Подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование для понимания патогенных факторов, патогенетических закономерностей и характеристик заболевания, а также диагностика заболевания периферических сосудов по клиническим симптомам и признакам являются наиболее важными клиническими методами диагностики, которые нельзя упускать из виду. Клинически диагностика заболевания периферических сосудов должна быть сосредоточена на понимании следующих моментов. I. Изменения температуры и цвета конечностей Холодные, зябкие конечности, снижение температуры кожи, потеря должной холодоустойчивости, бледность, гиперемия и цианоз являются результатом хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей — тромбоокклюзивного васкулита, окклюзивного атеросклероза, аортита, диабетической васкулопатии и т.д., которые возникают в результате сужения или окклюзии артерий конечностей. Это вызвано нарушением кровообращения. Синдром Рейно характеризуется периодическими эпизодами симметричного бледно — сине — покрасневшего изменения цвета кожи обеих рук (сначала верхних, а затем нижних конечностей), сопровождающегося похолоданием, похолоданием и болью в пальцах рук или ног, после чего симптомы исчезают и возвращаются к норме. Если холодность конечностей ухудшается, усиливается холод и страх перед холодом, а холод и бледность свидетельствуют о недостаточном кровоснабжении и низком кровотоке в артериях конечностей. Холодная, зябкая конечность, стойкий цианоз или петехии или петехии на конечности, измененная кожа и дистрофия ногтей на ногах (пальцах) являются признаками тяжелой ишемии конечностей. У большинства молодых мужчин с тромбо-окклюзивным васкулитом (в возрасте до 40 лет) отмечается одностороннее начало заболевания нижних конечностей с постепенным вовлечением других конечностей (сначала нижняя, затем верхняя), с отеком, онемением или спазматической болью, а также очень интенсивной болью в покое. Окклюзионный атеросклероз встречается в основном у людей среднего и пожилого возраста (старше 40 лет) и является местным проявлением системного атеросклероза в конечностях, преимущественно в конечностях, причем тяжелее всего в двух нижних конечностях. Атеросклероз встречается в основном у женщин-подростков и характеризуется слабостью конечностей, ознобом и боязнью холода, с очень слабым отеком и болью. Напротив, эритродермическая боль в конечностях — это пароксизмальная жгучая сильная боль в обеих стопах или обеих кистях, с покраснением, жжением кожи и повышением температуры кожи. Клинически хронические облитерирующие заболевания артерий конечностей с фиксированными постоянными сильными болями в пальцах рук (ног) и стоп часто являются предвестниками развития язвы и должны быть отмечены и активно лечиться с помощью комбинации китайской и западной медицины. Внезапное появление сильной боли в конечностях следует рассматривать в двух основных вариантах: 1. Острая эмболия артерий конечностей или острый тромбоз артерий конечностей, если они сопровождаются холодными конечностями, бледностью и фиолетовым оттенком кожи, потерей чувствительности и нарушением движений. 2. острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей, если он сопровождается распространенным отеком конечности, расширением поверхностных вен и капилляров. Перемежающаяся хромота При хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей у 70% пациентов основным проявлением или первым симптомом часто является перемежающаяся хромота, что свидетельствует о наличии ишемии и нарушении кровообращения в нижних конечностях. Поэтому понимание перемежающейся хромоты важно для клинической диагностики, оценки степени ишемии конечностей и определения эффективности лечения. Перемежающаяся хромота: когда пациент проходит определенное расстояние, в икре (gastrocnemius) и ладонной поверхности стопы возникает отек, болезненность или пульсирующая боль. Если сделать небольшую паузу или отдохнуть в течение 2-5 минут, симптомы быстро проходят и исчезают, а при повторной ходьбе на пораженной конечности появляются те же симптомы. Чем меньше продолжительность и расстояние перемежающейся хромоты, тем тяжелее ишемия пораженной конечности. При тяжелой ишемии нижних конечностей конечность явно холодная и фригидная, бледная или цианотичная, с измененным питанием, тогда боль при перемежающейся хромоте усиливается, и пациент может пройти только 50~l00 м. В клинической практике следует обращать внимание на другие болевые расстройства нижних конечностей (неишемические заболевания), чтобы отличить их от перемежающейся хромоты. Отеки конечностей в основном вызваны нарушением венозного возврата крови к нижним конечностям, обратным венозным током к нижним конечностям и нарушением лимфатического возврата. Внезапный и распространенный отек всей нижней конечности (в основном левой), а также отек и боль в подвздошной области и бедренном треугольнике свидетельствуют о тромбозе подвздошно-бедренной вены. Если тромб распространяется вверх и наблюдается значительный отек обеих нижних конечностей, или если отек возникает в обеих нижних конечностях последовательно, следует подумать об обструкции нижней полой вены или тромбозе обеих подвздошных вен. Значительный отек, растяжение и давящая боль в голени рассматриваются как тромбоз глубоких вен голени или тромбоз мышечного сплетения голени. Если диагностика и лечение откладываются, тромб может распространиться с икры на бедро и может возникнуть тромбоз подвздошно-бедренной вены. Особое внимание следует уделять острому тромбозу глубоких вен нижних конечностей, который может вызвать спазм артерий конечности, кровоподтек бедра, сильный отек конечности, сильное растяжение, цианоз, озноб, ослабление или отсутствие пульсации артерий в пораженной конечности и возможную гангрену конечности. Место тромбоза глубоких вен нижней конечности можно определить по степени и выраженности отека конечности. Поверхностное варикозное расширение вен нижней конечности с отеком конечности или только отек конечности с усталостью нижней конечности при ходьбе следует рассматривать как недостаточность глубоких вен нижней конечности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей могут осложняться лимфатическим отеком из-за вовлечения лимфатической системы. Денге нижних конечностей, часто вызванная венозным застоем в нижних конечностях, tinea pedis и инфекцией нижних конечностей. Начинается с общего озноба, высокой температуры, обширной эритемы на стопах и голенях, покраснения и отека, жгучей боли и может быстро распространяться на периферию. В результате повторных приступов лимфатические сосуды нижних конечностей вовлекаются в процесс и подвергаются обструкции, вызывая лимфатический отек и в конечном итоге формирование слоновости. Трудности клинического диагноза должны быть четко установлены с помощью венографии нижних конечностей, ультразвукового допплеровского исследования, КТ-ангиографии и т.д. V. Поверхностное варикозное расширение вен нижних конечностей Поверхностное варикозное расширение вен нижних конечностей является наиболее частым клиническим проявлением многих заболеваний вен нижних конечностей: 1. нарушения венозного оттока нижних конечностей: недостаточность глубоких венозных клапанов, простое варикозное расширение вен нижних конечностей, синдром тромбоза глубоких вен нижних конечностей (фаза реканализации); 2. нарушения венозного оттока нижних конечностей: тромбоз глубоких вен нижних конечностей (фаза окклюзии), обструкция нижней полой вены, синдром Бу-га, обструкция нижней полой вены, обструкция нижней полой вены, синдром Бу-га. обструкция, синдром Бу-га, синдром венозной мальформации-гипертрофии костей нижних конечностей (болезнь Клиппеля-Треонай), синдром сдавления илеофеморальной вены и др. Клинически эти заболевания вен нижних конечностей следует рассматривать для диагностики и дифференциальной диагностики у пациентов с поверхностным варикозным расширением вен нижних конечностей. Простые варикозные вены нижних конечностей: поверхностные варикозные вены переднемедиального отдела нижней конечности, которые идут вверх к медиальной части бедра и соединяются с бедренной веной в овальной ямке, как подкожные варикозные вены; поверхностные варикозные вены заднелатерального отдела икры, которые идут вверх к N-образной вене, как малые подкожные варикозные вены. Простое варикозное расширение большой и малой подкожных вен может протекать совершенно бессимптомно, или может быть только ощущение тяжести и усталости в нижних конечностях, и, как правило, нет отека нижних конечностей. Большинство людей с более выраженным варикозным расширением вен нижних конечностей или с отеками нижних конечностей также имеют недостаточность глубоких вен или тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Поверхностное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей с отеками конечностей, а также расширенные и варикозные поверхностные вены в области лобка, нижней части живота и бедра следует рассматривать как обструкцию нижней полой вены или тромбоз илеофеморальных вен с обеих сторон. Распространенное расширение и варикоз поверхностных вен на всех нижних конечностях, с рассеянным варикозным расширением и утолщением пораженной конечности по сравнению со здоровой конечностью, может быть врожденной трабекулярной гемангиомой или врожденной артериовенозной фистулой. В-шестых, блуждающий поверхностный тромбофлебит Тромбо-окклюзивный васкулит, часто вовлекающий артерии и вены конечностей, возникает повторно у 30%-60% пациентов с блуждающим поверхностным тромбофлебитом, с болезненными красными узелками, бляшками и шнурами на коже, жжением и болезненным давлением. У некоторых пациентов начало заболевания сначала охватывает вены конечности с эпизодами блуждающего поверхностного тромбофлебита, часто периодически повторяющегося в течение месяцев, лет или 10 лет, прежде чем в процесс вовлекаются артерии конечности и появляются признаки ишемии конечности. Эта особенность имеет диагностическое значение. Любого молодого взрослого мужчину с большим стажем курения, у которого повторяются эпизоды блуждающего поверхностного тромбофлебита в конечности до появления признаков ишемии конечности, также следует рассматривать на предмет тромбоэмболического васкулита и проводить агрессивное лечение для контроля прогрессирования заболевания. VII. Язва и гангрена конечности Язва или гангрена часто возникают после окклюзии или эмболии артерии в конечности из-за тяжелых нарушений кровообращения в конечности. Следует обратить внимание на причину, время, расположение и протяженность язвы и гангрены, состояние раны и четкость границ гангрены. Язва и гангрена при тромбо-окклюзивном васкулите (в основном с поражением средних и мелких артерий конечности) часто начинается с конца пальца ноги (бурсит или мизинец) и медленно прогрессирует к тылу стопы в виде сухой гангрены, в основном ограниченной стопой. При окклюзионном атеросклерозе (в основном с поражением крупных и средних артерий конечностей) гангрена начинается со стопы и развивается быстрее, вовлекая голень, бедро и даже подвздошную кость или промежность, при сухой гангрене. Диабетическая гангрена развивается быстро и может распространяться на стопу и голень, в основном как влажная гангрена. Признак Рейно (в основном с вовлечением мелких артерий пальцев рук и ног) ограничивается небольшими поверхностными кожными язвами на конце пальца (ноги), а распространение происходит исключительно редко. Острая эмболия артерий конечностей и острый тромбоз артерий конечностей с быстрым началом и распространенной гангреной конечности, которая может вовлекать стопу, голень и бедро. Язвы венозного стаза нижних конечностей чаще всего вызваны венозной гипертензией, стазом и гипоксией вследствие недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Клинические особенности: хронические язвы стаза зависят от места локализации, часто возникают в нижней 1/3 внутренней и наружной икры (pollicoria) и сопровождаются пигментацией кожи и дерматитом стаза. Кроме того, врожденные артериовенозные фистулы и трабекулярные гемангиомы нижних конечностей также могут привести к изъязвлению и гангрене конечностей. Хронические облитерирующие заболевания артерий могут вызывать сосудистый шум из-за вихревых токов, возникающих в результате сужения артерий, по которым течет кровь. При клиническом осмотре следует обращать внимание на область пораженной артерии, например, шею, надключичную ямку, грудь, живот, спину, поясницу и паховую область. Это имеет большое значение для диагностики и оценки состояния. Любая женщина подросткового возраста (до 30 лет) с признаками ишемии конечностей, ослабленной или отсутствующей пульсацией артерий и сосудистым шумом при аускультации должна быть рассмотрена на предмет аортита. У пациентов среднего и пожилого возраста (40 лет и старше) при наличии признаков ишемии конечностей, ослабленной или отсутствующей пульсации артерий и выслушивании сосудистого шума в месте поражения речь может идти об окклюзионном атеросклерозе. При артериовенозных фистулах конечностей может ощущаться локальное дрожание, а при аускультации выслушивается непрерывный сосудистый шум. При аневризмах конечностей может пальпироваться пульсирующее образование, сопровождающееся тремором и систолическим шумом сосудов при аускультации. При окклюзионных и эмболических заболеваниях артерий конечностей правильная пальпация пульсации артерий конечностей позволяет определить наличие или отсутствие артериальной окклюзии и более точно определить степень, протяженность и плоскость артериальной обструкции, что важно для диагностики заболеваний периферических сосудов. При тромбоокклюзивном васкулите, окклюзивном атеросклерозе, диабетической васкулопатии и аортите наблюдаются признаки ишемии конечностей, а также снижение или отсутствие пульсации артерий конечностей. Острая эмболия артерий конечностей и острый артериальный тромбоз с симптомами острой ишемии в конечности и потерей артериальной пульсации ниже плоскости эмболии. У пациентов с аортитом (без пульса) часто наблюдается без пульса верхних конечностей. При обследовании обнаруживается отсутствие пульса на лучевой, плечевой и подмышечной артериях, невозможно измерить артериальное давление, а ангиография подтверждает окклюзию подключичной артерии. При окклюзивном атеросклерозе и тромбо-окклюзивном васкулите, когда в процесс вовлекаются верхние конечности, наблюдается потеря пульсации в артериях верхних конечностей и симптомы ишемии, но это не должно диагностироваться как отсутствие пульса и должно быть дифференцировано от аортита. Необходимо также учитывать анатомическую аномалию дорсальной педиальной артерии: примерно у 5-13% нормальных людей дорсальная педиальная артерия отсутствует и не прощупывается, но признаки ишемии отсутствуют. Поэтому необходимо проводить комплексный клинический анализ на основе симптомов и признаков, и диагноз окклюзионного заболевания артерий конечностей не может быть поставлен только на основании исчезновения пульсации артерий в конечности. Клиническое наблюдение за изменениями языка и пульса имеет большое значение для определения тяжести заболевания периферических сосудов, развития и прогноза заболевания, а также для руководства клинической диагностикой и лечением. При легкой гангренозной инфекции конечности и остром тромбозе глубоких вен нижней конечности может наблюдаться желтый мох и красновато-красный язык, что свидетельствует о тепловом застое. Тяжелая гангрена конечности с вторичной инфекцией и высокой температурой может проявляться желтым мхом и красновато-красным языком или остью, что является признаком теплового токсикоза. Ишемия конечностей или застой крови в глубоких венах нижних конечностей, с белым мхом и красно-красным языком или петехиями, является признаком застоя крови. Запавший, тонкий и слабый пульс является признаком застоя Ци и Крови, чаще всего наблюдается при аортите и т.д. Ровный, тонкий, похожий на струну пульс — признак застоя флегмы, чаще всего наблюдаемый при облитерирующем атеросклерозе. В верхних конечностях следует также обратить внимание на анатомические аномалии лучевой артерии: если пульс отсутствует только в области куннилингуса, то за запястьем может быть «обратный пульс гуань» или «косой летящий пульс».