процентах от числа гломерул в образце пункции равно ≤ [(возраст/2)-10] x 100%. Ишемический склероз за пределами этого диапазона наблюдается при ишемическом повреждении почек (например, ишемическая болезнь почек, гипертоническое повреждение почек); склероз за пределами этого диапазона в основном наблюдается при очаговом Пролиферативный склерозирующий (склеротические гломерулы составляют от 25 до 50% гломерул образца пункции) гломерулонефрит, пролиферативный склерозирующий (склеротические гломерулы составляют от 50 до 75% гломерул образца пункции) гломерулонефрит, склеротический (склеротические гломерулы превышают 75% гломерул образца пункции) гломерулонефрит.
Наличие или отсутствие полумесяцев: образование полумесяцев наблюдается при тяжелом повреждении стенки гломерулярных капилляров, вызванном различными причинами. В зависимости от размера полумесяца его можно разделить на большие полумесяцы (когда объем полумесяца составляет более 50% почечной капсулы) и малые полумесяцы (когда объем полумесяца составляет менее 50% почечной капсулы).
Термин «полумесяц» обычно используется для обозначения больших полумесяцев. В зависимости от состава полумесяца различают клеточный полумесяц, клеточно-фиброзный полумесяц и фиброзный полумесяц, которые указывают на течение заболевания и давность поражения. Клеточный полумесяц свидетельствует об остром воспалении и требует агрессивного лечения; фиброзный полумесяц свидетельствует о хроническом поражении, а клеточно-фиброзный полумесяц находится где-то посередине.
4. Пролиферативные изменения в гломерулярных тилакоидных клетках и строме.
Тилакоидные клетки являются наиболее активными реактивными клетками в гломеруле, которые под воздействием многих факторов повреждения и вредных веществ активируются, затем сокращаются и пролиферируют, подвергаются метаболическим изменениям, синтезируют и секретируют различные медиаторы воспаления и компоненты матрикса, что приводит к гломерулярному повреждению и склерозу. По степени пролиферации тилакоидные клетки классифицируются как легкие, умеренные или тяжелые; по степени пролиферации они классифицируются как диффузные или очаговые, и пролиферация тилакоидных клеток (особенно умеренная или тяжелая пролиферация) указывает на активное заболевание. Увеличение стромы тилакоидов является результатом гиперплазии тилакоидных клеток и в основном свидетельствует о замедлении развития поражения.
5. Утолщение подкожной мембраны.
Первичная мембранозная нефропатия определяется как гломерулярное поражение с утолщением только базовой мембраны и классифицируется как стадия V в зависимости от развития поражения. Поражение как с утолщением базовой мембраны, так и с гиперплазией тилакоидных клеток и увеличением стромы тилакоидов является атипичной мембранозной нефропатией, в основном вторичной гломерулопатией, а иммунофлюоресценция часто «полная яркая», не стадированная.
Место отложения эозина: гломерулярное заболевание с гиперплазией тилакоидов в качестве основного поражения, IgA нефропатия и т.д. эозин откладывается в основном в области тилакоидов; при первичной мембранозной нефропатии эозин откладывается в субэпителии; при вторичной мембранозной нефропатии (атипичная мембранозная нефропатия) эозин откладывается в субэпителии, области тилакоидов, внутрибазальных и субэндотелиальных участках.
6. вакуолярная дегенерация почечных канальцев и гранулярная дегенерация.
При массивной протеинурии вместе присутствуют тубулярная вакуолярная дегенерация и гранулярная дегенерация. Вакуолярная дегенерация также наблюдается при осмотической нефропатии, острой циклоспориновой нефропатии, гипокалиемической нефропатии и др.
7. интерстициальный почечный фиброз.
Встречается в неактивных поражениях на поздних стадиях различных заболеваний почек.
8, Умеренный тилакоидный пролиферативный гломерулонефрит с ишемическим повреждением почек или частичным формированием полумесяца.
Когда гломерулярные поражения являются легкими, а ишемический гломерулосклероз или образование полумесяцев больше, легкие гломерулярные поражения не могут объяснить причину более тяжелых поражений, таких как ишемический гломерулосклероз или образование полумесяцев, легкие тилакоидные пролиферативные поражения предлагаются врачу вместе с ишемическим гломерулосклерозом или образованием полумесяцев, чтобы привлечь внимание клинициста, чтобы он мог продолжить поиск причины ишемического гломерулосклероза и других поражений. Патология почки может быть использована для выявления причины поражения.
При чтении заключения о патологии почек необходимо объединить клиническую картину, исследование иммунофлюоресценции, подсчет гломерул и световую микроскопию, чтобы получить более полное представление о характере заболевания.