Эта статья является докладом отделения психиатров Китайской медицинской ассоциации, авторы доклада — Се Бинь и Ма Хун.
Закон о психическом здоровье, которого с нетерпением ждали почти 20 000 психиатров и 40 000 психиатрических медсестер в Китае, а также миллионы пациентов с психическими расстройствами и их родственников, наконец-то стал доступен для общественного обсуждения. Как только о нем стало известно, его законодательная цель — «защита прав и интересов пациентов с психическими расстройствами и содействие развитию психиатрической помощи» — была заглушена подавляющим большинством положительных комментариев о «предотвращении того, чтобы граждане были «психически больными»». Законодательство было заглушено восторженными призывами «не допускать, чтобы граждане были «психически больными»». Этот нерожденный ребенок еще не родился, но уже находится в руках сильного и подавляющего «общественного мнения». Ее миссия в этом мире — заботиться об одной из самых бедствующих и уязвимых групп населения. Ян Чжун, отделение клинической психологии, Центр психического здоровья Чаншу
В отличие от сотен одноименных законов по всему миру на сегодняшний день, китайскому закону о психическом здоровье суждено появиться на свет самым необычным образом. Будь эта особенность следствием недопонимания, неправильного толкования, непонимания или полупонимания, мы, как профессионалы, обязаны разъяснять общественности некоторые вопросы, которые вызывают беспокойство или сомнения.
I. Психические расстройства: медицинские или моральные причины?
Процесс понимания психических расстройств — самый запутанный из всех болезней. От «оскорбления богов» в древности до «демонической одержимости» в средние века, от «оскорбления Бога» в средние века до «сбоя неврологической сети» в 17 веке и до «психических расстройств» в 19 веке. Сбои в работе нейронной сети» и «моральная дегенерация» в начале XIX века, только в конце XIX века концепция болезни была признана в качестве современной медицинской концепции.
Но даже в двадцатом веке человечество переживало самые мрачные дни для людей с психическими расстройствами: в нацистской Германии во имя «расовой оптимизации» было убито большое количество людей с психическими расстройствами, считавшихся «дегенеративными», а более 200 000 пациентов были насильственно стерилизованы. Более 200 000 пациентов были насильно стерилизованы.
История сострадания, принятия и лечения людей с психическими расстройствами в обществе гораздо короче, чем история изгнания, тюремного заключения и преследования. Однако за последние 30 лет психиатрия стала самой быстроразвивающейся дисциплиной в медицине: функциональная визуализация, нейробиохимия, нейропсихология, молекулярная генетика, психофармакология и другие исследовательские инструменты сияют, и все виды психических расстройств, от их этиологии до инструментов диагностики и прогноза лечения, уже не те, что были век или даже 50 лет назад.
Поэтому страшна не болезнь, а страх, неприятие и отрицание ее.
Диагностика психических расстройств: дефицит здоровья или стигма?
Многие психические расстройства являются хроническими, с длительным и затяжным течением, при этом трудоспособность сильно снижается, а некоторые пациенты даже становятся инвалидами на всю жизнь. Небольшое число пациентов могут также проявлять склонность к рискованному поведению по отношению к себе или другим в результате своих симптомов.
В 2002 году, по данным Всемирной организации здравоохранения, психические расстройства занимали первое место в структуре заболеваемости Китая, составляя 16,07% от общего числа заболеваний, а трудовые потери от 10 психических расстройств в Китае составили 302,5 млрд юаней, что составило 2,51% от общего ВВП Китая в том году. По оценкам Всемирного банка, к 2020 году бремя психических заболеваний в Китае вырастет до четверти от общего национального бремени болезней.
Исходя из этого, в обществе на протяжении тысячелетий существовало слишком много предрассудков и дискриминации, связанных с диагностикой психических расстройств, и это не было полностью устранено до сегодняшнего дня. После установления диагноза права некоторых пациентов на учебу, работу и даже на брак и семейную жизнь могут быть нарушены и отклонены. На самом деле, с сегодняшним развитием науки большинство психических расстройств можно вылечить или, по крайней мере, жить с болезнью и создавать те же ценности в жизни, что и нормальные люди, при условии раннего выявления и своевременного лечения. Например, Джон Нэш, лауреат Нобелевской премии по экономике 1994 года, был тяжело больным шизофренией человеком. Нэш, например, был человеком с тяжелой формой шизофрении.
Поэтому диагноз психического расстройства — это не более личная или семейная стигма, чем диагноз соматической опухоли — опасная для жизни травма или потеря здоровья. Скорее, речь идет о социальной стигме, связанной с этими диагнозами.
III. Принудительное медицинское лечение психических расстройств: доброе облегчение или злое наказание?
Некоторые психические расстройства настолько сильно влияют на психическую деятельность пациентов, что пациенты теряют способность делать правильные когнитивные и объективные суждения о своем патологическом мышлении, эмоциях, восприятии и волевом поведении. Без своевременного и эффективного терапевтического вмешательства это патологическое состояние у некоторых пациентов может усугубиться. Ухудшение симптомов проявляется не только в виде нанесения вреда самому себе или ущерба другим. Мы уже видели слишком много таких пациентов, неспособных управлять своей личной жизнью, плохо одетых и с дефектами воли, во времена, когда медицинское обслуживание отсутствует или в районах, где оно недоступно.
Система недобровольного медицинского обслуживания была задумана как осуществление обществом «отцовских прав государства» по уходу за своими больными и нетрудоспособными членами, мера «по ограничению пациента с целью содействия обеспечению его собственных (медицинских) интересов». Но опять же, поскольку предшественник этой системы был средством насильственного интернирования для социального контроля в Европе и США в XVI веке и в нацистской Германии в 1930-х годах, она вызывает глубокое недовольство в западном обществе, и призывы к отказу от нее никогда не прекращались. В США с 1960-х годов критерии недобровольного медицинского лечения постепенно сужались до «опасности для себя или других, которая возникла или вот-вот возникнет», при этом процесс реализации был полностью судебным. Однако спустя годы исследования показывают, что менее 40 процентов тяжелобольных психически больных в стране получают стабильное лечение, а более четверти бездомных — тяжелобольные, большинство из которых вообще никогда не получали никакого лечения. В то же время общественное восприятие людей с психическими заболеваниями как «опасных» выросло с 4,2% в 1950 году до 44% в 1996 году, что совпало с «широким принятием критериев риска (для госпитализации психически больных) в Соединенных Штатах». «.
На самом деле, большинство принудительно госпитализированных и пролеченных пациентов, которые находятся в состоянии ремиссии или у которых исчезли симптомы, согласны с первоначальными лечебными мерами. Опрос пациентов, принудительно госпитализированных в течение 15 месяцев подряд в Ирландии, показал, что 72% пациентов на момент выписки считали, что принудительная госпитализация была для них необходима, а 77,8% считали, что лечение принесло пользу; только 27,5% считали, что такие меры негативно повлияли на их отношения с семьей, а 26,6% считали, что они негативно повлияли на отношения между врачом и пациентом. Исследователи также обнаружили, что чем лучше улучшались симптомы, тем большее удовлетворение испытывали пациенты от вынужденных мер.
Таким образом, плюсы и минусы недобровольного лечения заключаются не в самой системе, и даже не в какой-то степени в оценке пациентов и их родственников, а полностью зависят от отношения общества.
IV. Учреждения психического здоровья: место спасения или место заключения и преследования?
Вопрос, который можно обоснованно вывести из этого, заключается в том, является ли психиатрический персонал белыми ангелами или хладнокровными тюремщиками.
Вопрос о характере психиатрических больниц и личности психиатрического медицинского персонала был глубоко описан в трудах Фуко, Сааза и других, а также в многочисленных голливудских постановках. Сомнения также проистекают из непростой истории развития служб психического здоровья. После появления первых учреждений для душевнобольных в шестнадцатом веке, такие учреждения оказались настолько эффективными в предотвращении преступных посягательств путем заключения душевнобольных и безработных бродяг, что начиная с семнадцатого века в европейских странах они стали строиться в больших масштабах. В этих учреждениях люди с психическими расстройствами не считались пациентами, не получали заслуженного лечения и ухода и даже не рассматривались как люди. Лишь в середине XIX века постепенно утвердился характер убежища (или сумасшедшего дома) как «больницы», и только после 1950-х годов пациенты стали по-настоящему пользоваться преимуществами современных медицинских технологий. Именно поэтому движение за «деинституционализацию» или закрытие психиатрических больниц, распространенное на Западе в течение многих лет, получило широкий общественный резонанс.
Первая психиатрическая больница в Китае была основана в 1898 году в Гуанчжоу миссионером Керром. С момента своего создания он имел статус современной западной «больницы». В результате китайские психиатрические учреждения и их персонал никогда не ощущали того тяжелого исторического бремени, которое пришлось нести их европейским и американским коллегам. Восприятие психиатрического лечения в китайском обществе также долгое время основывалось на простых отношениях между врачом и пациентом.
Двадцать шесть лет назад психиатры, такие как профессор Лю Сихэ, разработали самый ранний проект Закона о психическом здоровье в материковом Китае в карандаше, а 16 лет назад психиатры, такие как профессор Чжан Минъюань, представили первое предложение по местному законодательству о психическом здоровье в Китае. Во время обсуждения местного законодательства в Шанхае один из членов Всекитайского собрания народных представителей как-то эмоционально сказал: «За все время обсуждения законодательства я впервые вижу проект постановления, полностью свободный от отраслевых интересов.
Поэтому сами психиатрические лечебницы не являются сомнительными, сомнительной является их история.
В. Семьи людей с психическими расстройствами: уважаемые или достойные порицания люди?
История социальных служб в значительных масштабах на Западе расцвела после промышленной революции. С тех пор ответственность за заботу о психически больных постепенно перешла от семьи к обществу. С 1960-х годов большинство стран Европы и Америки сместили акцент в оказании услуг в области психического здоровья на подход «на базе сообщества». Даже когда пациенты жили на улице, за их уход отвечало общество, а не семья. В США, например, число социальных работников, специализирующихся на психическом здоровье, в 2004 году превысило 110 000 человек. В Китае число социальных работников, специализирующихся на психическом здоровье, скорее всего, составляет менее 100 человек.
На протяжении тысячелетий родственники людей с психическими расстройствами в Китае безропотно брали на себя тяжелое бремя заботы о них. Опросы показывают, что за пациентами моложе 40 лет в основном ухаживают родители, а за пациентами старше 40 лет — супруги, взрослые дети или братья и сестры; 40,3% — 59,5% пациентов сопровождают в больницу члены семьи или опекуны. Бремя ухода за больными является не только финансовым и физическим, но и психологическим. Опрос супругов психически больных пациентов показал, что они значительно отстают от своих сверстников по многим аспектам качества жизни. Факторы, оказывающие большее влияние на качество их жизни (по их словам), в основном следующие: страх плохого излечения, страх рецидива, страх подвергнуть опасности общество, страх передать своим детям, страх, что на них будут смотреть свысока, и т.д.
Поэтому заслугой родственников людей с тяжелыми психическими заболеваниями является то, что в китайском обществе не наблюдается большого количества психически больных людей, живущих на улицах, или серии инцидентов, в которых они становятся причиной несчастных случаев. Любые обвинения в адрес их так называемых «мотивов» меркнут по сравнению с этим.
VI. Кроме страха «быть психически больным», что еще можно увидеть в законе?
Те, кто никогда не был в психиатрической больнице, могут представить себе ужасы и страхи психиатрической лечебницы, но у них никогда не будет возможности испытать бедность и социальную дискриминацию, которые испытывают пациенты и их семьи в результате болезни, которую наука еще не смогла полностью решить.
По состоянию на апрель 2011 года программа бесплатного лечения тяжелых психических заболеваний, которая поддерживается центральным правительством с 2004 года, охватила 680 районов и уездов по всей стране, 277 000 случаев тяжелых психических заболеваний добровольно записались на лечение, из них 94 000 случаев бедных пациентов, совершивших преступления, получили бесплатные лекарства, а 12 400 пациентов были бесплатно госпитализированы. Финансовые инвестиции государства в размере 220 миллионов юаней позволили 10 миллионам семей вернуться в строй. Из этих пациентов 125 000 относятся к бедному населению, уровень бедности составляет 59,9%. Согласно действующей в Китае черте бедности (1 196 юаней/чел. в год), средний уровень бедности нашего населения составляет 3%, а уровень бедности психически больных в 20 раз выше, чем уровень бедности населения в целом!
Исследование Программы развития ООН после землетрясения в Вэньчуане на тему «Уязвимые группы, которым труднее всего реабилитироваться после катастрофы» показало, что в национальных, провинциальных и обычных деревнях те, кто меньше всего смог реабилитироваться после катастрофы, были семьями с больными, а среди этих семей психически больные составляли 55%! Они исключены из социальной жизни из-за бедности и не участвуют в самых гуманных свадьбах и похоронах в сельских районах Китая, и именно они больше всего нуждаются в том, чтобы их право на лечение было защищено законом.
Поэтому самым важным пунктом закона о психическом здоровье должна быть защита уязвимых групп населения. Если этот закон будет просто «быть психически больным», наши соотечественники, обедневшие от болезни, будут в слезах, потому что они искренне хотят лечиться с помощью правовой защиты и таким образом стать самообеспеченными и больше не получать помощь от государства.
Дебаты по поводу Закона о психическом здоровье неизбежно продолжатся. Но в любом случае, вместо того чтобы сосредоточиться на том, как «предотвратить превращение нормальных людей в психически больных», мы призываем к принятию в Китае закона с широким кругозором и широким охватом. Она должна сделать все возможное, чтобы защитить право граждан на психическое здоровье — ведь без психического здоровья не может быть здоровья; она должна эффективно гарантировать право каждого человека с психическими расстройствами на полный доступ к качественным и эффективным услугам в области психического здоровья — чтобы перестать сталкиваться с внутренними страхами и дискриминацией вокруг себя; она должна защитить право всех людей с психическими расстройствами на доступ к услугам в области психического здоровья. Она должна защищать развитие психиатрической помощи в Китае как «здание» для психического здоровья — потому что под разрушающимся зданием нет места правам на свободу и здоровье личности. Она должна развивать социальное обеспечение и социальные услуги для людей с психическими расстройствами, чтобы родственники людей с психическими расстройствами не проливали кровь и слезы — иначе, по мере изменения структуры семьи в Китае и приближения старения общества, как будет обеспечено будущее пациентов, когда их близкие состарятся? ■ (Се Бинь для CDC)
(Се Бинь — заместитель директора Центра психического здоровья Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний и главный врач Центра психического здоровья при Медицинской школе Шанхайского университета Цзяотун; Ма Хун — исполнительный заместитель директора Центра психического здоровья Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний и главный врач отделения психиатрии Шестой больницы Пекинского университета)