В Китае ревматические заболевания клапанов сердца составляют около 50% всех сердечно-сосудистых заболеваний, а на коарктацию митрального и аортального клапанов приходится более 50% таких пациентов. В настоящее время появляется все больше сообщений о хирургии по замене клапанов при гигантских пороках сердца, но в качестве критерия для классификации гигантских сердец и оценки исхода операции в основном используется кардиоторакальное соотношение сердца, однако гигантские сердца не всегда являются критическими пациентами, и их хирургический исход сильно варьируется. Разница в хирургическом риске и послеоперационном исходе определяется разницей в хирургическом исходе, например, левого предсердия огромного сердца и послеоперационных осложнений большого или малого левого желудочка. Поэтому размер сердца нельзя использовать как критерий для оценки тяжести состояния. Функция левого желудочка является ключевым фактором в определении исхода операции. Увеличенный или уменьшенный левый желудочек имеет высокую операционную смертность, высокую частоту ранних послеоперационных осложнений, особенно низкого сердечного выброса и аритмий, и большую разницу в долгосрочном исходе, без существенной связи с кардиоторакальным соотношением Поэтому мы классифицировали гигантские клапанные пороки сердца на три типа, в соответствии с размером камер сердца, с целью для того, чтобы определить прогноз хирургического исхода. Для типа I увеличенные правое и левое предсердия и правый желудочек, маленький левый желудочек (LVEDd<45 мм); значительное уменьшение объема левого желудочка, доминирующее из-за тяжелого митрального стеноза, хроническое недополнение левого желудочка, приводящее к атрофии миокарда левого желудочка, дегенерации или фиброзу миокарда и гипофункции левого желудочка, а также гемодинамический компромисс из-за хронического тяжелого митрального стеноза, повышенного давления в левом предсердии, увеличения левого предсердия, вторичного легочного застоя, и легочная гипертензия (умеренная или более выраженная) с повышенным сопротивлением выбросу правого желудочка, увеличением правого желудочка и трехстворчатой регургитацией, в основном связанной с тромбом левого предсердия. Сообщается, что у таких пациентов, помимо полного удаления тромба левого предсердия, ключевым моментом является выбор размера протеза клапана, и частота низкого сердечного выброса значительно снижается при выборе протеза клапана на 1-2 размера меньше (тип центрального потока), в зависимости от веса пациента или площади поверхности тела. Поскольку до операции у пациента долгое время была низкая преднагрузка на левый желудочек, когда преднагрузка была внезапно изменена, неспособность миокарда левого желудочка полностью выбросить кровь из левого желудочка привела к высокой частоте послеоперационной гиповолемии и высокой операционной смертности. Поэтому послеоперационное продление времени искусственного дыхания с вентилятором для уменьшения нагрузки на левый желудочек, наряду с усиленным использованием положительных инотропных препаратов миокарда, таких как добутамин, добутамин, эпинефрин и амринон. В частности, небольшие дозы добутамина (2-4 Lgkg-1min-1) используются до 2-3 дня после стабилизации кровообращения, а затем прекращаются, иначе трудно исправить послеоперационную гиповолемию. При II типе бивентрикулярное и правожелудочковое увеличение (LVEDd 45-69 мм) часто является результатом длительного течения ревматического поражения суставных клапанов, вторичного увеличения левого желудочка с умеренной или большей легочной гипертензией и декомпенсацией правого желудочка и умеренной или большей недостаточностью трехстворчатого клапана, с преимущественно увеличенным сердцем в целом и плохим сердечным резервом. Он проявляется как полная сердечная недостаточность с различной степенью поражения различных органов. Не следует пренебрегать предоперационным улучшением сердечной функции, снижением давления в легочной артерии, хорошей интраоперационной защитой миокарда и трехстворчатой вальвулопластикой для снижения послеоперационных осложнений и лучшего долгосрочного исхода. При III типе, большом левом желудочке (LVEDd>70 мм), у пациентов этого типа преобладает недостаточность закрытия аортального и митрального клапанов. При длительной объемной перегрузке ЛЖ, по мере прогрессирования заболевания, согласно закону Старлайн, клетки миокарда постепенно удлиняются и фиброзируются, полость ЛЖ постепенно увеличивается, часть повреждений клеток миокарда переходит в необратимые изменения, систолическая и диастолическая функция ЛЖ снижается, чем больше LVEDd, тем хуже долгосрочный исход. Периоперационный период является критическим для пациентов с большим LVEDd. Всем пациентам предоперационно назначается лечение поляризующей жидкостью в течение 7-14 дней, чтобы попытаться улучшить функцию сердца и создать условия для операции. В послеоперационном периоде для улучшения питания пациента используются средства для укрепления сердца, диуреза и вазодилатации. Интраоперационная защита миокарда напрямую связана с возникновением ранних послеоперационных осложнений и смерти. Интраоперационно необходимо максимально сократить время блокады аорты, митральный клапан не должен быть слишком большим, чтобы не снизить преднагрузку левого желудочка, замена митрального и аортального клапанов должна соответствовать друг другу, а их разница должна составлять 2-3 модели. Защита миокарда достигается путем холоднокровной цис-перфузии + непрерывной ретроградной перфузии коронарного синуса. Перед открытием аорты используется перфузия теплой кровью, смесь которой содержит маннитол, ионы магния, аргинин и АТФ для снижения частоты послеоперационной гипокардиальной аритмии. Вспомогательное кровообращение должно быть длительным (от 1/3 до 1/2 времени экстракорпорального кровообращения). Рутинная установка временных искусственных кардиостимуляторов после деактивации для предотвращения послеоперационных аритмий (брадикардии). Усилить использование положительных инотропных препаратов, таких как добутамин, добутамин, эпинефрин, изопреналин и амринон в послеоперационном периоде. В частности, накачивание эпинефрином и добутамином не только повышает артериальное давление и обеспечивает почечное кровоснабжение, но и усиливает сократимость миокарда, поддерживает электролитный и кислотно-основной баланс, особенно калий сыворотки крови, который должен поддерживаться на уровне 4,5-5,0 ммольPL Обратите внимание на добавление в плазму магния и кальция, что может эффективно снизить возникновение аритмий. При частых преждевременных сокращениях желудочков необходимо раннее применение кортизона для снижения аритмий, особенно частых преждевременных желудочковых и наджелудочковых тахикардий. При II типе гигантского порока клапанов сердца хирургический риск относительно низкий, в то время как при I и III типах хирургический риск и послеоперационные осложнения высоки, и их периоперационному ведению следует уделять особое внимание. При малом левом желудочке следует обратить внимание на низкий сердечный выброс после операции, а при большом левом желудочке — на аритмии. Выбор показаний к операции при гигантском левом желудочке и низких значениях ФВ осуществляется по усмотрению в зависимости от состояния пациента. Результаты хирургического вмешательства у пациентов с большими сердцами с маленькими левыми желудочками обнадеживают хорошими долгосрочными исходами.