Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НИМРП) является наиболее распространенным типом рака мочевого пузыря, при этом у 80% пациентов наблюдается Ta (папиллярная неинвазивная болезнь) в 70%, T1 (инвазия в подслизистую оболочку мочевого пузыря) еще в 25% и carcinoma in situ (высокосортная, неинвазивная) в 5%.
Опухоли мочевого пузыря особенно гетерогенны, что затрудняет прогнозирование исходов, при этом до 80% пациентов сталкиваются с рецидивами после одной только трансуретральной резекции.
Основной целью лечения НИМБК является предотвращение рецидивов и прогрессирования, и на основании градации и стадирования варианты лечения включают периоперационную внутрипузырную химиотерапию и резекцию. Если требуется операция, она обычно не является одноразовой, и повторная резекция в течение 4 недель особенно важна при опухолях более высокого класса, особенно если в образце опухоли высокой степени T1 нет мышечной ткани.
Однократная периоперационная внутрипузырная химиотерапия при заболевании низкой степени Ta имеет важное значение. Внутрипузырная терапия БЦЖ также является вариантом лечения для пациентов с карциномой in situ, и поддерживающая терапия БЦЖ должна рассматриваться для всех пациентов, получающих индукционную терапию БЦЖ.
Показаниями к внутрипузырной терапии, включая иммунотерапию БЦЖ или химиотерапию, являются множественные опухоли (более 3), опухоли размером более 3 см, рецидив опухоли при первой контрольной цистоскопии, опухоли Та высокой степени, положительная уротелиальная цитология после полной резекции, наличие карциномы in situ или лимфоваскулярной инвазии.
Золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МИРП) является радикальная цистэктомия и двустороннее иссечение тазовых лимфатических узлов. Показания к радикальной цистэктомии включают рецидивирующее или рефрактерное заболевание с трансуретральной резекцией в течение 6 месяцев, наличие заболевания T1 или повторное иссечение (риск прогрессирования составляет около 80%), обширное мультицентрическое заболевание высокой степени тяжести, заболевание T1 с лимфоваскулярной инвазией, плохой прогноз или смешанная гистология (например,
Д-р Кларк сказал, что в настоящее время существуют так называемые доказательства I уровня в поддержку предоперационного лечения РМЖ с помощью цисплатинсодержащей неоадъювантной химиотерапии в сочетании с цистэктомией. Однако доказательства в пользу адъювантной химиотерапии в этом случае недостаточно основательны из-за отсутствия высококачественных исследований, подтверждающих пользу для выживания. Несмотря на это, данные свидетельствуют о том, что химиотерапия может применяться чаще в адъювантных условиях, чем в неоадъювантных.
Цисплатин-содержащая мультилекарственная адъювантная химиотерапия является приемлемым вариантом при заболевании с высокими факторами риска, такими как Т3 и выше или лимфатические узлы положительные, у тех, кто не получил неоадъювантную химиотерапию до операции.
С практической точки зрения сохранение мочевого пузыря желательно, однако у некоторых пациентов сохранение мочевого пузыря может привести к плохим результатам, в том числе у тех, кому требуется предварительное лечение гидронефроза, неполная трансуретральная резекция, а также у пациентов с карциномой in situ. У других пациентов тщательная координация трех методов лечения может сохранить мочевой пузырь.
Типичная терапия для сохранения мочевого пузыря должна включать максимальную трансуретральную резекцию и химиорадиотерапию, причем последняя обычно включает 40 Гр внешнего облучения в сочетании с цисплатинсодержащей химиотерапией, возможно, в комбинации с 5-ФУ, паклитакселом и гемцитабином.
Сохранение мочевого пузыря возможно, и если это желательно, необходимо использовать тройную терапию, а лечение должно включать онкологов, урологов и обеспечивать мультидисциплинарный подход к таким случаям, которые на самом деле очень сложны.
Др. Джудит Лири из Нью-Джерси спросила доктора Кларка, если существует дефицит БЦЖ, есть ли разумная альтернатива поддерживающей терапии для ведения пациентов без рака in situ.
По словам доктора Кларка, при дефиците БЦЖ приоритетным является такое лечение. Для пациентов с высокой стадией Та используйте внутрипузырную митомициновую терапию вместо БЦЖ в качестве поддерживающей терапии первой линии или рассмотрите возможность цистэктомии вместо иммунотерапии и химиотерапии для пациентов с рецидивом.
Лири рассказала MedscapeMedicalNews, что у нее было два пациента, которым необходимо было начать внутрипузырную терапию, и что ей пришлось лечить пациентов митомицином из-за отсутствия БЦЖ.
Д-р Мухаммад Хамдан из Мичигана рассказал MedscapeMedicalNews, что он не согласен с рекомендацией руководства по периоперационной химиотерапии на основе хирургического стадирования. Такое стадирование полностью зависит от решения хирурга о Т-стадировании, а хирурги ошибаются в 30% случаев, а остальные 70% не гарантируют отсутствие ошибок. Поэтому внутрипузырную химиотерапию следует отложить у пациентов всего на несколько часов после операции, так как это лечение не лишено побочных эффектов. Его личное предпочтение — тщательное наблюдение перед химиотерапией.