Тревожное расстройство — это неврологическое расстройство, характеризующееся преимущественно тревожными чувствами, с генерализованной и постоянной тревогой или повторяющимися паническими атаками, часто сопровождающимися вегетативными нарушениями, мышечным напряжением и двигательным беспокойством, и клинически подразделяется на две основные формы: генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство.
Тревожные расстройства по-разному называют сердечным неврозом, возбужденным сердцем, нейроциркуляторной дебилитацией, вазомоторным неврозом и вегетативной дисфункцией. Показатель распространенности составляет 1,48 на 1000 человек, причем женщин больше, чем мужчин, примерно 2:1. Генерализованное тревожное расстройство в основном начинается в возрасте от 20 до 40 лет, в то время как панические атаки, как правило, возникают в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте.
Прогноз тревожных расстройств во многом зависит от качества личности, и у большинства пациентов при правильном лечении состояние может улучшиться в течение шести месяцев. В целом, прогноз лучше для тех, у кого короткое течение болезни, более легкие симптомы, интактная преморбидная социальная адаптация и менее выраженные преморбидные дефекты личности, и наоборот. Также считается, что наличие синкопе, ажитации, диссоциации от реальности, истерикоподобных проявлений и суицидальных мыслей часто свидетельствует о плохом прогнозе.
I. Этиология и патогенез
1. Генетические факторы Считается, что тревожные расстройства имеют четкую генетическую предрасположенность.
2. Биохимические факторы Механизм возникновения до сих пор неясен.
3. Психологические факторы: Бихевиористская теория предполагает, что тревога — это условный рефлекс, вызванный страхом перед определенными стимулами окружающей среды. Психодинамическая теория считает, что тревога возникает из-за внутренних психологических конфликтов, которые подавляются в подсознании в детском или подростковом возрасте и активизируются во взрослой жизни, формируя таким образом тревогу.
II. Клинические проявления
(i) Генерализованное тревожное расстройство
Также известное как хроническое тревожное расстройство, оно является наиболее распространенной формой тревожного расстройства. Часто она начинается медленно, с частой или постоянной тревоги как
Основная клиническая фаза. Он имеет следующие проявления.
1. психическое беспокойство Чрезмерное психическое беспокойство является основой симптомов тревоги. Она проявляется как постоянное беспокойство по поводу какого-то непредсказуемого критического или печального события, которое может произойти в будущем. Некоторые пациенты не осознают четко объект или содержание своего беспокойства, но просто имеют
Пациент может не осознавать четко объект или содержание беспокойства, а просто испытывать сильное чувство тревоги и страха, называемое свободно плавающей тревогой. Некоторые пациенты беспокоятся о том, что может произойти в реальной жизни, но уровень беспокойства, тревоги и раздражения очень непропорционален реальности, что называется предвосхищающей тревогой. Пациенты часто испытывают чувство паники, они рассеянны, тревожны и беспокойны в течение всего дня, как будто у них есть ощущение надвигающейся катастрофы.
2. Соматическая тревога характеризуется двигательным беспокойством и разнообразными соматическими симптомами. Двигательное беспокойство: может характеризоваться потиранием рук и ног, неспособностью усидеть на месте, постоянным движением вперед-назад, увеличением бесцельных мелких движений. У некоторых пациентов наблюдается тремор языка, губ и пальцев или дрожание мышц. Соматические симптомы: ощущение сдавливания за грудиной является распространенным проявлением тревоги и часто сопровождается одышкой. Мышечное напряжение: проявляется в виде субъективного ощущения дискомфортного напряжения в одной или нескольких группах мышц, в тяжелых случаях возникают мышечные боли и ломота, в основном в мышцах груди, шеи и плеч, также часто возникают головные боли напряжения. Вегетативная дисфункция: проявляется в виде тахикардии, покраснения или бледности кожи, сухости во рту, запоров или диареи, потливости и частого мочеиспускания. У некоторых пациентов может наблюдаться преждевременная эякуляция, импотенция, нарушения менструального цикла и другие симптомы.
3. Повышенная бодрствование Симптомы включают чрезмерную бдительность, чувствительность к внешним раздражителям, легкую реакцию испуга, трудности с концентрацией внимания, легкую тревожность; трудности с засыпанием, легкое пробуждение во время сна, легкую эмоциональную раздражительность; сенсорную гиперчувствительность, некоторые пациенты могут ощущать пульсацию собственных мышц, кровеносных сосудов, перистальтику желудочно-кишечного тракта и т.д.
4, другие симптомы Генерализованное тревожное расстройство у пациентов часто сочетается с усталостью, депрессией, обсессивно-компульсивными расстройствами, страхом, паническими атаками и деперсонализацией и другими симптомами, но эти симптомы часто не являются основной клинической фазой заболевания.
(ii) Паническое расстройство
Паническое расстройство также известно как острое тревожное расстройство. Она характеризуется непредсказуемостью и внезапностью нападения, интенсивностью реакции, страхом и ужасом перед катастрофическим исходом, а также быстротой завершения.
Пациенты часто испытывают внезапные и пугающие переживания в отсутствие конкретной пугающей ситуации, с ощущением неминуемой смерти или потери контроля и тяжелой вегетативной дисфункцией. Пациенту может казаться, что смерть или катастрофа неминуемы, он может бежать, кричать или звать на помощь, с вегетативными симптомами, такими как стеснение в груди, тахикардия, нерегулярное сердцебиение, одышка или гипервентиляция, головная боль, головокружение, вертиго, онемение и ненормальные ощущения в конечностях, потливость, вскакивание, общая дрожь или общая слабость. Приступы паники обычно начинаются и заканчиваются быстро, обычно длятся от 5 до 20 минут и редко более часа, но вскоре могут внезапно повториться. У 60% пациентов страх, что им не помогут во время приступа, приводит к избегающему поведению, например, они боятся выходить на улицу в одиночку или посещать людные места, что перерастает в агорафобию.
III. Диагностика и дифференциальная диагностика
(I) Диагноз
Диагностические критерии CCMD-3 для генерализованной тревоги и панических атак следующие.
1. генерализованная тревога
(1) Соответствует диагностическим критериям невроза.
(2) Преимущественно стойкие первичные симптомы тревоги, отвечающие обоим следующим требованиям: частый или стойкий страх или озабоченность без четкого объекта или фиксированного содержания; сопровождается вегетативными симптомами и двигательным беспокойством.
(3) Нарушенное социальное функционирование, когда пациент страдает от невыносимого, но неразрешимого дистресса.
(4) Критерии симптомов соблюдались в течение не менее 6 месяцев.
(5) Исключить: тревогу, вторичную по отношению к физическим заболеваниям, таким как гипертиреоз, гипертония, ишемическая болезнь сердца, тревогу, связанную с эйфорической передозировкой наркотиков и синдромом отмены наркотической зависимости; тревогу, связанную с другими видами психических заболеваний или неврозов.
2. паническое расстройство
(1) Соответствует диагностическим критериям невроза.
(2) Для панических атак должны быть соблюдены следующие четыре критерия: отсутствие очевидного триггера для приступа, отсутствие соответствующего специфического контекста. Припадок непредсказуем; в промежутках между припадками нет явных симптомов, кроме страха повторного припадка; припадок характеризуется сильным страхом, тревогой и выраженными вегетативными симптомами, и часто сопровождается тревожными переживаниями, такими как деперсонализация, растворение в реальности, страх смерти или чувство потери контроля; припадок внезапный, быстро достигает своего пика, пациент находится в сознании во время припадка и может вспомнить его после.
(3) Пациент испытывает страдание, потому что оно невыносимо, но облегчить его невозможно.
(4) Не менее трех панических атак в течение месяца или тревога, вторичная по отношению к страху повторения, продолжающаяся в течение месяца после первого приступа.
(5) Исключить: панические атаки, вторичные по отношению к другим психическим расстройствам; панические атаки, вторичные по отношению к физическим заболеваниям, таким как эпилепсия, сердечный приступ, феохромоцитома, гипертиреоз или спонтанная гипогликемия.
(ii) Дифференциальный диагноз
1. Тревога, вызванная соматическими заболеваниями Болезни щитовидной железы, болезни сердца, некоторые неврологические заболевания, такие как энцефалит, цереброваскулярные заболевания, церебральные дегенеративные заболевания, системная красная волчанка и т.д. склонны к симптомам тревоги. В клинической практике пациенты, которым впервые поставлен диагноз, пожилые, без психологических стрессовых факторов и с хорошими личностными качествами до заболевания, должны быть очень внимательны к тому, не является ли их тревога вторичной по отношению к физическому заболеванию.
2. Фармакогенная тревога Многие лекарства могут вызывать классические тревожные расстройства после интоксикации, отмены или длительного применения. Например, некоторые симпатомиметические препараты, такие как амфетамины, кокаин, кофеин, некоторые галлюциногены и опиоиды, длительное применение гормональных препаратов, седативно-гипнотических средств, антипсихотиков и так далее. Это можно дифференцировать по истории приема лекарств.
3. Тревога вследствие психических расстройств Пациенты с шизофренией могут сопровождаться тревогой, и пока обнаруживаются симптомы шизофрении, диагноз тревожного расстройства не рассматривается; депрессия является наиболее частым расстройством, сопровождающимся тревогой. Когда тяжесть депрессии и тревоги неясна, в первую очередь следует рассмотреть диагноз депрессии, чтобы предотвратить задержку в лечении депрессии и возникновение неблагоприятных последствий, таких как суицид; когда другие неврологические расстройства сопровождаются тревогой, симптомы тревоги часто не являются основной клинической фазой при этих заболеваниях или являются вторичными симптомами.
IV. Лечение
(i) Психологическое лечение
Пациенты с тревожными расстройствами обычно восприимчивы к новой информации, особенно к той, которая может помочь объяснить или уменьшить степень тревоги. Содержание санитарного просвещения должно включать объяснение природы заболевания, например, природы тревоги и причин ее возникновения, чтобы пациенты могли понять природу заболевания и устранить определенные опасения. Также важно понять, как сам пациент понимает болезнь, и своевременно разобраться в некоторых неадекватных представлениях пациента. Пациенты должны быть проинструктированы о простых и практичных способах справиться с тревогой и изменить некоторые нежелательные стили жизни.
2. Когнитивная терапия Пациенты с тревожными расстройствами склонны к двум типам логических ошибок: первый — переоценивать возможность негативных событий, особенно тех, которые связаны с ними самими; второй — чрезмерно драматизировать или катастрофизировать исход событий. После тщательной оценки состояния пациента терапевт должен помочь ему изменить искаженное восприятие или провести когнитивную реконструкцию.
Поведенческая терапия У пациентов с тревожными расстройствами часто наблюдается мышечное напряжение, вызванное тревогой, сердечно-сосудистые и пищеварительные симптомы, вызванные вегетативной дисфункцией. Поведенческая терапия, такая как дыхательные упражнения, обучение релаксации и методы отвлечения внимания, часто бывает эффективной. Для пациентов, которые избегают социального взаимодействия из-за тревоги или панических атак, может применяться систематическая десенсибилизирующая (экспозиционная) терапия.
(ii) Фармакологическое лечение
1. широко используются бензодиазепины, обладающие сильным анксиолитическим эффектом и быстрым началом действия. По длительности периода полувыведения можно разделить на препараты дальнего, курсового и короткого действия. Клиническое применение обычно начинается с малых доз, постепенно увеличивается до оптимального терапевтического количества, поддерживается 2-6 недель, а затем постепенно прекращается прием препарата для предотвращения привыкания. Процесс прекращения приема препарата не должен быть короче 2 недель, чтобы предотвратить возобновление симптомов.
2. Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты, такие как мипрамин и амитриптилин; селективные ингибиторы обратного захвата 5-HT.
Согласно данным, антидепрессанты имеют медленное начало действия. Однако они не вызывают привыкания. Бензодиазепины, с другой стороны, имеют быстрое начало действия. Однако из-за привыкания при длительном применении бензодиазепины часто используются в сочетании с трициклическими или РСИП на ранних стадиях лечения, а затем бензодиазепины постепенно отменяются. Бензодиазепины сами по себе редко используются в качестве долгосрочного лечения.
3. блокаторы β-адренергических рецепторов Обычно используется пропранолол (Такаясу). Эти препараты эффективны для уменьшения соматических симптомов, таких как сердцебиение, тахикардия, тремор, повышенная потливость и одышка у пациентов с тревожными расстройствами, вызванными вегетативной гиперфункцией. С осторожностью применять пациентам с астмой, застойной сердечной недостаточностью, диабетикам, принимающим препараты, снижающие уровень глюкозы, или склонным к гипогликемии.
4. Другие препараты Бутроспиренон, благодаря отсутствию зависимости, также широко используется в лечении тревожных расстройств. Недостатком является медленное начало действия.