Воронкообразная грудная клетка является наиболее распространенной деформацией грудной клетки, которая в тяжелых случаях сдавливает сердце, уменьшает жизненную емкость легких и влияет на сердечно-легочную функцию; она также влияет на эстетику и может вызвать психологические расстройства у пациента и требует хирургического вмешательства для коррекции. Процедура Нусса была впервые описана Нуссом в 1998 году как минимально инвазивный способ коррекции воронкообразной грудной клетки и приобрела большую популярность как в стране, так и за рубежом, в основном для коррекции педиатрической воронкообразной грудной клетки. Поскольку оссификация и когнитивные характеристики молодых людей и подростков отличаются от таковых у детей, с 2007 года мы модифицировали процедуру Нусса для лечения подростковой воронкообразной грудной клетки с хорошими результатами. Процедура была проведена с использованием малоинвазивного устройства фирмы W. Lorenz для коррекции воронкообразной грудной клетки. Перед операцией расстояние между средней аксиллярной линией было измерено мягкой линейкой, и была подобрана ортопедическая пластина нужного размера. Операция проводилась под общей анестезией с двухпросветной интубацией трахеи. Пациента укладывают в положение лежа с отведенными на 90° обеими верхними конечностями. Делаются два небольших разреза по 2,5 см на уровне наиболее вогнутой части грудины по среднеаксиллярной линии с каждой стороны, а также на самом высоком межреберье на этом уровне (это служит точкой проникновения ортопедической пластины в межреберное пространство и из него), пластина сгибается и формируется вдоль передней грудной стенки. Назначается однокамерная вентиляция для коллапса правого легкого, и торакоскоп под углом 30° помещается на 1-2 межреберных промежутка ниже небольшого разреза с правой стороны для визуализации грудной полости. Через небольшие разрезы с обеих сторон проводится туннель вдоль промежутка между грудной мышцей и подкожной клетчаткой до отметки наивысшей точки грудной клетки, по этому туннелю в правую грудную полость вводится пенетратор, под торакоскопическим контролем осторожно отделяется задний край грудины, пенетратор проводится через задний край грудины, затем выводится через отметку наивысшей точки межреберного промежутка на противоположной стороне и выводится через туннель на противоположной стороне. Фигурная ортопедическая пластина пристегивается к пенетратору так, чтобы дуга была направлена назад, и пенетратор возвращается обратно таким же образом. Деформированная грудная стенка исправляется путем размещения ортопедической пластины по обе стороны грудной полости и поворота пластины так, чтобы дуга была направлена вверх и поднимала грудину. При торакоскопическом наблюдении ортопедическая пластина расположена удовлетворительно, активного кровотечения за грудиной нет. Ортопедическая пластина фиксируется с помощью небольшой стальной пластины с пазами с правой стороны и подшивается к мышечной ткани с левой стороны, а пластина подшивается к ребрам между точкой входа и выхода пластины в грудную полость и из нее и точкой концевой фиксации с обеих сторон. Через торакоскопическое смотровое отверстие устанавливается закрытый дренаж грудной клетки. Трахеальную трубку удаляют после пробуждения от анестезии. Пациенту регулярно вводят анальгетик. Послеоперационное ведение: обзорные рентгенограммы грудной клетки (фронтальные и боковые) для наблюдения за состоянием грудной полости, положением ортопедической пластины и измерения послеоперационной стернальной депрессии. Грудной дренаж обычно удаляется в первый послеоперационный день; уделяется внимание усилению обезболивания; в течение 3 месяцев избегаются интенсивные физические нагрузки; ортопедическая пластина при необходимости может быть удалена через 3 года или оставлена на месте на длительное время. Результаты оценивались по четырем уровням: полная нормализация грудной клетки без остаточной стернальной депрессии считалась отличной; наличие легкой воронкообразной грудной клетки считалось хорошим; наличие умеренной воронкообразной грудной клетки считалось удовлетворительным; наличие значительной воронкообразной грудной клетки или рецидива считалось плохим. Результаты: все пациенты успешно завершили операцию, установка ортопедических пластин была удовлетворительной. Оперативное время варьировалось от 100 до 210 минут, в среднем 145 минут, причем в двух случаях рецидивирующей воронкообразной груди оперативное время было самым длительным. Интраоперационное кровотечение было незначительным, а общее количество дренажной жидкости составило менее 100 мл до удаления дренажной трубки; послеоперационное пребывание в стационаре составило 6-19 дней, а среднее послеоперационное пребывание в стационаре составило 8,8 дней. Во всей группе не было таких осложнений, как пневмоторакс, не было повреждений сердца или перикарда, не было обнаружено смещения или разрушения ортопедической пластины. 3 случая с болями более 1 недели имели боли в основном в месте фиксации ортопедической пластины с обеих сторон; в 1 случае наблюдалось плохое заживление раны с правой стороны, которое было В одном случае была плохо зажившая рана на правой стороне, которая была повторно зашита и зажила. Все пациенты наблюдались в течение 2-19 месяцев, с отличными ортопедическими результатами в 6 случаях и хорошими результатами в 2 случаях; все пациенты не испытывали значительного дискомфорта и вели нормальную деятельность; не было смещения или разрушения ортопедической пластины и травматических событий. Обсуждение: Особенности подростковой оссификации и модифицированный подход к процедуре Nuss. Поскольку оссификация грудины и ребер у подростков близка к взрослой или полностью оссифицирована и установлена, степень сложности формирования значительно выше, чем у детей, и ортопедическая операция при воронкообразной груди требует значительно большей поддержки и фиксации ортопедической пластины, а вероятность смещения и разрушения установленной ортопедической пластины возрастает. kim[3] провел ретроспективный анализ исходов пациентов, перенесших операцию Nuss в разном возрасте, и пришел к выводу, что операция Nuss была эффективна для коррекции педиатрических заболеваний. Однако у подростков и взрослых случаи следует выбирать с осторожностью, в основном из-за длительности операции и количества осложнений, которые составили 11,1% и 58,3% в педиатрической группе по сравнению с подростковой и взрослой группами, соответственно (p<0,002). Частота повторных операций составила 3,7% (1 / 27) в педиатрической группе, 16,6% (2 / 12) в подростковой группе и 41,7% (5 / 12) во взрослой группе. Поэтому мы изменили хирургический подход и послеоперационное ведение для адаптации к пациентам подросткового возраста, чтобы уменьшить количество осложнений и улучшить ортопедические результаты. Установка ортопедической пластины была несколько изменена: не в самой нижней точке грудинной впадины (поскольку самая нижняя точка оссифицированной или почти оссифицированной грудины очень твердая и может легко выбить пластину), а в позиции немного выше нее, при относительно плоской грудине, чтобы она была стабильной и менее вероятной для смещения. Помимо фиксации ортопедической пластины с правой стороны, мы также подшиваем пластину к ребрам между точкой входа и выхода пластины из грудной полости в двустороннем порядке и точкой концевой фиксации. Имеются сообщения о случаях коррекции тяжелой воронкообразной грудной клетки с удовлетворительными результатами, например, с использованием двойных ортопедических пластин или даже трех ортопедических пластин для предотвращения смещения пластин. Мы внесли коррективы в сроки удаления ортопедических пластин, предложив удалять их через 3 года после операции, и не удалять их у пациентов, которые полностью развиты или в значительной степени сформированы, без особых обстоятельств, так как не было зарегистрировано никаких побочных эффектов после длительного размещения ортопедических пластин. Профилактика и лечение осложнений: Обычные осложнения процедуры Нусса включают боль, пневмоторакс, плевральный выпот и пневмонию. Основным осложнением в этой группе была боль, которая в основном локализовалась в месте двусторонней фиксации ортопедической пластины. У большинства пациентов боль уменьшилась в течение 1 недели, у одного пациента боль сохранялась более 2 недель, что мешало сну и отдыху и привело к значительной потере веса, который был снижен при симптоматическом лечении. Однако мы посчитали, что размещение грудной трубки в торакоскопическом смотровом отверстии было более безопасным и надежным для обеспечения 24-часового послеоперационного наблюдения за грудной полостью. В литературе сообщалось о специфических осложнениях процедуры Nuss, включая коллапс и смещение ортопедической пластины, а также проникновение в сердце и легкие. Коллапс и смещение ортопедической пластины является основной причиной неудачи или плохого исхода процедуры Nuss и связан с выбором ортопедической пластины, ее положением и фиксацией. Таким образом, мы улучшили стабильность ортопедической пластины и не наблюдали осложнений при использовании ортопедической пластины у всех пациентов в течение периода наблюдения, с хорошими ортопедическими результатами. Проникновение в сердце и легкие является серьезным осложнением этой процедуры, поэтому необходимо соблюдать осторожность при проникновении в ткани задней грудины, что является одним из ключевых этапов процедуры, и вероятность этого осложнения значительно снижается при торакоскопическом наблюдении. Чтобы избежать этого осложнения, можно сделать небольшой разрез под глабеллой, чтобы сначала отделить ретростернальные ткани, создав условия для прохождения пенетратора за грудиной без повреждения сердца, что также является хорошим вариантом.