В клинической работе по обезболиванию при раке часто существует ряд заблуждений. Эти заблуждения могут повлиять на рациональное использование обезболивающих препаратов. Большинство заблуждений относительно обезболивания при раке сосредоточено на заблуждениях об опиоидах.
Миф 1: Безопаснее использовать неопиоидные препараты
На самом деле, для пациентов с хронической онкологической болью, которым требуется длительное обезболивание, безопаснее использовать опиоиды, которые не оказывают токсического воздействия на печень, почки и другие органы при длительном применении. Однако длительное применение НПВС сопряжено с повышенным риском. Затем врачи должны ознакомиться с ограничительными дозами НПВС. На основании клинических исследований верхний предел дозы для НПВС обычно устанавливается в 1,5-2,0 раза выше стандартной рекомендуемой дозы. После достижения предельной дозы НПВС, если боль все еще не контролируется удовлетворительно, следует увеличить только дозу опиоидов. Опиоидные анальгетики следует предпочесть для лечения умеренной или сильной боли при раке.
В 2000 году ВОЗ заявила: «Хотя существует множество фармакологических и нефармакологических методов лечения раковой боли, опиоидные анальгетики являются основными в лечении раковой боли среди всех вариантов обезболивания. Для пациентов с умеренной и сильной болью при раке нет замены опиоидным анальгетикам. Поэтому Международный комитет по контролю над наркотиками (МККН) подчеркивает необходимость обеспечения доступности опиоидов для обезболивания».
Миф 2: Используйте обезболивающие средства только при сильной боли
На самом деле, своевременное, вовремя принятое обезболивающее средство является более безопасным и эффективным и требует наименьшей силы и дозы обезболивающего препарата. Пациенты с онкологической болью, не получавшие эффективного обезболивающего лечения в течение длительного периода времени, склонны к развитию дисфункции симпатического нерва, связанной с нейропатической болью, проявляющейся в виде аномальной боли с ноцицептивной гиперчувствительностью и других неразрешимых болей.
Миф 3: Анальгетическое лечение достаточно для частичного облегчения боли
На самом деле, целью обезболивания является облегчение боли и улучшение качества жизни пациента. Безболезненный сон является минимальным требованием для лечения боли, а идеальное лечение боли должно быть направлено на безболезненный отдых и безболезненную активность в дополнение к этой цели, чтобы улучшить качество жизни пациента в реальном смысле.
Миф 4: Если при приеме опиоидов возникают такие побочные реакции, как рвота и седативный эффект, опиоиды следует немедленно отменить
На самом деле, за исключением запоров, большинство побочных эффектов опиоидов являются временными или терпимыми. Неблагоприятные реакции на опиоиды, такие как рвота и седативный эффект, обычно возникают только в первые несколько дней применения и исчезают самостоятельно через несколько дней. Активное профилактическое лечение побочных реакций на опиоиды может уменьшить или избежать их.
Миф 5: Использование дульколакса является самым безопасным и эффективным обезболивающим средством
На самом деле, ВОЗ классифицировала дульколакс как нерекомендуемый препарат для обезболивания при раке. Он имеет длительный период полувыведения из организма и обладает потенциальным нейротоксическим и нефротоксическим действием. Кроме того, из-за плохого перорального всасывания дульколакса его чаще всего назначают путем внутримышечных инъекций. Внутримышечные инъекции по своей природе болезненны и не должны использоваться для лечения хронической боли, например, раковой.
Миф 6: Максимально переносимая доза опиоидных обезболивающих должна использоваться только для пациентов с раком в конечной стадии
На самом деле, существует большой разброс в дозировке опиоидных обезболивающих, при этом небольшое количество пациентов нуждаются в дозах опиоидов для обезболивания. Опиоидные анальгетики не обладают купирующим эффектом, и если состояние ухудшается и боль усиливается, эффективность обезболивания может быть повышена путем увеличения дозы опиоидных препаратов. Для любого пациента с сильной болью, независимо от клинической стадии опухоли и ожидаемого срока выживания, для достижения желаемого обезболивания можно использовать высокую переносимую дозу опиоидных анальгетиков до тех пор, пока это необходимо для обезболивания.
Миф 7: Длительное применение опиоидных обезболивающих неизбежно приводит к зависимости
На самом деле, риск привыкания (психической зависимости) у пациентов с онкологическими болями, получающих опиоиды в течение длительного времени, особенно при регулярном пероральном приеме или использовании трансдермальных пластырей, минимален. В своей многолетней практике лечения пациентов с последней стадией рака профессор Сунь Янь за более чем 40 лет столкнулась лишь с четырьмя случаями психиатрической зависимости. В среднем, каждые 10 лет регистрируется только один случай, и ни одного с тех пор, как в 1990 году ВОЗ ввела программу облегчения боли при раке. Риск психиатрической зависимости от опиоидов, о котором сообщал Портер за рубежом, составляет менее 4 на 10 000 (4/11882 случаев) Все эти факты свидетельствуют о том, что опиоидная зависимость у онкологических больных встречается очень редко. Развитие толерантности или физической зависимости от опиоидов не означает зависимости и не влияет на безопасное дальнейшее использование опиоидов для облегчения боли. Опиоидные контролируемые лекарственные формы с пролонгированным высвобождением или трансдермальный прием, применяемые на регулярной основе, позволяют избежать чрезмерного пикового уровня в крови и тем самым снизить риск развития зависимости.
Несмотря на это, широкая общественность и даже некоторые медицинские работники, поставщики лекарств и администраторы по-прежнему с опаской и даже страхом относятся к использованию опиоидов. Результаты Национального опроса по лечению раковой боли показывают, что общественность, медицинский персонал и сотрудники отделов снабжения и управления лекарственными средствами опасаются «привыкания» к опиоидам. В то же время национальная антинаркотическая кампания последних десятилетий привела к жесткой политике регулирования наркотических средств, подчеркивая последствия неправильного употребления опиоидов и злоупотребления ими. Затем негативные эффекты опиоидов были подчеркнуты наряду с опасениями и даже страхами по поводу правильного использования опиоидов для снятия боли при раке. Заблуждения, такие как ошибочное представление о том, что толерантность к опиоидам эквивалентна «зависимости», также способствуют страху перед опиоидными обезболивающими.
Толерантность к опиоидам проявляется клинически как толерантность к неблагоприятным эффектам опиоидов с течением времени и может потребовать некоторого увеличения дозы опиоидов. Толерантность является обычным явлением при лечении рака и не влияет на дальнейшее применение опиоидных анальгетиков у пациентов с онкологической болью.
ВОЗ больше не использует термин «зависимость». Альтернативный термин — «наркотическая зависимость». Физическая зависимость — это не то же самое, что «зависимость», но психическая зависимость — это то, что часто называют «зависимостью». Соматическая зависимость часто возникает при лечении раковой боли и характеризуется определенной степенью физической зависимости от опиоидов после длительного применения и симптомами абстиненции при внезапном прекращении приема препарата. Соматическая зависимость и психиатрическая зависимость возникают независимо друг от друга при лечении раковой боли. Соматическая зависимость от опиоидов для обезболивания не влияет на дальнейшее использование опиоидных анальгетиков у пациентов с онкологической болью. В клинической практике необходимость длительного применения опиоидов или увеличения доз опиоидов у пациентов с онкологической болью обусловлена, прежде всего, необходимостью купирования онкологической боли, а не «зависимостью». Развитие толерантности и физической зависимости от опиоидов у пациентов с онкологическими болями не считается зависимостью и не влияет на безопасное дальнейшее применение опиоидных обезболивающих препаратов.
Злоупотребление опиоидами — это немедицинское использование опиоидов. Медицинская зависимость, с другой стороны, — это психиатрическая зависимость пациента вследствие нерационального использования лекарств в медицинских целях.
Кроме того, частота возникновения опиоидной «зависимости» связана с формой препарата, путем введения и способом приема. Прямое внутривенное введение приводит к внезапному повышению уровня наркотика в крови, что может вызвать эйфорию и токсические реакции, которые легко могут привести к зависимости. При лечении хронической боли использование препаратов с контролируемым и длительным высвобождением, пероральный или трансдермальный прием и дозирование по расписанию позволяют избежать чрезмерно высоких пиковых концентраций в крови и поддерживать активный препарат в крови на определенном уровне. Такой стандартизированный подход к дозированию позволяет значительно снизить риск привыкания, обеспечивая при этом идеальное обезболивание.
Миф 8: Опиоиды, если их широко использовать, обязательно приведут к злоупотреблению
Активная пропаганда трехэтапных принципов ВОЗ по обезболиванию при раке и содействие просвещению по вопросам рационального использования опиоидных обезболивающих средств не только позволит большинству пациентов с раковой болью получить идеальное обезболивание, но и позволит избежать или снизить риск злоупотребления опиоидами.
С момента выхода в 1992 году трехэтапного руководства ВОЗ по обезболиванию при раке мировое медицинское потребление морфина росло: с примерно 2,2 тонн в 1980-х годах до примерно 22 тонн в 1990-х годах. Однако этот заметный рост потребления опиоидов в мире не сопровождался увеличением риска злоупотребления опиоидами.
Миф 9: Если вы однажды употребили опиоид, он может понадобиться вам на всю жизнь
На самом деле, прием опиоидных обезболивающих препаратов можно безопасно прекратить в любое время, как только раковая боль окажется под контролем болезни и боль утихнет. Если морфин используется в суточной дозе 30-60 мг, внезапное прекращение приема препарата обычно вряд ли приведет к несчастным случаям. При длительном применении высоких доз резкое прекращение приема может привести к развитию синдрома отмены. Пациентам, употребляющим большое количество морфина в течение длительного периода времени, рекомендуется постепенно снижать дозу. В первые 2 дня дозу следует снизить на 25-50%, а затем на 25% каждые 2 дня, пока суточная доза не снизится до 30-60 мг. Во время снижения дозы наблюдайте за пациентом на предмет боли и возбуждения, например, диареи. Если оценка боли >3-4 баллов, или если наблюдаются симптомы отмены, дозу следует снижать медленно.
Миф 10: Лечение боли опиоидами означает эвтаназию
Лечение опиоидными обезболивающими не является эвтаназией. Напротив, использование опиоидных обезболивающих в соответствии с состоянием раковой боли может не только эффективно контролировать боль, но и снизить риск смерти из-за сильной боли, улучшить качество жизни и эффективно продлить выживание пациента. Maefartane сообщил, что проспективное исследование боли у 6 569 онкологических больных на северо-западе Англии в 1991-1992 годах с последующим наблюдением в течение 8 лет показало, что смертность составила 1,55 для пациентов с локализованной и распространенной болью и 2,07 для пациентов с распространенной генерализованной болью. Смертность от не связанных с болезнью причин боли (например, автомобильные аварии, самоубийства, убийства) также была выше (коэффициент смертности 5,21). Исследователи пришли к выводу, что распространенная боль в теле, на которую жаловались больные раком, была тесно связана со смертностью от рака. На основании этих результатов прогнозируется, что один день распространенной боли в теле может увеличить риск смерти от рака как минимум на 20%, и поэтому агрессивное обезболивание связано со снижением риска смерти из-за боли, играя косвенную роль в продлении жизни.
Миф 11: Пациенты с раком легких не могут использовать опиоиды
На самом деле, опиоидные обезболивающие могут безопасно и эффективно использоваться для пациентов с болью при раке легких. Суть опасений по поводу использования опиоидных обезболивающих для пациентов с раком легких заключается в опасениях по поводу угнетающего дыхание действия опиоидов. Существует опасение, что пациенты с раком легких и метастатическим раком легких могут иметь низкую переносимость опиоидных анальгетиков из-за плохой функции легких. Дыхательная недостаточность, вызванная заболеванием легких, является результатом периферических поражений, т.е. легочных поражений, тогда как дыхательная недостаточность, вызванная опиоидами, является центральным эффектом препарата, т.е. побочным эффектом центральной дыхательной недостаточности, и обычно возникает только в случаях передозировки, особенно когда пиковые значения концентрации в крови повышаются чрезвычайно быстро, например, при введении больших внутривенных доз, или когда препарат накапливается и становится токсичным, например, при почечной недостаточности. Неблагоприятные реакции, связанные с угнетением дыхания, редко встречаются у пациентов с онкологическими болями при рациональном использовании опиоидов. Основными причинами этого являются: во-первых, боль является естественным антагонистом дыхательной депрессии опиоидов, и дыхательная депрессия редко возникает у пациентов с сильной болью при правильном применении опиоидных анальгетиков; во-вторых, пациенты с онкологической болью вскоре становятся толерантными к побочным эффектам дыхательной депрессии опиоидов при их длительном применении.
Миф 12: С наркотическими препаратами трудно справиться, и чем меньше их разновидностей, тем лучше
На самом деле, опиоиды необходимы для лечения раковой боли, а разнообразие их видов, лекарственных форм и спецификаций способствует индивидуальному клиническому применению. . Для пациентов с умеренной и сильной болью при раке не существует замены опиоидным анальгетикам. Поэтому Международный комитет по контролю над наркотиками подчеркнул необходимость обеспечения доступности опиоидов для обезболивания». Типы и лекарственные формы обезболивающих препаратов, доступные в настоящее время для клинического применения в большинстве больниц, не удовлетворяют потребности всех пациентов, особенно с особыми медицинскими заболеваниями. Например, существует ошибочное мнение, что наличие контролируемых опиоидных препаратов с замедленным действием является достаточным. Фактически, для большинства онкологических больных опиоидные препараты с контролем и пролонгированным действием должны использоваться наряду с препаратами немедленного высвобождения. На ранних стадиях обезболивания использование опиоидных препаратов немедленного высвобождения способствует быстрому титрованию до оптимальной дозы для индивидуального дозирования. При обезболивании резервный опиоидный препарат немедленного высвобождения может помочь купировать внезапную или взрывную боль.