Бронхоскопия включает в себя жесткую бронхоскопию и изгибаемую бронхоскопию, первая выполняется в основном хирургами, а вторая — врачами-респираторами. С развитием науки и техники фиброоптическая бронхоскопия стала популярной и перешла в электронную бронхоскопию, а ниже речь пойдет в основном о сгибаемой бронхоскопии.
Показания к бронхоскопии: как диагностические, так и лечебные аспекты
1.Диагноз
(1) Необъяснимое кровохарканье или кровь в мокроте
2) Хронический необъяснимый кашель или ограниченный круп
3) Необъяснимый ателектаз легких или обструктивная пневмония
4）Патогенетический диагноз инфекционного заболевания легких или бронхов
(5) Плевральный выпот неизвестного происхождения
6）Диффузное легочное заболевание неизвестного диагноза
7) подозрение на трахеоэзофагеальный свищ
8) необходимость бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхоскопической биопсии легкого или трансбронхоскопической аспирационной биопсии иглой
9) наблюдение за повреждением дыхательных путей токсичным газом, ожогами
10）Селективная бронхография и альвеолярная ангиография
11）Подозреваемые трахеобронхиальные разрывы или разрыв
12) размягчение трахеобронхиального дерева, разрастание грануляционной ткани в дыхательных путях
13）Подозреваемый стеноз трахеи после трахеотомии или интубации трахеи
14）Раковые клетки обнаружены в цитологии мокроты и отрицательная визуализация грудной клетки
15）Необъяснимая охриплость, паралич возвратного гортанного нерва или френического нерва.
2.Лечение
(1) Удаление трахеобронхиального инородного тела
(2) Удаление аномальных выделений в трахеобронхе
(3) Интубация трахеи под руководством бронхоскопии
4） Остановка кровотечения при небольшом количестве кровохарканья
5）Лечение местных опухолевых поражений бронхов при раке легкого — радиотерапия и местная химиотерапия
6）Лазерное, микроволновое, замораживание, высокочастотный электронож и другие методы лечения локальных поражений через бронхоскопию
(7) Трансбронхоскопическая установка стентов для дыхательных путей
8）Установка легочного катетера через бронхоскопию
9）Ирригационное лечение тяжелой инфекции при расширении бронхов или гнойной полости при легочном сепсисе.
Противопоказания: С широким развитием сгибаемой бронхоскопии, сфера применения расширяется, а опыт становится богаче, сфера противопоказаний в применении сужается, и некоторые противопоказания, при клинической необходимости, становятся относительно противопоказанными.
(1) массивное кровохарканье, кровохарканье можно проводить через 2 недели после прекращения приема препарата
(2) Тяжелая сердечная и легочная дисфункция, неспособность переносить обследование
3）Тяжелая сердечная аритмия
4）Недавний инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
5）Склонность к кровотечениям
6） Тяжелая легочная гипертензия
(7) Диагностированная аневризма аорты с риском разрыва
Осложнения бронхоскопии: В целом, частота осложнений при изгибаемой бронхоскопии относительно низкая, но когда осложнения возникают, они иногда бывают серьезными и даже опасными для жизни. Поэтому важно быть полностью осведомленным об осложнениях и быть готовым своевременно отреагировать и предотвратить их.
1) Кровотечение
2) Сердечная аритмия или остановка сердца
3) Тяжелый спазм гортани или бронхоспазм
4) Гипоксия
5) Пневмоторакс, чаще всего возникающий при периферической биопсии легких
6) Лихорадка
Методы и этапы операции
1. Предоперационное обследование
1） Подробный анамнез, измерение артериального давления, физикальное обследование сердца и легких.
2）Сделайте рентгеновские фронтальные и боковые рентгенограммы грудной клетки и, при необходимости, компьютерную томографию грудной клетки, чтобы определить место поражения.
(3) Исследование механизма коагуляции, количества тромбоцитов и т.д.
4） Исследование электрокардиограммы.
5） При подозрении на легочную недостаточность возможно проведение функциональных тестов легких и анализа газов крови.
(6) Исследование функции печени и поверхностного антигена гепатита В и основного антигена может быть проведено.
2. Подготовка пациента
(1) Подробно объясните пациенту цель и значение обследования и метод сотрудничества с ним, узнайте историю аллергии пациента на лекарства и подпишите письменное информированное согласие.
2） Поститесь в течение 6 часов перед операцией.
(3) За 30 мин до операции при необходимости может быть назначено небольшое количество седативных и/или блокирующих холинергические рецепторы препаратов, таких как диазепам и/или атропин.
4) Некоторым пациентам (например, пожилым, с легкой гипоксией) можно проводить обследование под введением кислорода через назальную канюлю и тестированием насыщения кислородом. Пациентам-астматикам перед обследованием следует дать β2-агонисты для предотвращения спазма дыхательных путей.
3.Анестезия
Кроме того, 2% лидокаин может быть введен через крикотиреоидную мембрану в качестве эндотрахеальной анестезии.
4, положение: в основном используется положение лежа, состояние требует также может выбрать полулежачее или сидячее положение.
5, маршрут введения: обычно вводится через нос или рот, трахеотомия может быть из разреза в зеркале.
6, операция: перед входом в зеркало необходимо проверить, является ли поле зрения линзы ясным, принцип проверки — сначала здоровая сторона, затем пораженная сторона. Левая рука держит операционную часть, правая рука помогает при входе в зеркало, биопсии и т.д.
(1) трансназальный ввод: после того, как подействует местный анестетик, кончик бронхоскопа можно согнуть и ввести в ноздрю с одной стороны, обычно лучше брать ноздрю с противоположной стороны пораженной стороны грудной клетки. Линза и корпус зеркала покрыты соответствующим количеством лидокаинового геля или парафинового масла, чтобы играть смазывающую роль. При подаче гибкого бронхоскопа направление прямое назад, и он может войти вдоль нижнего носового хода. Когда достигается задняя стенка носоглотки, кончик сгибаемого бронхоскопа держится достаточно изогнутым, чтобы войти, и можно найти голосовую складку.
(2) Обследование трансорального доступа: Попросите пациента держать одноразовый загубник, а ассистент пусть поможет зафиксировать загубник так, чтобы он не вышел и не укусил бронхоскоп. Бронхоскоп вводят через загубник до тех пор, пока он не достигнет задней части языка, а кончик загибают вверх, чтобы открыть голосовой аппарат.
(3) Для начинающих рутинная бронхоскопия с изгибом может быть выполнена в следующем порядке: голосовая связка надгортанник и трахея правый главный бронх правый верхний долевой бронх правая верхняя доля апикальный сегмент бронха правая верхняя доля задний сегмент бронха правая верхняя доля передний сегмент бронха правая средняя доля бронха правый нижний долевой бронх правая нижняя доля передний базальный сегмент бронха правая нижняя доля латеральный базальный сегмент бронха правая нижняя доля задний базальный сегмент правая нижняя доля дорсальный сегмент бронха левый главный бронх левый верхний долевой бронх левый язычный сегмент бронха левая верхняя доля передний сегмент бронха левая верхняя доля задний апикальный сегмент бронха левая нижняя доля бронха левый нижний долевой бронх левый нижний долевой бронх левый нижний долевой бронх левая нижняя доля медиальный передний сегмент бронха
Бронх латерального базального сегмента левой нижней доли Бронх заднего базального сегмента левой нижней доли Бронх дорсального сегмента левой нижней доли.
7.Сопутствующее обследование с помощью изгибаемой бронхоскопии
(1) Эндобронхиальная биопсия: После осмотра очага поражения, изгибаемый бронхоскоп фиксируется на соответствующем расстоянии от очага поражения, биопсийные щипцы вводятся из биопсийного отверстия, губки биопсийных щипцов полностью раскрываются вблизи очага поражения и зажимаются против цели, а затем быстро отводятся. Обычно зажимают 4~6 образцов, чтобы получить более желательный процент положительных результатов.
(2) Осмотр кисти: в основном проводится после биопсии очага поражения. Кисть направляется через биопсийное отверстие в очаг поражения, слегка надавливается, вращается и расчесывается несколько раз, затем кисть отводится к концу зеркала (не к биопсийному отверстию на конце зеркала, чтобы избежать потери образца) и затем извлекается вместе с бронхоскопом. Извлеченная щеточка сразу же окрашивается на предметном стекле на 3~4 мазка, а мазки для цитологического исследования фиксируются в 95% спирте и отправляются на патологоанатомическое исследование.
(3) Трансбронхоскопическая биопсия легких: После того, как изгибаемый бронхоскоп попадает в дыхательные пути, видимый участок следует осмотреть в обычном порядке. При ограниченных поражениях биопсийные щипцы вводятся из выбранного бронхиального отверстия в соответствии с позиционированием перед исследованием, и биопсийные щипцы направляются к месту поражения под рентгеноскопическим контролем и зажимаются в конце выдоха пациента. При диффузных поражениях легких образец может быть взят и «вслепую», без рентгеновского контроля. Место для биопсии обычно выбирается из заднего базального сегмента или наружного базального сегмента нижней доли. Биопсия не проводится в средней доле правого легкого или язычной доле левого легкого из-за склонности к пневмотораксу. Биопсию не следует проводить в обоих легких одновременно. Когда биопсийные щипцы доставляются к периферии легкого, происходит стимуляция плевры, вызывающая боль, и пациента необходимо заранее проинструктировать об этом. В этот момент биопсийные щипцы отступают на 1~2 см и зажимаются в конце выдоха пациента. Кроме того, в процессе подачи биопсийных щипцов иногда может возникнуть сопротивление до достижения периферического легкого, что свидетельствует о том, что биопсийные щипцы давят на гребень мелкого бронха. В этот момент не следует прилагать силу, а биопсийные щипцы можно слегка повернуть для точной настройки направления, и каждый из них может быть подан плавно. Обычно рекомендуется брать 3~4 биопсийных образца с одной стороны легкого.