Клинические проявления болезни Паркинсона включают четыре основных двигательных симптома: тремор, мышечную ригидность, брадикинезию и постуральные нарушения походки, а также немоторные симптомы, такие как повышенная потливость, слюнотечение, депрессия, боль, нарушения сна, вздутие живота, расстройства кишечника и мочеиспускания. Болезнь Паркинсона не излечима. То, что болезнь не излечима, не означает, что ее нельзя лечить. Пациенты могут поддерживать лучшее качество жизни с помощью лекарств, сохранять и восстанавливать свою трудоспособность. Лечение болезни Паркинсона направлено на замедление прогрессирования заболевания (нейропротекция), улучшение двигательных и недвигательных симптомов, а также профилактику и лечение осложнений. Принципы лечения болезни Паркинсона — «длительный, а не полный эффект» и «наилучшие результаты при наименьшей дозе».
Цели лечения болезни Паркинсона следующие
Первая цель — сохранить или восстановить трудоспособность. Это цель лечения молодых пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона, большинство из которых находятся на I и II стадиях по классификации H-Y;
Вторая цель — сохранить или восстановить способность ухаживать за собой. Минимальная цель лечения для пациентов с болезнью Паркинсона средней и поздней стадии. Эти пациенты, скорее всего, находятся на III стадии по классификации H-Y;
Третья цель: уменьшить страдания и продлить жизнь. Минимальные цели лечения пациентов с прогрессирующей болезнью Паркинсона. Эти пациенты чаще всего находятся на IV и V стадиях по H-Y.
Классификация противопаркинсонических препаратов.
I. Антихолинергические препараты: например, Антан
ii. амантадин
III. Комбинированные леводопа: метилдопа, ксилазин таблетки с контролируемым высвобождением
iv. агонисты дофамина: Тисудар, Сенфуро (скоро появятся на рынке ропинирол, ротиготин)
V. Ингибиторы МАО-В: мидопир, рексагилин
VI. ингибиторы КОМТ: Кордаин, Далинфуз (комбинация леводопы и Кордаина)
Антихолинергические препараты: Антан: применение от 1 до 2 мг три раза в день. В основном показан пациентам с тремором; у пациентов без тремора обычно не применяется, особенно у пожилых пациентов с осторожностью (не рекомендуется для ≥65 лет, может вызвать нарушение интеллекта); противопоказан пациентам с закрытоугольной глаукомой и гипертрофией предстательной железы.
Амантадин: 100 мг дважды в день (до 16:00), центральные побочные эффекты: спутанность сознания, галлюцинации, бессонница и кошмары, периферические побочные эффекты: сетчатые синяки, отек лодыжек, сухость во рту; затуманенное зрение, эффект отмены; лучше при мышечной ригидности и может уменьшить изокинетические нарушения.
Комплекс L-допа: наиболее эффективный препарат для контроля симптомов, «золотой стандарт» в лечении болезни Паркинсона. Препараты: Медопа (стандартные таблетки = леводопа + бенсеразид), Ксанакс (таблетки с контролируемым высвобождением = леводопа + карбидопа). Действие: Эффективен у пациентов всех стадий. Терапевтические принципы: Прием препарата следует начинать с малых доз и увеличивать их медленно. Используемая доза должна быть индивидуальной и приниматься до или через час после еды (животный белок в пище может повлиять на всасывание препарата). Его следует использовать в комбинации с другими препаратами у пациентов с промежуточной или прогрессирующей стадией заболевания.
Кредо «осторожно откладывать применение леводопы до тех пор, пока это не станет необходимым из-за опасений по поводу ее возможной токсичности и последующего ускорения прогрессирования болезни Паркинсона» стало принципом, которому следует все больше клиницистов. Это мнение ошибочно. Эпидемиологические исследования показали, что длительное лечение леводопой увеличивает продолжительность жизни при БП, причем средняя выживаемость пациентов с БП увеличилась с <10 лет до нынешних 20 лет с момента внедрения леводопы, а исследование DATATOP не выявило существенной разницы в продолжительности жизни между пациентами, получающими лечение леводопой, и общей популяцией. В долгосрочном исследовании, в котором приняли участие более 934 пациентов с БП в течение 22 лет, было показано, что продолжительность жизни пациентов сокращалась, если леводопа не назначалась до развития постуральной нестабильности. Леводопа - высокоэффективный и лучше всего переносимый препарат против болезни Паркинсона. Агонисты дофамина: препараты, доступные в Китае: Тайсудар: 50 мг, 2-3 раза в день; Сенфуро: 0,25-1,5 мг, 3 раза в день; препараты, еще не доступные в Китае: Ропинирол: (импортные препараты прошли клинические испытания и готовы к продаже; отечественные препараты готовятся к клиническим испытаниям нового препарата) Ротиготин: (апостериори, один раз в день, проводятся клинические испытания). Агонист дофаминовых рецепторов, эффективный в лечении ранней стадии болезни Паркинсона. Может снижать частоту возникновения флуктуаций симптомов и дискинезии; снижает дозу леводопы; может оказывать нейропротекторное действие и задерживать прогрессирование заболевания; улучшает двигательные симптомы у пациентов с БП. Особенности Тисудара: 1. Быстрое улучшение симптомов дискинезии с устойчивой эффективностью; 2. Повышение бодрости; 3. Отсрочка применения леводопы; 4. Отсрочка начала моторных осложнений, вызванных леводопой.... Особенности Сенфлора: 1. новое поколение селективных агонистов дофамина D2/D3 без спорыньи; 2. эффективен в улучшении двигательных симптомов у пациентов с ранней и поздней БП; 3. эффективен в облегчении депрессивных симптомов, связанных с БП; 4. эффективен в задержке и уменьшении возникновения и степени двигательных осложнений, связанных с леводопой; 5. комбинация препаратов позволяет снизить дозу леводопы; 6. прост в применении и хорошо переносится Ингибиторы моноаминоксидазы B-типа (MAO-BI): 1-е поколение: Мидопир, Кингспин (уже доступны в Китае); 2-е поколение: Резагилин (недавно доступен); Действие: отсрочить применение леводопы; улучшить колебания симптомов, возникающие после лечения леводопой; увеличить и продлить эффективность леводопы; уменьшить дозировку леводопы; Механизм: увеличить количество дофамина в мозге; блокировать выработку свободных радикалов кислорода. Ингибиторы катехол-оксиген-сайт-метилтрансферазы (КОМТ): Кордан (энтакапон 0,2): 0,1 - 0,2, 3 - 10 раз в день, принимать с препаратами леводопы; Даринфлекс (энтакапон 0,2 + ксилазин 0,1), механизм: увеличивает биодоступность и продолжительность действия леводопы без увеличения пиковой концентрации леводопы в плазме. Снижение образования метилдопы увеличивает поступление леводопы в мозг через гематоэнцефалический барьер, что стабилизирует концентрацию леводопы в крови и позволяет избежать побочного эффекта пиковых концентраций, вызывающих колебания симптомов. Поздние осложнения болезни Паркинсона Двигательные расстройства: феномен окончания действия препарата, гетерокинезия, дистония, скованность походки, нарушения равновесия Поведенческие/психиатрические: депрессия, нарушения сна, психотические симптомы Вегетативные: вертикальная гипотония, гипергидроз, запор, импотенция, недержание/задержка мочи Стратегии лечения явлений окончания дозы: непрерывное введение леводопы; непрерывная внутривенная инфузия, непрерывное энтеральное введение, препараты с контролируемым высвобождением; препараты с двойным контролируемым высвобождением, трансдермальное введение; применение ингибиторов ферментов, метаболизирующих дофамин: Кордаин (Даринфлюкс), Мидолпир (Кингспин); применение агонистов дофаминовых рецепторов длительного действия: Тисудар, Сенфлор, Ропинирол, Ротиготин. Стратегии лечения аллодинии. Охроноз, возникающий во время фазы пикового эффекта леводопы: переход на леводопу с контролируемым высвобождением (восстанавливающую); снижение каждой дозы метилдопы или восстанавливающей; снижение каждой дозы леводопы при добавлении агониста дофаминовых рецепторов (Тисудар, Сенфлор); добавление амантадина 0,1 ЕД; добавление сертралина, клозапина, зонисамида; операция DBS. Дистония во время фазы окончания действия леводопы: увеличить количество и дозу метилдопы или сдерживающих средств; использовать метилдопу или водный раствор леводопы; ингибиторы МАО-В (Мидодопа, Кингспин); добавить агонист дофамина (Тисудар, Сенфро); добавить амантадин; добавить сирекон, клозапин или зонисамид; операция: DBS. Стратегии лечения дистонии (дистонии) Болезненная спазматическая дистония, возникающая утром: ночная доза в постели (Benadryl) или ночные агонисты дофамина длительного действия (Tysudar, Senflor), водный растворитель метадопы или леводопы перед пробуждением, локальная внутримышечная инъекция ботулотоксина типа А при спастичности; операция: DBS. Болезненная спастическая дистония на пике эффекта леводопы: уменьшить дозу метилдопы или сдерживать ее при каждом приеме, увеличить количество приемов, добавить или увеличить дозу агонистов дофамина (Тисудар, Семпранол), локальное введение ботулотоксина типа А в болезненную спастическую мышцу, добавить ингибитор КОМТ (Кордаин, Даринфлюкс), использовать ингибитор МАО-В (Мидолпир, Кингспин), операция:DBS. Скованность и падения Скованность, трудности при старте/невозможность двигаться при старте, ходьбе, поворотах или узких проходах, стратегии: использование слуховой, зрительной стимуляции, тренировка походки. Дроксидопа (100-300 мг три раза в день), операция DBS. Падения: костыли, инвалидное кресло. Гипотония в вертикальном положении: прекратить прием антигипертензивных препаратов, увеличить потребление соли, преднизон, носить эластичные чулки, мидодрина гидрохлорид (Туботон), 2,5-20 мг ежедневно; Дроксидопа (100-300 мг три раза в день): улучшает ригидность походки и гипотонию в вертикальном положении, вызванную БП. Недержание мочи и частота мочеиспускания: сначала проведите уродинамическое обследование: отличите нестабильный мочевой пузырь, обструкцию мочевых путей или слабое сокращение мочевого пузыря, гипертрофию предстательной железы, психические отклонения, инфекцию. Если имеется гиперактивность мышц детрузора, лечитесь сернитином. Используйте бромипиридамол при слабости сокращения мочевого пузыря. Лечение психиатрических симптомов Психиатрические симптомы проявляются в виде зрительных, слуховых или тактильных галлюцинаций, параноидального бреда; лечение: контроль провоцирующих факторов: инфекции и заболевания обмена веществ, водно-электролитный дисбаланс и т.д.; прекращение приема ненужных непаркинсонических препаратов: например, антидепрессантов, анксиолитиков, седативно-гипнотических средств; прекращение приема противопаркинсонических препаратов, в порядке прекращения приема: антихолинергические препараты -амантадин -Прекратить прием восстановительных препаратов и перейти на метилдопу. Испытание малых доз неклассических антипсихотиков: сероквеля, клозапина. Глубокая стимуляция мозга (DBS) Глубокая электростимуляция мозга с использованием стереотаксической хирургии мозга для имплантации электродов в определенное место в мозге обеспечивает высокочастотную электростимуляцию нейронов, которая может подавлять аномальную электрическую активность, тем самым обеспечивая контроль симптомов. Показания к установке кардиостимулятора при болезни Паркинсона Классическая болезнь Паркинсона, ранее эффективная при использовании препаратов леводопы; Симптомы перестают контролироваться после полного курса лечения или такие осложнения, как гиперкинезия или гипотония, не улучшаются при модификации препарата; Анамнез не менее 5 лет; отсутствие тяжелых когнитивных и психиатрических нарушений и атрофии мозга; Критерии исключения для DBS Атипичный синдром Паркинсона Плохой ответ на леводопу Значительное слабоумие Когда мне следует рассмотреть возможность проведения операции DBS? неконтролируемые двигательные симптомы, несмотря на систематическую и полную лекарственную терапию, включая: ригидность, тремор, брадикинезию; феномен конца дозы, феномен переключения; изокинетическое расстройство; двигательные флуктуации; рефрактерный тремор Эффективность электрокардиостимуляторов головного мозга Контроль основных симптомов БП: тремора, брадикинезии, ригидности и т.д.; аналогичная двигательная функция в фазе "выключения" препарата, как в лучшей фазе "включения" до операции; снижение дозы препарата; уменьшение лекарственного "атетоидизма" и его продолжительности Снижение дозы лекарств; уменьшение вызванной лекарствами "дискинезии" и ее продолжительности; типичный тремор Паркинсона - даже если он не реагирует на лекарства; и восстановление способности пациента снова жить самостоятельно. Факторы, влияющие на эффективность кардиостимулятора Соответствующий отбор пациентов; правильное размещение электродов DBS; оптимальное послеоперационное ведение: корректировка параметров кардиостимулятора и медикаментов. Причины неоптимальных результатов использования кардиостимулятора Неправильный отбор пациентов: синдром суперпозиции Паркинсона Неправильное размещение электродов DBS Плохая послеоперационная настройка параметров кардиостимулятора Неправильная корректировка лекарств Послеоперационное ведение пациентов Оптимальный контроль симптомов Минимальные побочные эффекты Снижение дозы лекарств Длительное время автономной работы генератора импульсов Координация электростимуляции и медикаментов Клиническая эффективность зависит от идеальных параметров стимуляции и лекарственной терапии Электростимуляция может повышать эффективность дофаминергических препаратов Аллодиния может усугубляться, особенно в момент первоначальной стимуляции Необходимо скорректировать прием лекарств