Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — одно из основных осложнений вспомогательных репродуктивных технологий овуляции. Это медицинское состояние, при котором организм чрезмерно реагирует на овуляторные препараты, что приводит к ряду клинических симптомов. Оно характеризуется развитием множественных фолликулов в обоих яичниках, увеличением яичников, повышением проницаемости капилляров и экстравазацией жидкостей и белков организма в третье интерстициальное пространство. В связи с быстрым развитием вспомогательных репродуктивных технологий частота возникновения OHSS у пациенток, проходящих лечение овуляции, растет, и в целом составляет около 20%. Основные факторы риска, связанные с OHSS: 1. Возраст и индекс массы тела: более молодые женщины имеют большее количество рецепторов Гн в яичниках и более чувствительны к Гн. Снижение индекса массы тела (ИМТ) положительно связано с развитием OHSS. 2. гиперчувствительные яичники: яичники высокочувствительны к овуляторным препаратам и часто встречаются у пациенток с поликистозом яичников и у молодых (<35 лет) худых людей. 3. базальный объем яичников, количество базальных фолликулов и количество полученных яйцеклеток: большой базальный объем яичников, большое количество базальных фолликулов и большое количество полученных яйцеклеток положительно связаны с развитием OHSS. 4. реакция яичников на стимуляцию Гн: повышение уровня Е2 является результатом воздействия ФСГ на яичники и является фактором риска развития OHSS. 5. пациентки с PCOS: их эндокринные особенности, такие как высокое соотношение эндогенного ЛГ/ФСГ и структурные характеристики множественных примордиальных фолликулов в яичнике, делают их более чувствительными к экзогенной стимуляции Гн. Тип, доза и время применения препаратов для контролируемой овуляции (КОГ): ХМГ или ФСГ имеют более высокую частоту возникновения OHSS при применении, и их потенциал вызвать OHSS находится в следующем порядке: ХМГ > ФСГ > КС. 7. Применение агонистов ГнРГ и ингибиторов ГнРГ. 8. применение ХГЧ для индукции овуляции: применение ХГЧ для индукции овуляции и поддержки лютеиновой функции после беременности увеличивает частоту тяжелого OHSS из-за двойного источника экзогенного ХГЧ и эндогенного ХГЧ, что повышает общий уровень ХГЧ. 9. пациентки с предшествующей историей OHSS. Патогенез OHSS до конца не изучен и может быть связан со следующими факторами: 1. Активация ренин-ангиотензиновой системы. Экзогенный или эндогенный ХГЧ может повышать уровень рениногена в крови и фолликулярной жидкости, что приводит к увеличению выработки ангиотензина II, который влияет на ангиогенез и увеличивает проницаемость капилляров. 2. аномальные уровни цитокинов. Стимулирование овуляции заставляет лимфоциты и макрофаги выделять больше цитокинов, включая TNF-α и IL-1, 2, 6, 8. Это сопровождается повышением уровня некоторых медиаторов воспаления, таких как гистамин и пентраксин. Эти цитокины могут вызывать повреждение капилляров, их расширение и повышение проницаемости. VEGF является основным фактором повышения проницаемости сосудов при OHSS. 4. Простагландины. Эстроген и ХГЧ активируют фермент циклооксигеназу, который необходим для преобразования арахидоновой кислоты в простагландины, а вместе они способствуют секреции простагландинов и увеличивают выработку гистамина, тем самым повышая проницаемость капилляров. 5. активация фибринолитической системы крови. Активация может привести к расширению артерий, сужению мелких вен, застою периферической крови и повышению проницаемости сосудов. Патофизиология Основными патофизиологическими изменениями при OHSS являются увеличение яичников и повышенная сосудистая проницаемость. Увеличение яичников в основном проявляется множественными фолликулами и кистами лютеинового тела с интерстициальным отеком в обоих яичниках. Повышенная сосудистая проницаемость в основном проявляется массивной экстравазацией жидкостей организма и рядом вторичных изменений, приводящих к отекам, плевральному и асциту; концентрации крови и снижению эффективного объема крови; гиперкоагуляции крови; снижению почечной перфузии, что приводит к снижению или даже отсутствию выделения мочи; нарушению баланса воды, электролитов и кислотно-основного равновесия. Основными клиническими проявлениями OHSS являются желудочно-кишечный дискомфорт, растяжение живота, одышка, олигурия, двустороннее увеличение яичников, снижение сердечно-легочной функции, нарушение функции печени и почек, плевральный и асцит, даже перикардиальный выпот, респираторный дистресс-синдром взрослых, эмболия сосудов и даже полиорганная недостаточность. OHSS можно классифицировать как легкую, умеренную (частота встречаемости 3%-6%) или тяжелую (частота встречаемости 0,1%-2%). 1. Легкая: Симптомы и признаки обычно появляются через 3-7 дней после введения ХГЧ и характеризуются вздутием живота, плохим аппетитом, дискомфортом в нижней части живота, тяжестью или слабой болью в нижней части живота. 2. Умеренная: Значительное растяжение нижней части живота, тошнота, рвота, жажда, иногда диарея, увеличение окружности живота, выраженный асцит, небольшое количество плевральной жидкости, увеличение веса ≥ 3 кг, увеличенные яичники ≤ 5 см в диаметре на УЗИ. Яичники увеличены в диаметре от 5 до 12 см. 3. Тяжелая: умеренные симптомы с асцитом с плевральной жидкостью или без нее, одышка, гемоконцентрация, электролитные нарушения, гиперкоагуляция, нарушение функции печени и почек, увеличение веса ≥ 4,5 кг. Лабораторные анализы и дополнительные исследования 1. Пациентки с OHSS должны находиться под наблюдением с проведением полной цитометрии крови, анализов функции печени и почек, измерения воды и электролитов и уровня эстрадиола. Пациентка должна находиться под наблюдением с помощью полного анализа крови, функциональных тестов печени и почек, измерения воды и электролитов, уровня эстрадиола и т.д. При тяжелой форме OHSS может наблюдаться печеночная недостаточность (проявляющаяся в виде гепатоцеллюлярного повреждения) и холестаз с повышением щелочной фосфатазы, глутаминовой трансаминазы, глутаминово-оксалацетовой трансаминазы, билирубина и креатинкиназы, которые обычно приходят в норму в течение 1 месяца. 3. Ультрасонография выявляет увеличенные яичники и фолликулярные ксантиновые кисты. Также наблюдается перитонеальный выпот, плевральный или перикардиальный выпот. 4. биопсия печени у некоторых пациентов показывает печеночный стеатоз и гиперплазию клеток Куффера. Асцит представляет собой экссудат и содержит высокую концентрацию белка. Диагностика 1. На основании истории болезни и клинической картины: увеличение веса, дискомфорт в животе, небольшое вздутие нижней части живота, тошнота и рвота. 2.Ультразвуковое исследование показывает увеличенные яичники с множественной лютеиновой оболочкой и видимый абдоминальный плевральный выпот. 3. Повышенный гематокрит и количество лейкоцитов, гипонатриемия и гипопротеинемия. Печеночная недостаточность и холестаз могут наблюдаться при тяжелом OHSS. При подозрении на OHSS следует провести полный анализ клеток крови, функциональные тесты печени и почек, измерение воды и электролитов, измерение массы тела и уровня E2. Лечение OHSS — это самоограничивающееся заболевание, продолжительность которого составляет около 14 дней при отсутствии беременности; у небеременных пациенток заболевание улучшается с наступлением менструации, а у беременных ухудшается на ранних сроках беременности. Умеренный OHSS неизбежен в процессе овуляции и не требует специального лечения, поскольку пациентка не испытывает чрезмерного дискомфорта. Большинство пациенток выздоравливают в течение недели, и им предписывается пить много воды, есть пищу с высоким содержанием белка, отдыхать и избегать напряженной деятельности, чтобы предотвратить перекрут увеличенного яичника и внутрикапсульное кровотечение. 2. Умеренный OHSS можно лечить в амбулаторной клинике с помощью отдыха и замены жидкости, пациенткам рекомендуется пить много жидкости. Необходимо ежедневно контролировать вес пациентки и 24-часовое мочеиспускание, которое не должно быть меньше 1000 мл/день. Лучше всего поддерживать мочеиспускание на уровне 2000 мл/день или более. Полное разрешение проблемы должно наступить только после следующей менструации, а госпитализация показана, когда уровень давления эритроцитов достигает 0,45. OHSS после беременности имеет более длительное и тяжелое течение и может продолжаться в течение 2-3 месяцев. Тяжелый OHSS следует лечить в больнице немедленно. (1) Тщательное наблюдение: ежедневно регистрируйте вес, окружность живота, потребление и выделение воды в течение 24 часов, ежедневно или через день проверяйте количество крови, давление эритроцитов, состояние коагуляции и осмоляльность мочи; еженедельно проверяйте электролиты, функцию печени и почек; контролируйте размер и морфологию яичников и изменения в грудной клетке и брюшной жидкости с помощью УЗИ, чтобы увидеть эффект от лечения. (2) Поддерживающее лечение: назначьте высокобелковую диету, поощряйте прием воды и постельный режим. Если кристаллоидная регидратация не может поддерживать баланс жидкости, следует использовать альбумин (50%) или другие компоненты плазмы для поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы и предотвращения утечки внутрисосудистой жидкости. Низкомолекулярная декстроза может быть использована для увеличения объема и улучшения микроциркуляции для повышения почечной перфузии. В зависимости от состояния ежедневно вводят 500-1000 мл низкомолекулярной декстрозы. Пациентам с низким потреблением пищи следует добавлять 5% GS и внутривенно вводить 50-100 мл альбумина. Для расширения почечных вен и увеличения почечного кровотока без влияния на артериальное давление и частоту сердечных сокращений в случаях олигурии можно добавить небольшую дозу добутамина 40 мг/сут. (3) Пункция и дренирование торакоабдоминальной жидкости: если брюшная полость значительно растянута (>5 см на УЗИ), под ультразвуковым руководством может быть выполнена лапаротомия или торакотомия для снятия растяжения брюшной полости, улучшения дыхания, увеличения объема мочи и снижения уровня азота мочевины в крови. Разовый дренаж обычно составляет 1000-2000 мл. (4) Тромбоз при OHSS встречается редко, но в случае аномальной презентации пациентку следует поощрять к движению нижних конечностей и, при необходимости, проводить профилактику гепарином (5000 МЕ/бид). (5) Будьте внимательны к перекруту яичника или разрыву гематомы лютеиновой оболочки яичника и при наличии таких признаков срочно делайте кесарево сечение. (6) Гемодиализ показан при тяжелой олигурии, анурии, гиперазотемии, острой почечной недостаточности, тяжелой плевральной жидкости, асците и электролитных нарушениях. Диуретики следует применять с осторожностью, поскольку олигурия при ОГСС в основном вызвана недостаточной почечной перфузией. Если диуретики применяются до коррекции объема крови, они могут усугубить гемоконцентрацию и привести к тромбозу. (1) Поддерживать лютеиновую фазу и избегать приема ХГЧ. (2) При необходимости уменьшить плод при многоплодной беременности. (3) Если беременность усугубляет симптомы OHSS и удлиняет течение заболевания, в очень тяжелых случаях OHSS, когда вышеуказанное активное лечение не помогает облегчить симптомы и восстановить функцию жизненно важных органов, следует прибегнуть к аборту для прерывания беременности. Осложнения OHSS 1. Сосудистые осложнения: Пациентки с тяжелой формой OHSS должны быть особенно внимательны к тромбозу, их следует поощрять переворачиваться, двигать конечностями, массировать ноги, принимать энтеральные таблетки аспирина и другие меры для его предотвращения, а в тяжелых случаях требуется антикоагуляция. Лечение тромбоза включает: антикоагуляцию, тромболизис, прерывание беременности и т.д. Нарушения функции печени: у 25-40% пациенток с OHSS наблюдаются нарушения функции печени, которые могут сохраняться более 2 месяцев. Пациентки с тяжелым OHSS должны находиться под контролем функции печени, и при выявлении нарушений функции печени следует уделить внимание печеночно-защитной терапии для предотвращения развития печеночной недостаточности. Респираторные осложнения: одышка и диспноэ являются наиболее распространенными респираторными клиническими проявлениями. Необходимо проводить мониторинг газов артериальной крови, пункцию и дренаж плевральной жидкости, поддерживать дыхательные пути открытыми, вспомогательную вентиляцию, непрерывную оксигенацию и глюкокортикоиды для снижения капиллярной экссудации, уменьшения отека легких и улучшения дыхательной функции, а также антибиотики для предотвращения инфекции. 4. Почечная дисфункция: При тяжелом OHSS с олигурией можно внутривенно ввести добутамин для расширения почечных сосудов и увеличения почечного кровотока при условии восполнения объема крови. Если диуретики используются до коррекции объема крови, это усугубит концентрацию крови и вызовет тромбоз, поэтому диуретики следует использовать с осторожностью или запретить. При возникновении почечной недостаточности необходимо как можно скорее назначить гемодиализ. 5. перекрут яичника: перекрут яичника редко встречается в яичниках нормального размера, но увеличение размера и веса яичников у пациенток с OHSS повышает риск перекрута. Пациентки с легкой формой перекрута яичника могут быть вправлены, чтобы позволить яичнику самопроизвольно вправиться. В тяжелых случаях предпочтительным методом лечения является хирургическое вмешательство. Современные профилактические меры включают своевременное выявление факторов риска, применение индивидуальных протоколов овуляции, тщательное наблюдение за реактивностью яичников и своевременную корректировку дозировки Гн. 1. для индукции овуляции предпочтительнее использовать кломифен, а гонадотропины применяются только в случае резистентности к кломифену. 2. определите группы риска по контролируемой овуляции (КОГ), например, более молодые, худые, пациентки с ПКОС. Начальная доза Гн должна быть снижена у пациенток с высокими факторами риска, а при повышении дозы во время лечения овуляции следует соблюдать осторожность. Пациентки с PCOS наиболее подвержены риску развития OHSS из-за избытка фолликулов, высокого уровня гормонов и чувствительности к развитию OHSS; объем яичника до введения Гн значительно больше у пациенток с тяжелым OHSS, чем у пациенток без OHSS. 1 балл присваивается при среднем диаметре фолликула 5-8 мм; 1,5 балла — при среднем диаметре фолликула 9-12 мм; 2 балла — при среднем диаметре фолликула 13-16 мм; и 3 балла — при среднем диаметре фолликула ≥17 мм. Общее количество фолликулов в обоих яичниках должно быть накоплено, и OHSS не должен возникать у пациенток с общим баллом <25, в то время как OHSS должен возникать у пациенток с общим баллом >30. 4. Усилить мониторинг: Обратить внимание на жалобы и признаки пациентки, внимательно следить за развитием фолликулов, размером яичников и уровнем E2 в крови во время стимулирования овуляции, и корректировать дозировку ХМГ в соответствии с результатами мониторинга, особенно контролировать дозировку ХГЧ во время лютеиновой фазы. 5. использование короткодействующего ГнРГ-а для профилактики OHSS: в циклах без нисходящей регуляции или с ингибиторами ГнРГ для подавления эндогенного ЛГ, агонист ГнРГ может быть использован для выработки эндогенного ЛГ с целью стимулирования овуляции путем «вспышки». Поскольку продолжительность действия ЛГ короче, чем у ХГЧ, его введение может уменьшить стимулирующий ответ яичников в лютеиновой фазе. 6. внутримышечная инъекция прогестерона в высокой дозе: при наличии признаков высокого риска ОГС во время индукции овуляции, внутримышечная инъекция прогестерона в дозе 200 мг ежедневно, без ХГЧ для поддержки лютеиновой функции, может предотвратить ОГС, особенно если Е2 >2500 пг/мл и количество фолликулов >15. 7. если признаки OHSS возникают при использовании схемы индукции овуляции ГнРГа/Гн, следует немедленно прекратить прием Гн и продолжить прием ГнРГа для подавления гипофизарной секреции ФСГ и ЛГ, чтобы ускорить атрофию фолликулов. 8. если существует вероятность возникновения OHSS, следует отказаться от введения ХГЧ и аспирировать все фолликулы путем пункции, чтобы отменить цикл, что может эффективно предотвратить OHSS. 9. замораживание целых эмбрионов: в случае OHSS во время цикла ЭКО-ЭТ, эмбрионы могут быть заморожены и храниться без переноса до более позднего естественного цикла. Однако важно отметить, что ранний OHSS все еще может произойти из-за 6-дневной продолжительности действия ХГЧ и высокого уровня E2 в организме. Использование альбумина: У пациентов с высоким риском OHSS внутривенное введение человеческого альбумина в день сбора яйцеклеток может предотвратить ранний тяжелый OHSS путем улучшения гипопротеинемии и остановки утечки внутрисосудистой жидкости, но его роль все еще не общепризнана, и использование альбумина является спорным.