Техника наложения швов при тяжелом разрыве легкого с сохранением доли при торакальной травме
Су Чжиюн
С июня 1995 года по июль 2008 года 84 случая тяжелого разрыва легкого были восстановлены с помощью техники шва, сохраняющего долю тяжелого разрыва легкого, и соответствующие внутренние и внешние повреждения грудной клетки были обработаны, а переломы ребер были зафиксированы рассасывающимися реберными гвоздями. Су Чжиюн, отделение кардиоторакальной хирургии, аффилированная больница колледжа Чифэн
1 Данные и методы
Было 84 пациента, 21 женщина и 63 мужчины, в возрасте от 15 до 61 года, средний возраст 38 лет. Дорожно-транспортная травма 68 случаев, травма от горных машин 5 случаев, травма от раздавливания 1 случай, травма от падения 10 случаев, клинические проявления: у всех боль в груди после травмы, включая кровохарканье и гематохезию 76 случаев, одышку 52 случая, подкожную эмфизему 33 случая, ипохондрическое парадоксальное дыхание 46 случаев, шок 5 случаев, кома 2 случая, рентгенограмма грудной клетки и КТ исследование: перелом ребер от 3 до 10, все в сочетании с гемопневмотораксом и травматическими влажными проявлениями легких различной степени, включая грудину Четыре случая перелома, три случая разрыва трахеи, два случая травмы сердца, по одному случаю диафрагмальной грыжи, разрыва селезенки и разрыва нижнего отдела пищевода, три случая сочетанной травматической черепно-мозговой травмы и девять случаев перелома ключицы.
Методы наложения швов при тяжелых разрывах легких.
Метод однонаправленного шва от глубокого к поверхностному подходит для рваных ран с более крупной и открытой травмой, предпосылкой которого является остановка кровотечения и ушивание перелома трахеи для предотвращения послеоперационного кашля и утечки воздуха с образованием легочных гематохезиальных кист, а шов накладывается от глубокого к поверхностному с помощью рассасывающейся нити, чтобы избежать сосудистой трахеи.
Двусторонний дорсальный шов от глубокого к поверхностному: когда разрыв узкий и проходит через долю легкого, край разрыва может быть расширен соответствующим образом для остановки кровотечения и устранения утечки воздуха из трахеи, и разрез закрывается рассасывающимися швами от глубокого к поверхностному в обоих направлениях от центра.
Метод наложения швов при искусственном разрыве легкого: Этот метод подходит для разрывов легкого, которые не полностью проникают, вблизи краев легкого, без межсегментарных артериол и бронхиальных сегментов, без стягивания участков вместе и сшивания их каждого вручную или с помощью инструментов для формирования метода, аналогичного искусственному разрыву легкого.
Метод наложения легочного шва с разрезом и складками: когда разрыв становится более глубоким туннелем, часть разделенного участка может быть сшита наголо, затем разрыв может быть зашит глубже для достижения компрессии и гемостаза, а затем другой оголенный участок может быть сшит после гемостаза и наложен на него, при условии полного гемостаза без активного межсегментарного артериовенозного кровотечения и утечки воздуха при повреждении трахеи.
Восстановление блока легочных сосудов или сегментарная резекция показаны при активном межсегментарном артериовенозном кровотечении с узким и глубоким полем зрения, которое не видно из-за большего кровотечения, и может быть закрыто проленовыми швами 4-0 или более после рассечения лобарной щели или полного блока ствола с его верхними отводящими сосудами, или перевязки или сегментарной резекции, если межсегментарная артерия не может быть восстановлена.
Рукавный анастомоз для одновременного восстановления разрыва трахеи, для пациентов с разрывом трахеи в сочетании с восстановлением разрыва легкого вышеуказанным методом сначала, если нет очевидного активного кровотечения в месте разрыва, затем обрезают разрыв трахеи и выполняют рукавный анастомоз, после анастомоза легкое должно быть расширено для наблюдения за повторным открытием восстановленной доли.
Отсечение инструмента и наложение швов: используйте линейный режущий шов, чтобы избежать основной трахеи и крупных кровеносных сосудов, частично иссеките более тяжелую легочную ткань или выберите более тяжелую маргинальную часть разрыва и частично иссеките инструмент, чтобы сделать разрыв неглубоким, сохраняя расщелину в виде рыбьего рта в качестве смотрового отверстия, и прошейте основание разрыва шелковой нитью, чтобы избежать кровеносных сосудов.
Биоадгезивные или гемостатические губчатые швы используются при узких и глубоких рваных ранах без активного межсегментарного легочного артериовенозного кровотечения и ранениях трахеи с утечкой воздуха.
Из 84 пациентов 24 пациентам были наложены однонаправленные глубокие и поверхностные швы, 12 пациентам — двунаправленные дорсальные глубокие и поверхностные швы, 14 пациентам — инструментальные разрезные швы, 13 пациентам — швы для искусственного разрыва легкого, 7 пациентам — разрезные и складчатые швы легкого, 5 пациентам — швы из биоколлагена или гемостатической губки, 6 пациентам — блокада легочного сосуда или сегментарная резекция легкого, и 3 пациентам — манжетный анастомоз трахеи. В 8 случаях на послеоперационных рентгенограммах грудной клетки появились небольшие гематомы и пневмоцисты, которые полностью рассосались в течение трех месяцев. 32 пациента были выписаны после 1-6 дней вентиляционной поддержки, за исключением одного случая, когда на третий послеоперационный день произошло внезапное кровотечение в брюшную полость, которое было проанализировано как разрыв травматической аневризмы брюшной аорты.
Обсуждение Мы определяем тяжелый разрыв легкого как разрыв легкого глубиной более 3 см в одной или нескольких долях с узким или проникающим разрывом; со значительной внутрилегочной гематомой или травматическими внутрилегочными кистами и инородными телами; с повреждением трахеи, рассекающей трахеи и сосудов; в сочетании с более тяжелым ушибом легкого, травматическим влажным легким и ОРДС. Мы наблюдали, что в большинстве случаев тяжелого разрыва легкого разрыв следует в направлении трахеального сосудистого пути, с различной степенью продольного или сквозного разрыва, с межсегментарным повреждением трахеи и артериовенозным кровотечением, в некоторых случаях образуются гематомы-травматические кисты, При необходимости поверхностный разрыв трахеи без крупных кровеносных сосудов может быть расширен или полностью вскрыт для остановки кровотечения и восстановления.
Комплексное применение методов ушивания разрывов легких с сохранением долей легкого позволяет в значительной степени избежать резекции легкого и максимально улучшить функцию легкого. При разработке метода ушивания всегда следует думать о том, как сшить и стянуть разорванную ткань легкого, как справиться с сосудистым кровотечением, как ушить трахеобронхиальные трубки с утечкой воздуха, как не оставить зазоров, чтобы уменьшить утечку крови для образования гематоцисты, и гибко применять вышеуказанные методы вручную или с помощью инструментов. Правильное использование инструментов может сократить время операции и уменьшить вероятность загрязнения и кровотечения.1 Однако следует обратить внимание на выбор подходящей высоты ногтя, разумный гемостаз поверхности ногтя и предотвращение неполного кровотечения и утечки воздуха из ногтя, а гемостатические марлевые компрессы следует использовать с осторожностью, так как существует риск инфекции. Для пожилых пациентов с эмфиземой, в частности, необходимо разрабатывать маршрут шва в соответствии со степенью травмы и по возможности использовать инструменты и шайбы, а также распылять биоклей на поверхность разреза для предотвращения утечки воздуха.
Пациенты с тяжелыми разрывами легких часто кашляют кровью и часто сочетаются с гемопневмотораксом, скованной грудной клеткой и сложными повреждениями внутри и снаружи грудной клетки, и в последние годы пропагандируется лечение тяжелых ушибов легких с необходимой фиксацией сильно флотирующей грудной стенки и вентиляционной поддержкой для снижения частоты кровотечений и ОРДС.2,3 Переломы ребер в этой группе на ранних стадиях фиксировались проволочной фиксацией с помощью штифтов по Граму, а в последние годы для стабилизации грудной стенки используются рассасывающиеся реберные гвозди и циркулярная фиксация. Геморрагический отек легочной ткани, вентиляция, нарушение диффузии кислорода и увеличение внутрилегочных шунтов, снижение комплаентности легких, что приводит к гипоксемии и респираторному дистрессу, пик экссудации при ушибе легких приходится на 12-24 ч после травмы, часто переходя в ОРДС в течение 24 ч.4 После операции, особенно у пациентов с множественными переломами ребер в сочетании с дужками грудной клетки и тяжелыми разрывами легких, необходима кратковременная вентиляторная поддержка после операции, для предотвращения вторичной дыхательной недостаточности в короткие сроки Необходимая краткосрочная послеоперационная вентиляционная поддержка важна для предотвращения быстрого восстановления после вторичной дыхательной недостаточности и нозокомиальной инфекции. В нашей группе из 32 пациентов после 1-6 дней вентиляционной поддержки на послеоперационных рентгенограммах грудной клетки после ремонта часто появлялись пластинчатые тени. Раннее введение высоких доз гормона краткосрочного действия уменьшало проницаемость капилляров, стабилизировало стенки клеток и лизосом, уменьшало внутриальвеолярный и интерстициальный отек, снимало спазм трахеи, улучшало вентиляцию и предотвращало возникновение пневмонической атрофии при использовании высоких доз мукосольвана. Лечение этих кист было направлено на предотвращение бактериально-грибковых инфекций. Небольшие внутрилегочные гематоцисты часто рассасывались примерно за десять дней, в то время как более крупные поражения могли рассасываться в течение трех месяцев, не оказывая никакого влияния на легочную функцию, или с тенью шнура.
Принадлежность автора: 024001 Отделение торакальной хирургии, аффилированная больница колледжа Чифэн, Внутренняя Монголия
Корреспондирующий автор: Су Чжиюн Электронная почта :[email protected] Мобильная связь 13088405635
Ссылка
[1] TANG Jiming, CHEN Gang, WU Yilong, et al. Применение инструментальных хирургических методов при резекции легких, Китайский журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии 2009, 25(6):410-411
[2] Shi YK. Достижения в диагностике и лечении травм грудной клетки [J]. Китайский журнал травматологии, 1998, 14(2):66.
[3] Wang Guoqing, Li Xingdi, Лечение травматической плавающей грудной стенки, Китайский журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, 1996, 3(1):29-30
[4] Zhong Yuanbo, Liang Xiongbin. Диагностика, лечение и прогноз острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного тяжелой травмой грудной клетки. Журнал современной клинической медицинской биоинженерии, 2004, 3:257-258.