I. Принципы лечения 1. Комбинированная терапия: Медикаментозная терапия является основным методом лечения болезни Паркинсона. Препараты леводопы по-прежнему являются наиболее эффективными лекарствами. Хирургия является эффективным дополнением к фармакологическому лечению. Реабилитационная терапия, психотерапия и хороший уход также могут в некоторой степени улучшить симптомы. Применяемые в настоящее время методы лечения в основном улучшают симптомы, но пока не останавливают прогрессирование заболевания. Ма Цзинхун, отделение неврологии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет 2. Для достижения более удовлетворительного эффекта, не стремясь к полному эффекту, следует использовать меньшую дозу. В дополнение к общим принципам медикаментозного лечения следует также обратить внимание на индивидуализацию. Оптимальный план лечения зависит от состояния пациента, его возраста, профессии и экономических условий. Лекарства должны не только контролировать симптомы, но и предотвращать возникновение побочных эффектов и стараться держать клинические симптомы пациента под контролем в долгосрочной перспективе. 1. Защитная терапия: В принципе, болезнь Паркинсона следует лечить на ранних стадиях с помощью защитной терапии, как только она диагностирована. В настоящее время основными препаратами, используемыми в качестве защитной терапии, являются ингибиторы моноаминоксидазы типа В (МАО-В). Недавние исследования показали, что ингибиторы МАО-В способны замедлить прогрессирование заболевания, но жюри еще не определилось с этим. 2. Симптоматическое лечение Раннее лечение (Hoehn-Yahr l~II) (1) Когда начинать прием лекарств: На ранних стадиях заболевания, когда болезнь протекает в легкой форме и еще не оказывает существенного влияния на повседневную жизнь или работу, от приема лекарств можно воздержаться. Симптоматическое лечение следует начинать, если заболевание влияет на повседневную жизнь пациента или его трудоспособность, или если пациенту требуется скорейший контроль симптомов. (2) Предпочтительные препараты: Пациенты в возрасте <65 лет без гипоинтеллекта могут выбрать: (i) агонисты дофаминовых рецепторов (ДР) без спорыньи; (ii) ингибиторы МАО-В; (iii) амантадин или антихолинергические препараты, если тремор значительный и другие препараты против ПДР неэффективны; (iv) комбинацию леводопа + ингибиторы катехол-оксигеназа-метилтрансферазы (КОМТ); (v) комбинацию леводопа; (iv) и (v). Обычно добавляется, когда схемы ①, ② и ③ неэффективны. Однако, если в связи с производственной необходимостью требуется значительное улучшение двигательных симптомов или если присутствует когнитивное снижение, можно предпочесть схемы ④ или ⑤, или схемы ①, ② или ③ в небольших дозах в сочетании с ⑤. Пациенты в возрасте ≥65 лет или со сниженным интеллектом: предпочтительнее использовать комбинированную леводопу, при необходимости добавляя агонисты ДР, ингибиторы МАО-В или КОМТ. Бензедрин имеет большое количество побочных эффектов и не должен использоваться, если это возможно, особенно у пожилых пациентов мужского пола, за исключением случаев сильного тремора и когда другие препараты не эффективны. Пациенты, получающие на ранних стадиях лечения агонисты ДР, ингибиторы МАО-В или амантадиновые/антихолинергические препараты, должны получать леводопу на средней стадии, если существующие препараты не обеспечивают хорошего контроля симптомов; пациенты, получающие низкие дозы леводопы на ранних стадиях лечения, должны получать соответствующее повышение дозы или Добавьте агонисты ДР, ингибиторы МАО-В, амантадин или ингибиторы КОМТ. Лечение в поздние сроки (Hoehn-Yahr IV-V) Пациентов с прогрессирующим заболеванием сложнее лечить и труднее управлять ими из-за прогрессирования самого заболевания и развития двигательных осложнений. Поэтому в начале лечения необходимо разработать разумный план лечения с учетом реальной ситуации пациента, чтобы максимально отсрочить возникновение двигательных осложнений и продлить временной промежуток для эффективного лечения. 1. антихолинергические препараты: в основном за счет подавления активности ацетилхолина в мозге и соответствующего увеличения эффекта дофамина. Наиболее часто в клинической практике используется бензгексола гидрохлорид. Кроме того, существуют кайромакин, бензтропин и скополамин. В основном он показан пациентам с выраженным тремором и в более молодом возрасте. С осторожностью применяется у пожилых пациентов и противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и гипертрофией предстательной железы. 2. амантадин: способствует синтезу и высвобождению дофамина в нервных окончаниях и предотвращает его реабсорбцию. Умеренно улучшает гипокинез, ригидность и тремор, может быть эффективен при ксеростомии. С осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточностью, эпилепсией, тяжелой язвой желудка и заболеваниями печени. 3. ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В): лечение достигается путем необратимого ингибирования МАО-В в мозге, блокирования распада дофамина и относительного повышения уровня дофамина. Ингибиторы МАО-В могут использоваться в качестве монотерапии у новых, молодых пациентов с болезнью Паркинсона или в качестве дополнения к комбинированной леводопе при лечении пациентов со средней и поздней стадией заболевания. К ингибиторам МАО-В относятся селагилин и ресагилин. Применение на ночь может вызвать бессонницу, поэтому рекомендуется принимать препарат рано утром и в середине дня. С осторожностью применять при язве желудка и в сочетании с ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) запрещено. 4. агонист DR: он может стимулировать дофаминовые рецепторы напрямую. В настоящее время в клинической практике широко используются неэрготические агонисты ДР. Он показан пациентам с ранней стадией болезни Паркинсона, а также может использоваться в комбинации с комбинированной леводопой для лечения пациентов со средней и поздней стадией заболевания. Ингибиторы МАО-В или агонисты ДР предпочтительны у молодых пациентов в начале течения заболевания. Все агонисты следует начинать принимать с небольших доз и постепенно их увеличивать. При использовании агонистов отмечается низкая частота колебаний симптомов и аллодинии, но высокая частота постуральной гипотензии и психиатрических симптомов. К распространенным побочным эффектам относятся желудочно-кишечные симптомы, сонливость и галлюцинации. К агонистам ДР, не относящимся к спорынье, относятся прамипексол, ропинирол, пирибедил, ротиготин и апоморфин. 5. комбинированная леводопа (включая леводопу/бенсеразид и леводопу/карбидопу): леводопа является предшественником дофамина. Периферически добавленная леводопа пересекает гематоэнцефалический барьер и преобразуется в дофамин в головном мозге путем декарбоксилирования дофа-декарбоксилазой, тем самым оказывая эффект заместительной терапии. Бенсеразид и карбидопа являются периферическими ингибиторами декарбоксилазы, которые снижают декарбоксилирование леводопы на периферии и увеличивают количество леводопы, поступающей в мозг, а также снижают ее периферические побочные эффекты. Их следует начинать принимать с небольших доз и постепенно увеличивать до достижения удовлетворительных результатов, не стремясь к полной эффективности. Не следует увеличивать дозу слишком быстро, и доза не должна быть слишком большой. Его следует принимать за час до или через полтора часа после еды. У пожилых пациентов его следует применять как можно раньше. Ингибиторы моноаминоксидазы В или агонисты дофамина должны быть предпочтительнее, особенно у молодых пациентов с болезнью Паркинсона, и добавление леводопы следует рассматривать, когда симптомы плохо контролируются этими препаратами. Его следует с осторожностью применять у пациентов с активными пептическими язвами, он противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и психозами. 6. ингибиторы катехол-оксо-метилтрансферазы (КОМТ): снижают метаболизм леводопы на периферии путем ингибирования фермента КОМТ, тем самым увеличивая количество леводопы в мозге. К ингибиторам КОМТ относятся энтакапон и толкапон. Ингибиторы КОМТ могут быть добавлены пациентам с болезнью Паркинсона, у которых наблюдаются колебания симптомов, чтобы уменьшить "периоды отключения". Для достижения эффективности энтакапон необходимо принимать одновременно с леводопой. Побочные эффекты ингибиторов КОМТ включают диарею, головную боль, повышенную потливость, сухость во рту, повышение уровня аминотрансфераз, боли в животе и пожелтение мочи. Толкапон может вызвать повреждение печени, поэтому следует внимательно следить за функцией печени, особенно в течение первых 3 месяцев применения препарата. Диагностика, лечение и профилактика осложнений 1. Диагностика и лечение двигательных осложнений: У пациентов со средней и поздней стадией болезни Паркинсона могут развиваться двигательные осложнения, включая колебания симптомов и дискинезию. Колебания двигателя включают в себя явления износа и включения. Под "изнашиванием" понимается сокращение эффективной продолжительности действия каждой дозы. Типичная жалоба: "Лекарство действует не так хорошо, как раньше, раньше его хватало на 4 часа, а теперь оно выветривается за 2 часа". Это может быть достигнуто путем увеличения количества ежедневных доз или дозы на прием, или путем перехода на дозу с пролонгированным высвобождением, или путем добавления других дополнительных лекарств. Феномен "включения-выключения" характеризуется внезапной неспособностью двигаться и внезапной свободой движений, чередующихся в течение нескольких минут. Обычно он наблюдается в тяжелых случаях, и механизм его возникновения неизвестен. Типичная жалоба пациента в это время: "Раньше я мог определить, когда действие лекарства закончится после каждого приема, а теперь не могу. Действие лекарства просто исчезает, очень внезапно. Даже когда я думаю, что он должен еще работать, он внезапно исчезает". Как только возникает явление "включения/выключения", им трудно управлять. Непрерывная инфузия метил-, этил- или DR-агониста леводопы может вводиться с помощью микронасоса. Дискинезия, также известная как дискинезия, проявляется в виде непроизвольных хореиформных или дистонических движений головы, лица, конечностей или туловища. Когда она возникает на пике уровня леводопы в крови, ее называют дискинезией пиковой дозы, когда типичная жалоба пациента звучит так: "Каждый раз, когда начинается прием препарата, тело становится менее скованным, движения более быстрыми, а тряска более легкой, но тело трясется непроизвольно и не поддается контролю". Это называется двухфазной дискинезией, когда она возникает как на пике, так и в конце приема препарата. Типичная жалоба пациента в этом случае - "непроизвольные движения тела каждый раз, когда препарат начинает действовать и когда он вот-вот закончится". Болезненные мышечные спазмы в стопах или голенях, называемые дистонией, возникают рано утром до приема лекарства и также являются одной из форм охроноза. Типичная жалоба пациентов в это время: "Часто, когда я встаю утром, я чувствую, что мои ноги бороздят землю, я не могу расслабиться, и иногда я чувствую боль". Гетерокинезию с гребнем дозы можно лечить, каждый раз уменьшая дозу леводопы или добавляя агонист DR или амантадин. Двухфазную дискинезию труднее контролировать, и ее можно лечить добавлением агониста ДР с длительным периодом полувыведения или ингибитора КОМТ, или непрерывной инфузией леводопы метил, этил или агониста ДР с помощью микронасоса. Дистония может быть увеличена или уменьшена соответственно соответствующей дозе препарата леводопы в зависимости от того, возникает ли она в конце приема или на пике дозы. 2. профилактика двигательных осложнений: возникновение двигательных осложнений связано не только с длительным применением препаратов леводопы, но и тесно связано с общим количеством принимаемых препаратов, возрастом начала и продолжительностью заболевания. Чем больше общее количество лекарств, чем больше продолжительность приема лекарств, чем моложе возраст начала и длительность заболевания, тем больше вероятность возникновения двигательных осложнений. Возраст начала и продолжительность заболевания являются неконтролируемыми факторами, поэтому развитие двигательных осложнений можно максимально отсрочить, оптимизировав схему лечения леводопой. У пациентов с новым началом заболевания предпочтительнее использовать ингибиторы МАО-В или агонисты ДР, чтобы отсрочить применение леводопы; леводопу следует начинать с низкой дозы и постепенно повышать ее; контроль симптомов должен быть достаточным для удовлетворения потребностей повседневной жизни, а не полностью эффективным; все это может в определенной степени отсрочить наступление двигательных осложнений. Однако важно подчеркнуть, что лечение должно быть индивидуальным и что препараты леводопы не следует намеренно снижать или не использовать только для того, чтобы отсрочить наступление двигательных осложнений. V. Лечение немоторных симптомов: 1. Лечение психических расстройств: У пациентов с болезнью Паркинсона на поздних стадиях заболевания могут развиваться психиатрические симптомы, такие как галлюцинации, эйфория и бред. Препараты против ППД также могут вызывать психотические симптомы, наиболее распространенными из них являются бензгексола гидрохлорид и амантадин. Поэтому, когда у пациента развиваются психотические симптомы, в первую очередь следует подумать о сокращении или прекращении приема антихолинергических препаратов, амантадина, селегилина, агонистов ДР и комбинированной леводопы в таком порядке. Для пациентов, которым не удалось скорректировать прием лекарств или которые не могут прекратить прием препаратов против ППД из-за тяжести симптомов, могут быть добавлены антипсихотики, такие как клозапин и кветиапин. Ингибиторы холинэстеразы, такие как литотриптан, донепезил и карбоплатин, могут быть добавлены пациентам с БП, у которых развиваются когнитивные нарушения. 2. лечение вегетативной дисфункции: пациенты с запорами могут увеличить потребление воды и есть больше продуктов, богатых клетчаткой. Доза антихолинергических препаратов или слабительных средств также может быть снижена. Пациенты с нарушениями мочеиспускания могут уменьшить прием воды после ужина, а также попробовать периферические антихолинергические препараты, такие как оксибутинин и скополамин. Пациенты с постуральной гипотензией должны увеличить потребление соли и воды, могут носить компрессионные чулки или добавить альфа-адренергический агонист мидодрин. 3. нарушения сна: у пациентов с болезнью Паркинсона могут наблюдаться такие нарушения сна, как трудности с засыпанием, чрезмерная мечтательность, легкое пробуждение и раннее пробуждение. Если нарушение сна при БП связано с обострением заболевания в ночное время, леводопа контролируемого высвобождения может быть добавлена на ночь перед сном. Если у пациента синдром беспокойных ног, влияющий на ночной сон, можно добавить агонист DR на время сна. Седативные снотворные средства могут быть использованы, если сон не может быть улучшен после корректировки анти-PD препаратов. Существует два основных хирургических метода: нейродез и глубокая стимуляция мозга (DBS). Обычными мишенями для разрушения ядер являются вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim) и задний паллидум вентралис (PVP). Вентральное промежуточное ядро таламуса предпочтительно для пациентов с преобладанием тремора, а задне-вентральная часть паллидума - для пациентов с преобладанием ригидности. Разрушение ядра все еще используется в некоторых местах из-за его низкой стоимости, а также эффективности. Глубокая электростимуляция мозга используется в качестве хирургического метода лечения, поскольку она является минимально инвазивной, безопасной и эффективной. Пациенты с болезнью Паркинсона, у которых наблюдается выраженное снижение эффективности или ксеростомия, и симптомы которых не улучшаются при фармакологической коррекции, могут быть рассмотрены для хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство более эффективно при треморе конечностей и миотонии, в то время как при таких симптомах средней оси, как аномальная осанка и походка, а также трудности при глотании, значительного улучшения не наблюдается. Хирургия, как и медикаменты, только улучшает симптомы, но не лечит болезнь и не останавливает ее прогрессирование. После операции все равно требуется прием лекарств, но доза может быть уменьшена. Операция не эффективна у пациентов с вторичным синдромом Паркинсона и наложенным синдромом Паркинсона. Пациенты с ранней стадией болезни Паркинсона, которые хорошо поддаются медикаментозному лечению, не подходят для преждевременной операции.